1.首要的问题是腰椎间盘突出症的诊断，必须明确突出的类型与神经定位，以确定是否是适应证。

2.本书腰椎间盘突出症的定点方法与过去的定点方法有很大的区别。这是经过科学验证的，不仅定点准确，操作起来更加方便，而且可以大大减少病人的不适感。

3.对于棘间点的针刀松解问题，在经过大量临床实践后，现在已经很少做此项操作了。其原因是，棘间韧带本来就不是很坚韧的组织，对于椎骨间的作用不大；在临床实践中不做棘间韧带的松解操作，对治疗毫无影响。故已不做常规松解。从另一角度来说，在棘间韧带的操作中，如果不严格沿着下位棘突上缘剥离或铲切棘间韧带，则易造成副损伤，有可能切开蛛网膜，将导致脑脊液外溢，产生脑压降低的并发症。所以，不是不可以松解棘间韧带，而是如何做棘间韧带松解操作的问题。

4.椎间管外口的操作要仔细。当针刀到达横突根部后，要沿着横突根与椎间管外口间骨面的自然弧度逐渐旋转，且紧贴椎间管后外上缘的骨面行走。在切开时一定要控制切开的深度，只切开附着在骨缘上的组织。其实，再垂直深入几毫米也不会切到神经根。因为，神经根出椎间孔后是向前、下、外方向行走。虽然如此，也不应多切正常组织。

5.关节突关节囊操作的关键是切开部位的准确，因为关节突关节的两侧都是重要组织。它的外侧是椎间管外口，有神经根；它的内侧是椎板间隙，深入下去就是硬膜外腔。而与硬膜相贴的就是蛛网膜，往往在松解时常造成脑脊液外漏的并发症。为了避免并发症的发生，在做关节突关节囊松解时，一定要准确地做在关节间隙上，故在本文中设计了三种手术方法，在临床中以供选择。

目的：应用针刀松解减压术治疗腰椎间盘突出症，多年的临床实践证明其疗效是确切的。但至今尚无有力的实验根据证明其作用机制。为了更好地推动针刀医学的应用与发展，设计了本实验。

方法：在完整的人体标本上，以汉章针刀（Ⅰ型）沿腰椎神经根管外口后外缘处骨缘松解附着于该处的神经根外膜、骨膜与结缔组织，然后测量其相应神经根在一定的拉力下向椎管内延长的距离。

结果：针刀松解椎间管外口后，椎管内的相应神经根，在一定的拉力下神经根确有5～8mm不同程度的延长。

结论：当腰椎间盘突出压迫神经根时，在针刀松解了椎间管外口的神经根固定处后，相应的神经根可向椎管内延长，等于增加了神经根在椎管内的蠕变率，因此相应的神经根可从突出的腰椎间盘的压迫下“逃逸”出来，从而治愈了腰椎间盘突出症。这是针刀松解神经根外口后上缘处神经根的附着部组织，部分或大部分解除了神经根在神经根外口处的固定作用，使相应的神经根向椎管内退缩，增加了椎管内神经根的长度，解除了椎间盘的压迫，从而治愈了腰椎间盘突出症的最为客观的作用机制之一。同时，本疗法具有确切的疗效和巨大的推广应用价值，能够产生巨大的社会与经济效益。

正常人到了一定的年龄都可能要出现腰部骨和软组织的变化（即所谓的退行性变），如椎间盘变性等，而且一旦出现将不易恢复。近年来，由于CT、MRI等先进辅助检查设备广泛的临床应用，发现有患者腰椎间盘突出，且突出较大，甚至与神经根密切接触，却无神经根受压症状。CT研究发现，正常人中腰椎间盘突出可达30%。

腰椎间盘突出症，在某种意义上说属自限性或自愈性疾病，突出的椎间盘有自然吸收的现象（但何时吸收不定）。国外一位专家对腰椎间盘突出症患者手术切除的适应证、方法学、并发症进行了大量文献回顾分析，发现椎间盘切除的近期疗效是显著的，但其远期疗效与非手术疗法及本病的自然病程相比较，并无多大优势。这对非手术疗法产生了重要提示和积极影响。另外，腰椎间盘突出症经手术治疗后，通常随着神经根压迫的解除，腰腿痛症状可迅速消失。但术后症状不能完全缓解者也屡见不鲜。有学者报告，术后仍有不同轻重程度的腰腿痛症状者占21.5%～40%；胡氏报告有15%的病人出现手术失败综合征。有人对青少年腰椎间盘突出切除术后进行疗效观察，在长达45年的随访期中，72例中竟有20例（28%）再次手术。

有人提出腰椎间盘突出症的症状，除有突出物直接压迫的机械因素外，局部自身免疫性炎症和化学因素，如乳酸堆积、pH改变等，也是不可忽视的因素。这些因素是不能通过手术消除的。多方面的研究认为，腰椎间盘突出症所致的根性疼痛，主要是炎症引起的，如果采用适当治疗，使炎症消退，则腰腿痛症状会迅速缓解而获治愈之效。

也有学者指出，手术本身也是一种创伤，也会引起无菌性炎症。除此之外，患有腰椎间盘突出症而引起的腰腿痛症状，可能也会由某些并发症引起，这也绝对不应忽视。如极其隐蔽的脊神经后支卡压综合征所引起的腰腿痛症状就十分常见，以致椎间盘已被手术摘出后，其症状的改善也是微乎其微，其实这也是造成腰椎间盘突出症术后疼痛症状不能消除的重要原因之一。因此，髓核还纳或手术切除不是消除症状的唯一途径。这就为非手术治疗找到了理论根据。那么，针刀闭合型手术治疗腰椎间盘突出症的机制是什么呢？

每一个脊椎运动节段（活动单位）的应力来自躯干各个方向，有压力、张力、剪力、扭力等；另一方面是脊椎运动单位周围的肌张力、韧带和关节囊等连接组织的张力（弹性力）。后一个力又是一个常被忽视的。腰椎间盘突出大多是积累性损伤的结果，这个损伤包括肌和韧带组织，特别是脊椎近旁的横突棘肌（即半棘肌、多裂肌、回旋肌）、棘间韧带、横突间韧带和椎间关节关节囊。它们损伤后的粘连、瘢痕和挛缩的病理改变，必然会严重影响椎体运动单位的运动功能。当应用针刀闭合型手术把这些病变组织松解以后，椎间运动单位的压力定会得到有效的释放。有许多症状极其严重的腰椎间盘突出的病人，包括有典型侧隐窝狭窄表现的病人都有可能得到改善或治愈。这就可以理解中央型腰椎间盘突出的病人，只做了横向松解就得到了治愈的道理。两次针刀闭合型手术的定点原则是完全一样的，但两次的定点却有很大的距离。这就是横向松解、纵向减压的结果，也是横向松解、纵向减压的作用和意义。

临床上，腰椎间盘突出症病人可有以下三种情况：第一种，做CT检查发现了腰椎间盘突出症，却没有任何临床表现；第二种，有了典型的临床表现，可未经治疗症状就逐渐消失了；第三种，腰椎间盘突出后，经非手术或手术治疗尚未治愈。这种现象如何解释？应用生物力学周围神经的蠕变功能可做如下解释：第一种病人，在椎间盘突出后，尚未压迫神经根，或轻度压迫神经根，但由于神经根立刻有了蠕变而及时躲开，神经根根本没有受压，当然不会产生症状。第二种病人，在椎间盘突出后压迫了神经根，产生了症状；但在神经根发生蠕变后，神经根从突出物的压迫下“逃逸”出来，故症状逐渐缓解；第三种病人，在突出的椎间盘挤压了神经根后，神经根虽经努力地蠕变，但终未逃脱突出物的压迫。这种解释是否合理呢？有以下研究和实验可以证明：

首先，神经根具有蠕变的特性。神经根在突出物的压迫下随着时间增加，神经将发挥蠕变功能，即神经根袖增长、松弛。生物体的这种性质，是髓核突出时神经根缓解压力的基础，亦是椎间盘突出症缓解症状的力学根据。因病情的不同，通过神经根的蠕变功能而缓解症状的是第一、二种病人，而第三种病人因病变较重，故虽经蠕变亦未能达到缓解病情的目的。

其次，椎管内神经根的活动是以椎间管外口为枢纽的，这是神经根的解剖学特点之一。从理论上说，通过对神经根固定于外口的组织的松解，即将神经根外口处的骨膜、结缔组织和神经根外膜松解开来，神经根的活动度就应有所增加。为此，在尸体上做了以下的实验观察：先解剖出L ₅神经根，再去除L ₅椎板。此时，椎管内、外的神经根全部暴露出来。然后，做如下试验：用止血钳牵拉椎间管外的神经根，神经根在外口处无移动；再用止血钳牵动椎管内的神经根，也未见神经根管外神经根的移动。这说明神经根确实被固定于神经根管的外口处。然后，行椎间管外口针刀松解术。此时，再做椎管内神经根的牵拉，则见神经根有明显被拉进、拉出的活动。这一实验虽稍粗糙，但完全可以证明针刀松解椎间管外口能增加神经根的活动度。这个活动度就等于增加了椎管内的神经根的蠕变率。如果，针刀松解术增加了蠕变距离，可以使神经根立即摆脱突出物的压迫，那么，腰椎间盘突出症病人的症状就会马上缓解或消除；如果只缓解了部分压迫，症状将会部分改善。

病人李某，因患腰椎间盘突出症入住某省医院，经临床检查及CT检查确诊腰椎间盘突出症，且左侧神经根较右侧粗大约一倍。住院一周保守治疗无效。来诊时，患侧直腿抬高试验只有15°，遂行针刀治疗。治疗后，直腿抬高立即达到90°。这样的病例很多。

在腰椎间盘突出症中，关节突的病理改变是十分常见的。由于关节突、关节囊的应力改变，它所产生的异常高应力可使关节突骨质增生、关节囊肥厚，甚至影响黄韧带变性增厚。还可因两个小关节以及椎体运动单位的应力平衡失调而产生椎间关节的移位，影响神经根管和侧隐窝的结构状态，对腰椎间盘突出症的发生和发展有重大影响。可想而知，松解关节突、关节囊对治疗腰椎间盘突出症有重要意义。关节囊松解后可扩大椎间管，使狭窄的侧隐窝得到松解。

应用现代检查手段可观察到侧隐窝的狭窄，但这却是一个难以解决的问题。通过横向松解和椎间管外口松解尚未解除症状的病人，绝大多数都有侧隐窝的狭窄，卡压神经根或有粘连。其中有一部分是手术后的并发症。当针刀松解黄韧带后，绝大多数病人的症状基本消除。与开放型手术比较，针刀闭合型手术相对简便。

针刀闭合型手术仅仅是松解术吗？绝对不是，针刀松解术将会产生连锁反应。针刀松解术后会引起一系列病理生理反应：神经根受压减轻，首先静脉回流改善，接着微循环改善，神经根水肿和椎管内充填物的水肿会很快消退，致痛物质不仅会减少产生，而且还会增加吸收。这一过程必将导致椎管内、硬膜外腔隙中的压力下降。不仅如此，黄韧带的松解可直接降低椎管内的压力，这一点容易理解。

综上所述，针刀闭合型手术的治疗，从松解软组织着手，达到神经根不再受到卡压的目的。从这一点来说，针刀松解术与椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症，虽然方法不一，但可以达到同一目的。因此，开放型手术与闭合型松解减压术治疗腰椎间盘突出症可谓异曲同工、殊途同归。但是，针刀闭合型手术疗法有其适应证范围，因此它不排斥手术疗法。针刀闭合型手术与开放型手术及其他各种治疗方法应发挥各自的优势，互为补充，共同发展。