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第四节 针刀微创手术治疗
一、适应证
除急性马尾综合征、游离性椎间盘突出外，其余各型腰椎间盘突出症都是针刀微创手术治疗的适应证。其中包括以下几个方面：
1.无论病史长短，症状轻重，年龄多大，只要无重大疾病者均可进行针刀微创手术治疗。
2.曾有过严重疾病，病灶为陈旧性者。
3.经过各种非手术方法治疗无效者。
4.手术后未愈、复发或后遗腰腿疼痛者。
5.有严重疾病，如患高血压、糖尿病、冠心病等疾病时，当血糖、血压得到有效控制而接近正常者；或患冠心病而症状明显缓解，目前无心绞痛发作或心肌梗死为陈旧性病灶者。
因此可以说，针刀微创手术的适应证是广泛的。根据作者1998年统计，156例各型腰椎间盘突出症病人共做360次针刀松解术，治愈率为78%，优良率达91%，有效率为96%。其中包括手术后复发的病人在内。这说明针刀微创手术治疗腰椎间盘突出症的疗效是肯定的。
二、禁忌证
1.急性、巨大腰椎间盘突出压迫马尾神经，产生鞍区麻痹、大小便功能障碍者。
2.腰椎间盘突出而髓核游离者。
3.有骨骼系统结核病或患有恶性肿瘤者。
4.有精神性疾病，或有严重神经官能症者。
5.有糖尿病、高血压、冠心病等疾病，症状未得到较好控制者。
6.有医疗纠纷尚未解决的腰椎间盘突出患者。
三、体位
俯卧位，腹下垫枕，使腰前突变平或稍后突，达到术野开阔，以利术者操作。为了保证病人的呼吸通畅，可用下述方式解决：①采用俯卧支架。②用长条垫枕，将肩和胸外侧面垫起，使胸部不再受压。一般说来，腰椎针刀松解术手术时间不长，基本不用支架等物。
四、浅部标志
1.腰椎棘突
一般人都能扪清。但个别病人不易确定。有的人下腰段的棘突似乎离得很近，这时就要从胸、腰交界处的棘突开始扪起，或以下胸段或上腰段明确的棘间距离为标准，依次向下腰段推算出正常棘间位置，此方法比较准确。
2.髂嵴
髂嵴最高点在两侧髂骨的腋中线上，两侧髂骨最高点连线通过L 4的棘突或L 4-5棘间。
3.髂后上棘
为髂嵴后部内侧的最突出点，一般体形肥胖者为凹陷，瘦弱者为凸起，易于扪清。髂后上棘两点间连线通过第一骶椎棘突。此标志一般可以清楚扪到。它的上方即为L 5-S 1棘间，当然这可以确定L 5棘突，以此来确定L 5棘突上缘应是十分准确的。这样，也可从另一角度来判定其他方法定点是否正确。
五、深部标志（图4-3-4-1）
体内深部标志是施行针刀微创手术治疗成功与否的关键。如果不能熟练、迅速地找到体内标志，就无法进行针刀治疗；所以，熟悉体内标志非常重要。
（一）腰椎棘突顶和上下缘
体型较瘦的人棘突是可以清楚扪得的，体形肥胖者稍用力也可扪到。扪清棘突顶即可寻找到棘突的上、下缘。尤其髂后上棘的连线的正中点是S 1棘突，它是确定L 5棘突上缘的很恒定的标志。
图4-3-4-1
（二）腰椎横突及其上下缘
据《局部麻醉图谱》（美David L.Brown）记载，腰椎横突与棘突的关系是：L 5棘突上缘大约与L 5椎体横突处在同一水平面上。我们经逾百次在“C”型臂X线下透视观察、电脑记录与分析，在腰椎的横突与棘突、棘间的投影关系上搜集了大量资料，经研究得出很有价值的结论，正确地揭示出腰椎横突与棘突、棘间的投影关系。其结果如下：
L 5横突的下缘与同一腰椎的棘突的上缘几乎在同一水平线上。具体地说，L 5横突的下缘位于L 5的棘突上缘的水平线上，L 5横突下缘稍高于L 5棘突的下缘。换句话说，L 5横突与L 5-S 1棘间不在一个水平线上。如果病人的腹下垫以薄枕的话，那么，L 5的横突将与L 5棘突平行，最低位于L 5-S 1棘间隙的上缘线上。而L 3横突则与L 2-3的棘间平行。找到了L 5、L 3横突的位置后，L 4横突的位置就是其两横突的中间位置。找到了横突，它的上、下缘自然也就找到了。应当说明的是，横突的位置较深，体形肥胖者与体形瘦弱者的深度又相差甚远，如果穿刺深度超过50～60mm还没有到达横突骨面，则应考虑穿刺的方向是否正确。
（三）腰椎关节突及其内外缘
腰椎上关节突由椎弓根发出，关节面向外；下关节突由椎板发出，关节面向内。关节突关节（小关节）位于棘间的两侧距正中线约20mm，在横突根部的上、下缘之间，其背面较横突稍浅。只要找到了腰椎小关节的骨面，向内或向外移动就可以找到关节突关节的内、外缘。
（四）定点（图4-3-4-2）
根据腰椎间盘突出的不同情况，可设计如下定点：
1.横突点
不同部位的横突定点方法也不同，具体方法如下：
（1）L3横突点：
平L 2-3棘间水平脊柱中线两侧30～35mm处定点，可两侧同时定点。
图4-3-4-2
（2）L5横突点：
平L 5棘突上缘的两侧30～35mm处定点，两侧可同时各定1点。
（3）L4横突点：
L 5、L 3定点的连线的中点（脊柱中线旁开30～35mm处）。
以上定点处均是横突骨面的体表投影所在，横突距皮面的深度大30～60mm。其定点的多少应与病变节段相同，目的是松解横突间韧带。
2.椎间管外口松解点
定点的位置与横突点相同，只是把两点的针刀松解操作接连在一起进行即可。一般只做病变侧，以病变节段多少相应定点，其目的是松解病变节段固定在椎间管外口的神经根。但也可以两侧同时进行横突间韧带与椎间管外口的针刀松解术，以保持椎骨两侧的平衡。
3.关节突关节点
在病变节段的棘间点水平线上，距脊柱中线20～25mm处定一点。以病变部位来决定定点，用以松解关节突关节囊。虽然小关节的体表定位应该在此位置，但在实际操作时，由于小关节处于体表深处，从体表进刀，不易达到十分精准；有可能误入椎板间隙或小关节的外缘，也就没有达到松解关节囊的目的。故在小关节的针刀松解操作上，要寻找一个安全而准确的方法来完成这一手术。具体地说，最好应用间接法操作：即可由松解椎间管外口处的针刀（即位于横突下缘最内侧时），再向内下骨面（关节间隙）探索，或在松解完椎板间隙后再向外寻找关节间隙则更能保证安全与准确。
4.梨状肌下孔点
参照梨状肌综合征。
5.股后和小腿后外侧点
此痛点可能系股后或腓骨后部肌损伤或坐骨神经干的压痛点。一般压痛点在坐骨神经投影线的稍外侧的股骨与腓骨背面上，各点间距30～40mm，一般定2～4点，此处痛点多在一条线上。
6.脊神经后支卡压点
参阅周围神经卡压综合征章节。
7.腰臀部肌损伤点
参阅有关章节。
六、治疗点和治疗程序的选择
根据腰椎间盘突出的类型和病情设计治疗点。
1.中央型椎间盘突出
第一次，先做病变节段的横向松解，取两侧横突下缘点与椎间管外口点，一排或两排；第二次，可取两侧横突下缘点、椎间管外口点、关节突关节囊点。
2.侧方型椎间盘突出
第一次，先做横向松解和椎间管外口松解，取两侧横突下缘点、患侧椎间管外口点，视病情可做一排或两排；第二次，可选择原两排，再加病变节段患侧的关节突关节囊点；第三次，病变节段病侧侧隐窝点。
在治疗腰椎间盘突出症时可同时处理坐骨神经梨状肌卡压点及腰、臀、腿等软组织损伤点。
腰椎间盘突出症的病人往往最重的表现为脊神经后支的卡压症状。以“急则治其标”的原则，可先处理脊神经后支卡压综合征，症状减轻后再治疗腰椎间盘突出症。
七、消毒和局麻
消毒没有特殊要求，但面积要足够，消毒要正规。各点局部麻醉要求分述如下：
1.横突点局麻
进针较深，在定点处垂直进针直到横突骨面。如果进针深度已深达50～60mm尚未到达骨面时，则停止进针。后退出肌层，再调整针头向上下或内外一个小角度，再重新刺入找到骨面。如对侧已经做好麻醉，那么，对侧就是标志，再进针必达横突骨面。确认无误，回抽无血无液，才能注射麻药。一般每点用量0.5%利多卡因4～5ml。为了麻醉效果可靠，在针头到达横突骨面后，注入麻醉药2ml，再向横突下缘探查，寻得横突下缘骨缘后，证明此骨面的确是横突无误，于横突下缘注入麻醉药2～3ml。但如果L 5横突定点错误，在骶骨面上是无法找到横突下缘的。
2.椎间管外口点
此点大多与横突下缘点一起治疗，无需再做麻醉。
3.关节突关节点
已做横突下缘麻醉，此点亦无需再做麻醉。
八、针刀微创手术操作（图4-3-4-3～5）
（一）横突点
刀口线与脊柱纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，匀速推进直达横突骨面。如果深入已达麻醉针的进针深度而尚未触及骨面，则应稍提起针刀，将刀柄向上（头）或下（尾）侧，或向内（脊柱侧）或外倾斜少许，再试探式向前推进，务必到达横突骨面。其实，在麻醉时就应该心里有数，当进刀时就能一步到位。到达横突骨面后，调转刀口线90°，沿横突下缘骨面，切开横突间韧带3～5刀，其切开深度为横突骨缘的厚度，一般为5mm左右。在切开时，一般从外到内依次切开，直到横突根部为止（参见图4-3-4-3～4）。
（二）椎间管外口点
其操作可以是横突下缘点的继续。当针刀切开达横突根部后，依照椎间管外后缘的弧度逐渐调整针刀的刀口线角度，使刀刃始终与骨缘平行。也就是说，要使刀口线由平行横突下缘的状态逐渐旋转成与横突下缘呈垂直状态。与此同时，在椎间管外口的外后上1/2骨缘上，切开附着在骨缘上的组织，包括骨膜、神经根外膜和其周围的结缔组织，达到较好地松解固定神经根于神经根管外口骨面上的各组织。切开的深度应与骨缘的宽度一致，但在切开操作时，有时只有3～5mm的深度，有时则有8～10mm的深度。究其原因，可能是关节突外缘骨面有不同的角度所致。但不论它到底有多大的厚度，都以骨缘为根据，只切开骨缘上的组织就是正确的。以此为度，就可避免切伤神经根。不过也有人，在处理此处时，松解完外口后，还要主动去探触神经根，以得到轻微的窜麻感为止，且认为疗效可能更好。从我们的临床实践看，不去触及神经根疗效也无差异，且无刺伤神经根的风险。
（三）关节突关节点
此点的针刀微创松解术可用下述术式操作：
图4-3-4-3
图4-3-4-4
1.独立定点的操作方法（图4-3-4-5）
刀口线与脊柱纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，匀速推进针刀，达关节突骨面。调转刀口线30°～50°，使刀口线与关节突关节面平行。切开关节囊2～4刀。每刀必须切在关节突间隙的骨缘上。关节囊松解后即可出刀。这个方法可以使用，但有可能误入椎板间隙，造成失误。因此，在实际操作中，常采用如下的两种间接法做小关节囊的松解术。
图4-3-4-5
2.外口松解术的延续
即由病变节段横突点进刀。刀锋首先到达横突骨面，将刀锋移至横突下缘根部后，沿椎间管外缘上端骨面向尾侧内方移动刀锋，并寻找关节突关节间隙（关节囊）。此时刀口线几乎与脊柱纵轴平行（与脊柱尾侧的夹角为10°～30°），由上外向下内切开关节囊2～4刀，纵横疏通、剥离，刀下有松动感后出刀。
3.内口松解术的延续
在常规做完椎板间黄韧带后，将停在椎板间隙侧方的针刀向外移动（一般为2～4mm），并寻找到关节间隙，此间隙则为小关节间隙。此法所找到的关节间隙，十分准确，绝无失误。
4.梨状肌下孔点
参照另一分册第三篇第三章第十一节坐骨神经卡压——梨状肌综合征。
5.股后和小腿后外侧点
刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤、皮下组织，直达骨面。让刀锋自然浮起，再予固定，纵行疏通、横行剥离1～2次，刀下有松动感后出刀。各点同法操作。
6.脊神经后支卡压点
参阅周围神经卡压综合征相关章节。
7.腰臀部肌损伤点
参阅肌损伤有关章节。
九、检查治疗效果
腰椎间盘突出症有典型体征可做疗效判定。在针刀松解操作术后，病人仰卧位，做直腿抬高试验检查。以直腿抬高的高度来判定疗效，十分客观。若直腿抬高的幅度明显增大，则无需再做手法。
十、手法操作
检查治疗效果后，疗效不够理想时，可做手法进一步松解。其方法如下：
首先做斜扳，左、右侧各做1次。
然后，做扶正手法。病人仰卧位，一医生立于头侧，双手从前面伸入腋下扶于背部，两肘压于肩前；另一医生立于足侧，两手握于一侧踝上。两位医生协同做瞬间牵引，有弹性感为佳，左、右侧各做2～3次，手法结束。
针刀微创手术后不建议重手法操作，因为它可能干扰内脏器官的功能。
十一、术后处理
1.若病人症状较重，估计神经根水肿明显，可给予脱水剂治疗。如20%甘露醇250ml，30分钟内静脉输入完毕。1日1～2次，可连续3日。视病情再予调整。
2.无需给予抗生素、止血剂等药物。
3.一般也不服用中成药。
十二、护理与康复锻炼
1.术后卧床问题
在早期认为，针刀微创手术治疗后，病人必须绝对卧床3周。因腰椎间盘病人不做任何治疗，仅绝对卧床1～2周，症状即可有所缓解。这就无法区别，病人症状的缓解是针刀微创手术的疗效，还是绝对卧床的结果。而现在针刀微创手术治疗腰椎间盘突出症术后不要求病人卧床，也不限制病人活动，其疗效无明显差别。这无疑证明了针刀微创手术的疗效是确切的。但一般要求病人前3天减少活动，以利松解组织的愈合。
2.骨盆牵引问题
对于症状较重的病人，可做骨盆牵引。牵引重量为病人体重的1/10～1/7即可。每次1/2～1小时，每日1～2次，至症状消失为止。
3.飞燕式练功
针刀微创手术治疗2周后，病人恢复较好时，可开始飞燕式练功。先从俯卧位开始，每天做2～3次，每次做10～50次不等，循序渐进。
4.体力劳动问题
一般术后要求，1～3日内减少活动，而后视病情恢复而定。可从减少活动、恢复一般体力劳动到恢复重体力劳动等方式逐渐增加体力劳动。如病情较重，治疗后未能痊愈，不适合重体力劳动者可建议更换劳动岗位，以利疾病康复。