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第三节 关于软组织损伤诊断思路
一、在诊断时首先应明确的五个方面
1.明确病变的组织或器官
即明确病变存在于哪个系统、哪个脏器。如：软组织、骨关节、神经系统或内脏器官等。在软组织中，要分清病变是在筋膜层、肌肉层、韧带肌腱组织或是滑囊等处。
2.明确病变的性质
即明确引起疼痛的病变性质是属于损伤、炎症、畸形、肿瘤；对软组织损伤要分清是急性外伤还是慢性劳损；炎症要分清无菌性炎症还是感染性炎症；对肿瘤还要分清是良性的还是恶性的。
3.明确病变的部位和深浅
病变部位是指病变在皮肤表面的投影处，深浅是指病变的组织层次，只有对病变做准确的平面定位，才能使治疗措施在病变局部和组织发挥作用。
4.明确病程的长短
发病的急缓，病程的长短不同，对治疗方法的选择有密切关系。如急性腰扭伤关系引起的后关节半脱位，滑膜嵌顿，用手法矫治可收到立竿见影的效果。
5.明确患者体质
在疼痛的诊断过程中，应始终强调，对全身状态即患者体质和重要生命器官功能的判定。
二、诊断方法
1.性别和年龄
许多疼痛病症有明显的性别、年龄之差，如肋软骨炎发生在20岁左右的青年女性；丛集性头痛初发多是20～30岁的青年男性。同是腰背痛，在老年，多见于退变性疾病、转移癌；在中年，多见于劳损、椎间盘突出症、筋膜综合征，在青少年，多见于外伤、畸形、结核、强直性脊柱炎。
2.疼痛特点 （1）疼痛的性质：
这对诊断具有重要的意义。如：软组织内血肿、脓肿、外伤后水肿为局部胀疼或跳痛；酸痛多为肌肉组织的功能性疼痛；神经炎或病变侵及神经多为灼痛或切割痛；神经根或神经干受压常引起放射痛；晚期肿瘤疼痛多是呈部位固定、持续性且逐渐加重；风湿多为游走性；神经痛为阵发性剧痛；血管痉挛或肌痉挛性疼痛常有间歇期，有时呈波浪形即时轻时重，大多数与诱发因素有关等。
（2）疼痛伴随症状：
了解疼痛的伴随症状，在疼痛疾病诊断与鉴别诊断中是非常重要的，如关节疼痛伴有肿胀，晨僵者多为类风湿关节炎；疼痛伴有发热者考虑感染性疾病，风湿热等；丛集性头痛的特征为：头痛伴痛侧流泪，睑结膜充血，鼻塞流涕。
（3）疼痛的部位：
反复询问疼痛的部位对疼痛的诊断非常重要，除分清头面、颈项肩臂、胸、腹、背、腰骶、臀髋、下肢等躯体部位外，要问清是哪一侧。
（4）常见的几种疼痛的区别
1）压痛点：是慢性软组织损伤的最常见的症状，也是医生检查软组织损伤和脊柱相关疾病的常用方法。压痛点主要是由于原发灶接受物理、化学因素刺激而产生的电信号。当受到外力压迫时，原来的刺激量增加而产生更为显著的定位疼痛感觉，称为压痛点。该点为水针刀法最常用治疗点。
2）动痛点：是指急慢性软组织损伤引起软组织无菌性粘连或关节移位，增生退变等各种原因导致神经根部或神经末梢受到刺激、粘连、压迫所致，使患者活动时、躯干或四肢某些受力点、软组织粘连点、神经纤维的牵拉点出现敏感的疼痛点，该点为水针刀法常用治疗点。
3）激痛点：可诱发整块肌肉痛，并扩散到周围或远隔部位的激惹感应痛，称为激痛。而能够通过按压引起激痛的部位，称为激痛点。与压痛点的不同之处在于，它很少引起其他部位的疼痛。激痛点的形成，起初是神经、肌肉功能失调，继之出现组织营养不良，局部代谢增加，而血流却相对减少，结果在肌肉中产生不能控制的代谢区，代谢产物中的神经激活物质使血管严重收缩，这些局部反应通过中枢或交感神经的反射作用，使肌束紧张并出现感应痛区。晚期病例，常在激痛点的软组织中出现硬结，是由结缔组织变性所致。
4）局部痛：系指病变所在部位的局限性疼痛，多为感觉器官或神经末梢受刺激而引起，如体表痛、深部痛和内脏痛等。其中，体表痛的性质以快速痛即锐痛为主；深部痛和内脏痛则多为延迟痛，即钝痛。
5）放射痛：周围神经干、神经根或中枢神经系统的感觉传导通路遭受某种病变刺激时，疼痛可沿受累的神经向末梢方向传导，以至远离病变的部位也可出现疼痛，即其分布区内，称为放射痛。例如：神经根受刺激，疼痛放射肢体相应的根区。
6）扩散痛：某神经的一个分支受损时，疼痛除向该支分布区放射外，尚可扩及同一神经的另外分支、甚至邻近脊髓节段所属的某躯体神经支配区疼痛，称为牵涉痛。例如：肝、胆囊疾病时，可引起右侧肩部痛；心绞痛时，疼痛常沿左臂的内侧放射；膈肌受刺激，肩峰可发生疼痛；肾结石则可导致阴囊区疼痛等。每个内脏都有一定的皮肤牵涉痛区，关于牵涉痛的发生机制主要由于来自皮肤和内脏的痛觉传入纤维在脊髓的后角胶状物质，以及在多突触传递过程中发生会聚的结果（图上2-2）。
图上2-2 内脏疾病时的牵涉痛区
三、临床检查方法
在详细询问病史的基础上，应养成全面系统地检查病人的习惯，因某一部位的疼痛，病因未必在疼痛的局部，可来自其他部位内脏。因此，应尽可能避免遗漏而贻误诊治，临床体格检查在望、触、叩以及测量的基础上，重点突出神经功能的检查，即感觉、肌力、反射、浅反射、病理反射，以及自主神经功能的测定等。
水针刀微创疗法在临床诊断治疗时，首先要寻找治疗点，定点决定疗效，为疗效的三大要素之一，只有定点准确才能有效地治疗疾病。水针刀微创疗法触诊方法是动态触诊和静态按压相结合，即动痛点和静痛点有效的相结合，才是真正的治疗点。常用的触诊方法有以下几种：
1.单指触诊法
以拇指指腹为着力点，在局部组织进行滑动触诊，观察局部组织有无紧张、压痛、结节、条索等。主要用于诊断软组织损伤性疾病。如：肩胛提肌损伤、菱形肌损伤、腰三横突综合征等。
2.三指触诊法
以食指、中指和环指指腹尖端分别按压在脊柱三突上，上至寰枕关节，下至尾骨尖端。外至竖脊肌外缘，由上向下、由内向外触诊。主要用于诊断脊柱病变及脊柱相关性疾病。如：颈椎病、胸椎病、脊柱炎、腰椎病等。
3.双手合诊法
一手单指触诊，另一手主动运动患者关节，以此诊断病变所在。主要用于四肢关节疾病的诊断。如：肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节等。