第四节　肾脏病的中医病证研究

肾脏的主要生理功能是藏精、主水、纳气、生髓主骨，其华在表，开窍于耳及二阴。膀胱与肾相表里，为肾之府，是贮存和排泄尿液的重要器官。肾藏精，主发育与生殖，为阴阳之要、生命之本，主骨生髓，充脑益智，主持生殖繁衍和生长发育；肾中精气的气化功能，对于体内津液的输布和排泄、维持体内津液代谢的平衡起着极为重要的调节作用。因此，肾脏的病变临床主要表现为肾与膀胱两个脏器的证候，“肾常虚”是指肾脏病变以虚证为主，但是临床少数患者也可以表现为实证或因虚致实的虚实夹杂之证，而肾脏之腑膀胱则常常表现为实证或虚实夹杂之证。肾脏病变还可累及其他脏腑，其他脏腑的病变亦可影响到肾脏，临床常见肾脏本脏病变和他脏同病的脏腑兼证。

一、病证概念

1.病的概念

认识疾病，首先是辨病。“病”是对疾病基本矛盾的揭示，是以确立疾病的诊断为目的，反映疾病内在的病理生理变化规律，贯穿于疾病的全过程。疾病是机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。

中医病名常以主要症状来命名（如水肿、腰痛等），部分用病因、病机来命名（如风水、肾虚等），多以主观症状为依据。中医学虽以“辨证论治”为诊疗特色，但也常用“辨病施治”的方法，例如《黄帝内经》《神农本草经》《诸病源候论》等著作主要以辨病来论治，如“常山截疟”“黄连治痢”等。可见中医常以辨病与辨证相结合的临证思维诊治疾病，辨病论治是中西医临床共有的诊疗特点。

西医学重视疾病的诊断，主要借助于现代的物理诊断和实验诊断技术从微观层面来认识疾病，反映疾病的生理病理特点，常以解剖、病因、病理、发病机制和辅助检查的结果来命名，多以客观检查为依据，根据病名确立诊断标准，制订诊疗方案。

2.证的概念

“证”是病的某一阶段的主要矛盾，反映了人体整体功能调节的即刻状态，是中医在综合分析望、闻、问、切四诊资料的基础上，针对疾病的病因、病机、病性、病位及其发展变化进行判断的一种诊断方法。辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的特有方法，是中医学的基本特征之一。

3.病证结合的概念

“病”与“证”是密不可分的，临床上常常先运用辨病的思维来认识疾病的全过程和发展规律，再运用辨证的思维来认识疾病某个阶段的临床表现。病证结合就是从疾病全过程来分析临床阶段表现的演变规律，再以疾病某个阶段的临床表现来归纳疾病发生发展的演变规律，充分体现“以辨病为先，以辨证为主”的病证结合的临证思维。临床上中医辨证常与西医辨病相结合，是反映疾病全过程与阶段表现的有机结合，从而更好地探讨疾病的本质变化。西医学的病可以包括中医的数证，而中医的证也涵盖西医学的数病。辨病有助于提高辨证的准确性，重点在全过程；辨证又有助于提高辨病的精准性，重点在阶段性，故辨病与辨证可以相互补充。只有通过辨病认识到疾病的整体特征，才能逐步分析、了解疾病在某个阶段的特性。病证结合是证候规范化研究的重要途径，也是深入探求本病的证候特点及演变规律的重要方法之一。

二、肾病本证

1.肾气虚弱证

肾气虚弱临床以耳鸣、腰酸、头晕健忘、脉弱等为常见证候。

2.肾气不固证

肾气亏虚，固摄无权，临床以小便频数而清、余溺不尽、遗尿、小便失禁，或大便失禁、男子遗精、女子月经淋漓、耳鸣、腰膝酸软、脉弱等为常见证候。

3.肾虚水泛证

肾之精气或阳气亏虚，气化无权，水液泛溢，临床以下肢水肿为甚、尿少、耳鸣、腰膝酸软、舌淡、苔白滑、脉弱等为常见证候。

4.肾阳虚证

临床可表现为肾阳亏虚和肾阳虚衰。肾阳亏虚，机体失于温煦，以畏寒肢冷、腰膝以下尤甚、面色㿠白或黧黑、小便清长、夜尿多、舌淡苔白、脉弱为常见临床证候。肾阳虚衰，气化无权，水液泛滥，以畏寒肢冷、水肿腰以下为甚、腹胀、腰酸冷、小便短少、舌淡胖、苔白滑、脉沉迟等为常见临床证候。

5.肾阴虚证

临床可表现为肾阴亏损和阴虚火旺。肾阴亏损者以腰膝酸软而痛、齿松发脱、眩晕耳鸣、五心烦热、潮热颧红、舌红少苔、脉细数等为常见临床证候。肾阴亏虚，虚热内扰者以潮热、盗汗、颧红、五心烦热、腰痛、耳鸣、尿黄、舌红苔黄少津、脉细数等为常见临床证候。

6.肾阴阳两虚证

肾阴阳俱虚者以畏寒肢冷、五心烦热、眩晕耳鸣、腰膝酸痛、遗精早泄、尺脉弱等为常见临床证候。

7.肾精亏虚证

肾精亏虚者以小儿生长发育迟缓、耳鸣、发脱、牙齿松动、健忘等为常见临床证候。

8.肾虚髓亏证

肾精亏虚，精髓不足者以生长发育迟缓，或骨折久不愈合，或腰酸骨痿、头晕耳鸣、健忘等为常见临床证候。

9.肾虚寒湿证

临床可表现为肾虚寒凝、肾虚寒痰和肾虚血瘀。肾虚寒凝者以畏寒肢冷、下肢尤甚，腰膝冷痛，小便清长，夜尿多，苔白脉迟等为常见临床证候；肾虚寒痰者以畏寒肢冷、腰膝冷痛，或于深处触及柔韧肿块痛，或溃后流脓气腥，苔白腻，脉沉迟或弦滑等为常见临床证候；肾虚血瘀者以腰膝酸软，腰脊刺痛、拒按，耳鸣，舌淡紫，脉细涩等为常见临床证候。

10.惊恐伤肾证

“恐则伤肾”，临床上少数患儿在大惊大恐之后损伤肾气，表现以惊慌不定，或二便失禁等为常见临床证候。

11.湿热蕴肾证

少数患儿湿热之邪壅滞于肾，表现以腰部灼热胀痛、小便涩痛、血尿或排脓尿、发热口渴、舌红苔黄腻、脉滑数等为常见临床证候。

12.脓毒蕴肾证

少数患儿脓毒蕴积于肾，表现以腰部胀痛、排脓尿、小便涩痛、苔腻、脉滑等为常见临床证候。

13.膀胱湿热证

临床可表现为膀胱湿热气滞和膀胱湿热血瘀。膀胱湿热气滞者以小便频急、灼涩、疼痛，小腹胀痛，舌红苔黄腻，脉弦数等为常见临床证候；膀胱湿热血瘀者以小便频急、灼涩、疼痛，血尿，小腹刺痛，舌红有斑点，苔黄腻，脉弦数等为常见临床证候。

14.膀胱蕴热证

邪热蕴积膀胱者以小腹胀、小便灼热疼痛、发热口渴，舌红苔黄，脉数有力等为常见临床证候。

15.膀胱蓄水证

膀胱气化失司，水蓄膀胱，表现以小腹膨大、胀急作痛，小便不利等为常见临床证候。

16.膀胱蓄血证

小腹受损，或邪热内侵，血蓄膀胱，表现以小腹作胀、刺痛，小便不畅、疼痛，舌紫或有斑点，脉弦涩等为常见临床证候。

17.膀胱虚寒证

肾阳亏虚，膀胱气化失司，表现以畏寒肢冷，小腹冷痛，小便失禁或不利，或夜尿多、尿清长，苔白滑等为常见临床证候。

18.膀胱失约证

膀胱虚冷，气化失司，表现以小便频数、淋沥不尽，遗尿，舌淡苔白，脉沉细等为常见临床证候。

三、肾病兼证

1.心肾阴虚证

心肾阴虚者以心悸心烦、失眠耳鸣、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数无力等为常见临床证候。

2.心肾阳虚证

临床上可以表现为心肾阳虚和水气凌心。心肾阳虚者以畏寒肢凉、心悸怔忡、小便不利、肢体浮肿、腰膝酸冷、舌淡紫、苔白滑、脉弱等为常见临床证候。心肾阳虚，水液泛滥，水气凌心时，以畏寒肢凉、肢体浮肿、下肢尤甚、心悸、气喘不能平卧、咳嗽吐稀白痰、舌淡胖、苔白滑、脉弱等为常见临床证候。

3.心肾不交证

表现为心肾阴虚，肾水不能上承滋养心阴，心阳偏亢，以心悸、心烦失眠、耳鸣、头晕、腰膝酸软、便结尿黄、舌红少苔、脉细数等为常见临床证候。

4.肝肾阴虚证

肝肾阴液亏虚，虚热内扰，以眩晕耳鸣、五心烦热、低热颧红、胁痛、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数等为常见临床证候。

5.阴虚火旺证

肝肾阴液亏虚，水不涵木，肝阳亢盛，以眩晕耳鸣、急躁易怒、头重脚轻、腰膝酸痛、舌红少苔、脉弦细数等常见临床证候。

6.肝郁肾虚证

肝气郁滞，肾气亏虚，以胁胀作痛、情绪抑郁、耳鸣、腰膝酸软等为常见临床证候。

7.脾肾气虚证

脾肾两脏气虚者以神疲气短、食少、腹胀、便溏或久泄、腰酸、腰痛、耳鸣、舌淡脉弱等为常见临床证候。

8.脾肾阳虚证

脾肾阳气亏虚，虚寒内生，以畏寒肢冷、面色㿠白、腰酸、腹部冷痛、久泻久痢，或完谷不化，或浮肿少尿，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力等为常见临床证候。

9.肺肾阴虚证

肺肾阴液亏虚，虚热内扰，以咳嗽少痰，或痰中带血、咽干或声嘶、腰膝酸软、体瘦、骨蒸潮热、盗汗、颧红、舌红少苔、脉细数等为常见临床证候。

四、病证结合，优势互补

中医肾病研究的发展，需要引进西医学“病”的概念，借助西医病名、指标使病症诊断更加客观化、标准化。近年来多数学者以肾病综合征为病名，在采用西药治疗的同时结合中医辨证论治，取得良好的疗效，临床实践证实中西医病证结合的治疗方法明显优于单纯中医或西医治疗。在临床中我们常常在辨病的基础上，根据本病的证候特点和发病演变规律进行中医辨证分型。如小儿原发性肾病综合征的病理性质表现为本虚为主、虚实夹杂之证。病初偏于邪实证，多与风、湿、热、毒、瘀有关，而病至后期，肺、脾、肾俱虚，精微外泄，肾络瘀阻，转以虚证为主，肾虚尤著。在整个病变过程中，以脾肾功能失调为中心，以阴阳气血不足为病变之本质，以风邪、湿邪、瘀血为病变之标，表现为本虚标实、虚实夹杂之证，临证中首先要明确标本虚实之主次。病变早期水肿较甚（激素治疗前），临床表现为脾虚湿困证为主，多兼有标实表现，实证需明辨风热、湿热、湿毒、气滞、水停、瘀血之偏颇；激素治疗以后，水邪退却，尿蛋白持续不消，病变重在脾肾两虚证，同时兼夹有风邪、湿邪和血瘀的标实证。临证时，脾肾两虚证要细辨气虚、血虚、阳虚、阴虚之不同，兼证要明辨风寒、风热、水湿、湿热、气滞和血瘀之差异。本病以脾虚湿困证和脾肾两虚证为基本证型，在疾病早期或水肿期，以脾虚湿困证为多见；在水肿消退期，根据激素诱导期、减量期、维持期和停药期的不同，临床上常表现为阴虚火旺证、脾肾气虚证和脾肾阳虚证之不同。在整个疾病过程中都可出现外感、水湿、湿浊、湿热（毒）和血瘀兼夹之证，以此作为标证的常见证型，而肾虚血瘀证常贯穿于疾病的全过程，尤其是疾病后期或反复发作的患儿。

（郑　健　吴　博）