第三节　肾脏病的中医病因病机研究

一、肾脏病的中医病因

病因是指破坏人体相对平衡状态而引起疾病的原因。中医对肾病病因的认识主要源于宋代陈无择的“三因说”，即外因、内因、不内外因。此外，病理产物形成的因素和药物致病的因素等在肾病发生、发展中也起着重要作用。

（一）外感因素

自然界里，风、寒、暑、湿、燥、火六种气候变化在正常情况下称为“六气”，人类对六气的变化具有较强的调节与适应能力，当气候异常或人体的抵抗力下降时，六气则成为致病因素，此时的六气就称之为“六淫”，是引起肾脏疾病的外因。六淫致病具有季节性、区域性、相兼性和转化性的特点，常为肾脏病的外在诱发因素。

1.风邪

风邪是指自然界中具有轻扬开泄、善动不居、急骤多变等特性的外邪，《素问·风论》云：“风者善行而数变。”风邪伤人，常为六淫致病之先导，故有“风为百病之长”之说。早在《黄帝内经》中就有因为风邪导致肾病的论述，如表现为水肿的风水病。风邪袭表，肺气郁闭，津液不能宣发于肌表而为汗，也不能下输于膀胱而为尿，导致水湿内停，水泛肌肤而成水肿。风邪致病常与他邪相合为患，如寒、湿、热邪等，诸邪多依附风邪侵犯人体。

（1）风寒之邪：

《素问·至真要大论》说：“诸寒收引，皆属于肾。”“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”风邪与寒邪相合则成为风寒之邪，若患者素体阳虚阴盛，则可引起肾风等病证，故有“肾为寒水之脏”和“寒气通于肾”之说。《素问·风论》说：“以冬壬癸中于邪者为肾风。”“肾风之状，多汗恶风，面痝然浮肿，脊痛不能正立。”从肾风的临床表现来看，包括了西医学的急性或慢性肾小球肾炎等疾患。

（2）风热之邪：

热属阳邪，其性躁动向上，易耗液伤津，所谓“阳胜则阴病”。风邪与热邪相合而成风热之邪，风热致病除表现发热之外，临床还常常伴有咽干、口舌干燥、尿赤、便秘等症状。若伤阴日久，气随津脱，则会出现少气懒言、倦怠乏力等气阴两伤之症。肾脏病的初起，或慢性肾脏病的反复发作，往往由风热之邪所诱发。

2.湿邪

自然界中具有水湿之重浊、黏滞、趋下特性的外邪称为湿邪。湿为长夏之主气，故长夏多湿病。此外，居处潮湿，淋雨涉水等均为湿邪致病的途径。湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气。湿邪侵袭，最易困脾，导致水湿停聚，发为小便短少、水肿等症。湿性重浊、黏滞，易袭阴位，《素问·太阴阳明论》说：“伤于湿者，下先受之。”湿邪常常兼夹他邪而患病。

（1）寒湿之邪：

寒邪和湿邪皆为阴邪，同气相求，易患人体，伤于肾脏。如寒邪夹湿，或湿从寒化而成寒湿之邪，寒湿易伤肾脏而致阳虚阴盛，导致肾病的产生。寒湿伤肾，引起肾阳衰惫，逐渐形成肾着、肾泄、肿胀、痰饮、痞满等病变。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中记载：“其人身体重，腰冷如坐水中，剧状如水，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱。辨证求因，寒湿已无疑义。当然，肾主水，脾主湿，水湿同类，湿久则脾阳消乏，肾阳亦惫。”

（2）湿热之邪：

夏秋之交，湿热之邪侵犯人体，或水湿作业，湿邪袭人，入里化热而成湿热之邪，湿热伤肾，气化失常，水液潴留，导致一系列肾脏疾病的发生和发展。吴昆的《医方考》中记载：“下焦之病，责于湿热。”刘完素在《黄帝素问宣明论方》中说：“湿气先伤人之阳气，阳气伤不能通调水道，如水道下流淤塞，上流泛滥必为水灾。”湿热可以是肾脏病中的致病因素，也可以是病理产物。湿热之邪进一步灼伤阴液，导致阴液亏损，酿成阴虚夹湿之证，而致病程缠绵。研究显示，水肿、蛋白尿、血尿、高胆固醇血症等肾脏病中常见的病症均与湿热之邪密切相关。

3.燥热之邪

燥在自然界中属于秋金肃杀之气。凡秋初夏热之气未退尽，且秋阳以暴，多为燥与热相合客犯人体，其病属温燥。燥邪袭人，先伤及肺，因肾主液而恶燥，故燥邪又易伤肾，尤其是燥与热相结合，则更易灼伤阴液，导致肾阴亏损。燥邪袭人，病情不重，病程亦短，很少伤及肾阴，但是燥邪入里化热，致使阴伤而成内燥，无不伤及肾而为病。临床上这些病症的治疗多采用滋阴养肾润燥之法。

（二）内伤因素

内伤因素包括先天不足、情志失调和饮食不节等，可引起机体脏腑功能失调、气血亏损、阴阳失衡等，导致肾脏疾病的发生。

1.先天不足

先天不足是小儿肾脏病的重要原因之一。《类经·藏象类·天年常度》中说：“夫禀受者，先天也，修养者，后天也，先天责在父母，后天责在吾心。”《医宗金鉴》亦曰：“天癸乃父母所赋，先天生身之真气也。”肾为先天之本，藏先天之精。父母精血不足，多致子女肾虚而发病。先天禀赋不足，若后天喂养得当，后天之水谷精微补先天之精的不足，亦不至于造成肾病。若先天不足，后天调养不当，则易见形体羸弱，发育迟缓，可见筋骨痿软、鸡胸、遗尿等小儿肾病证。妊娠期间的调养失宜也是引起先天不足的重要原因。《幼幼集成·护胎》说：“故胎婴在腹，与母同呼吸，共安危，而母之饥饱劳逸，喜怒忧惊，食饮寒温，起居慎肆，莫不相为休戚。”妊娠期间，母体虚弱，或多胎，或早产，或孕期误服药物，均可导致孕育不全，胎儿失养，出生后形体虚弱，脏腑不荣，或形体畸形。一旦感受外邪，易引起肾脏功能失调，导致五迟五软、遗尿等肾脏病证。

2.七情内伤

中医将人的喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志活动称为“七情”。人的各种情志活动，以脏腑的气血阴阳为物质基础。正常情况下，七情是人体对客观事物和现象做出的不同情志反应，是人体的生理功能。若突然、或强烈、或长时间持久的刺激，超过人体本身生理活动的调节范围，则会引起体内脏腑气血阴阳功能的紊乱，成为致病因素，导致疾病的发生。《素问·阴阳应象大论》曰：“在志为恐，恐伤肾。”可见情志异常可直接影响肾脏的功能，导致疾病的发生。《灵枢·本神》说：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥。”肾藏精而位居下焦，肾精化为肾气之后，要通过上、中二焦才能布散全身。恐使精气不能上行，反而令气下走，使肾气不得正常布散，正如《黄帝内经》所言“恐则气下”。恐惧过度导致肾气不固，临床可见二便失禁，甚则痿软晕厥。情志失调与肾病发生的关系主要表现在两个方面：一是肾藏志，志需要精之充养，肾精衰则意志消沉，健忘；二是情志失调，导致气机逆乱，气郁化火，耗损真阴。

3.饮食不节

饮食是人体生命活动的物质基础。饮食规律、有节制，是小儿健康生长的重要条件，是脾胃运化的关键环节，脾胃健运则气血生化有源，即使先天不足，亦可依靠后天补养。若小儿后天饮食不节，喂养不当，或给予不洁食物，或长期偏嗜挑食，则可导致脾胃受损，脏腑功能紊乱，不能运化水谷精微，气血生化乏源；气血亏损，不能归藏于肾，先天之精缺乏后天水谷精气的补养，导致肾精不足，正气受损；脾不能运化水湿，湿浊内生，伤及肾；或湿浊化热伤阴，累及肾脏。因此，饮食不节也是肾脏疾病发生的因素之一。

（三）不内外因

1.病理产物

指外感、内伤因素作用于人体，导致脏腑功能失调，形成水湿、痰饮、瘀血等病理产物，这些病理产物重新作用于人体肾脏而产生病变，是诱发或加重肾脏疾病的重要因素。常见的病理产物有湿浊和瘀血。

（1）湿浊：

水湿痰浊是机体水液代谢障碍所形成的病理产物，其产生与肺、脾、肾三脏功能失调密切相关。《景岳全书·杂证谟·肿胀》说：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”故水肿一证，主要是肺、脾、肾三脏功能失调，水液运化障碍而引起，涉及脏腑虽多，但其本在肾。因此，肾病的关键病理因素是湿邪为患，湿邪不仅是贯穿病程始终的病理产物，成为损伤人体正气、阻碍气机运行的主要因素，同时又进一步伤阳、化热，成瘀，是推动疾病发生发展的重要病理环节。湿邪与脾肾两虚之间互为因果，是肾病水肿发生的关键所在。肾病水湿内停、郁久化热而成湿热；或肾病日久、蛋白尿流失过多，阳损及阴，使真阴亏虚，虚热内生，热与湿互结而成湿热；更有因长期应用激素而助火生热，易招致外邪热毒入侵，致使邪热与水湿互结。湿热久结，难解难分致使气机壅塞、水道不利，进一步加重病情，而使病情反复迁延难愈。《丹溪心法·痰》曰：“痰之为物，随气升降，无处不到。”湿浊阻滞，影响脾肾，导致脾气不足，统摄无权，肾气虚弱，封藏失司，则精微外泄。这是肾脏病最常见的症状——蛋白尿形成的主要病理机制。

在慢性肾功能不全中，湿浊被认为是贯穿始终的病理因素。湿浊被认为是肾脏在气化过程中产生的“内生之毒”的学说已经得到广泛认可。此外，有研究认为，湿浊是肾脏疾病的代谢产物，也是加重肾脏疾病的重要因素。湿浊与肌酐、尿素氮的高低呈正相关。

（2）瘀血：

瘀血是指血液停聚，不能正常循行的病理变化，包括离经之血积于体内，或者血液运行不畅，阻滞于经脉及脏腑的血液。瘀血既是病理产物，形成之后，又会变成新的致病因素。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“经为血，血不利则为水。”清代唐容川认为：“又有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证。”（《血证论·肿胀》）“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”（《血证论·阴阳水火气血论》）。因此，血瘀是导致肾病发病及缠绵难愈的重要病理因素。肾病以水肿为主要表现，而水与血、气本不相离，水病可致血病，而血瘀亦可导致水肿，血、气、水三者相互影响，互为因果，血瘀存在于肾病发生发展的全过程。精不化气而化水，水停则气阻，气滞则血瘀；阳气虚衰，无力推动血液运行，血行瘀阻，或气不摄血，血从下溢，离经之血留而不去；或脾肾阳虚，温煦无能，日久寒凝血滞，均可导致血瘀；病久不愈，深而入络，脉络瘀阻；阴虚生火，灼伤血络，血溢脉外，停于脏腑之间而成瘀；阴虚津亏、热盛血耗，使血液浓稠，流行不畅而致瘀；因虚或长期应用激素致卫外不固，易感外邪，外邪入侵，客于经络，使脉络不和、血涩不通，亦可成瘀。

2.药物因素

药物因素是肾脏疾病发生发展中另一个重要因素，多因药物本身使用不当或炮制不合理而引起。

（1）中医攻补不当：

肾病多虚证，或虚实夹杂，临床常表现为本虚标实，故治疗方面易出现过度补益或攻伐不当之误。两者均可导致人体正气受损，肾气更虚，病情加重。

（2）中药毒性作用：

《儒门事亲》中记载：“凡药有毒也，非止大毒小毒谓之毒……久服必有偏胜。”中药的药物毒性在植物类、动物类、矿物类药物中均是存在的，如植物类的乌头、附子，动物类的蜈蚣等，矿物类的朱砂等。药物毒性损伤人体的原因有以下几种情况：①药物过量；②误服；③配伍、炮制不当；④使用损伤肾脏的中药，如马兜铃属中药等。一项对1980—1996年的回顾性研究显示，17年间我国国内共有68篇252例有关中草药导致肾损害的临床报道，而这些中草药的主要有毒成分为马兜铃酸，所以也有将这种肾病称为“马兜铃酸肾病”的说法。现代研究显示，中草药引起肾损害的主要病机与肾小管上皮细胞坏死或凋亡、肾间质纤维化、肾小管上皮细胞转分化、细胞毒性、免疫机制介导等因素有关。

（3）激素和细胞毒性药物：

西医学治疗肾脏病的有效药物为糖皮质激素和细胞毒性药物，而这些药物的毒副作用也是肾脏病的常见致病因素。长期应用激素可以助火生热，易招致外邪热毒入侵，致邪热与水湿互结。湿热久结，难解难分致使气机壅塞、水道不利，进一步加重病情，而使病情反复迁延难愈。细胞毒性药物常引起消化道反应等。这些药物不良反应可促使肾脏病的病情加重或复杂化，甚至产生一些临床并发症。

二、肾脏病的中医病机

禀赋不足，久病体虚，外邪入里，致肺、脾、肾三脏亏虚，是小儿肾脏发病的主要病因。肺、脾、肾三脏功能虚弱，气化、运化功能失常，封藏失职，水液输布紊乱，水湿停聚，精微外泄则是本病的主要发病机制。病延日久，正愈虚，邪愈盛，故小儿肾脏病常见虚实夹杂之证。病初偏于邪盛，多与风、湿、热、毒、瘀有关；病至后期，肺、脾、肾三脏俱虚，精微外泄，肾络瘀阻，转以正虚为主，肾虚尤著。在整个病变过程中，以脾肾功能失调为中心，阴阳气血不足为病变之本，外邪、水湿、血瘀为病变之标。本病为本虚标实之证，正虚有肺脾气虚、脾虚湿困、脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚之不同；标实有外感、水湿、湿热、血瘀及湿浊之差异。正气虚弱为本，邪实蕴郁为标，本虚和标实相互影响、相互作用，即肺、脾、肾三脏正气虚弱易感外邪、生湿、化热、致瘀而使邪实；水湿、湿热和瘀血反过来又进一步耗伤脏腑之气，使正气更虚，因此常表现出虚实寒热错杂、病情迁延不愈的特点。

（一）正气虚弱为本

1.肺脾气虚

小儿肺脏娇嫩，脾常不足。因先天禀赋不足，脾气虚弱，健运失司，导致痰湿阻肺，肺气亏虚；或因六淫之邪伤及肺金，久病不愈，耗伤肺气，通调水道失职，或肺气虚不能助脾运化水湿；或因调护失宜、饮食不节等因素致脾失健运，均可导致肺脾气虚。临床表现为倦怠乏力，咳嗽气短，面色㿠白，水肿，便溏，舌淡苔白滑，脉弱等症。

2.脾虚湿困

小儿因先天禀赋不足，或久病体虚，导致脾气虚弱，脾失健运，水湿内停。本证常由脾气虚健运失司，或脾阳虚水饮不化，寒湿中阻，损伤脾气所致。脾虚湿困持续不解，久病及肾，可导致肾阳衰惫。临床表现为水肿肿势加剧，脘腹满闷，泄泻，食欲不振，小便量少，舌胖大苔腻等。

3.脾肾阳虚

脾为后天之本，肾为先天之本，脾之健运依赖肾中元阳蒸腾温煦，肾之藏精依靠脾运化之水谷精微，两者互相为用。二脏失调，常相互影响。小儿脾胃虚弱，因饮食失调，或久泻不愈，损伤脾阳，久病及肾；或外感寒湿，久留不去，伤及脾肾；或禀赋不足，素体脾肾两虚，均可导致脾肾阳虚。临床可见肢体浮肿，小便不利，泄泻，脘腹胀满，腰膝酸软，神疲乏力，舌淡胖有齿痕，苔腻等。

4.肝肾阴虚

是指肝、肾两脏阴精亏虚，阴不制阳，虚火内炽的病机状态。患儿久病失治，肾阴耗伤，水不涵木，肝阴亏虚；或七情内伤，肝郁化火，下及肾水；或温病后期，邪热不退，肝肾阴伤；或禀赋不足，卒受惊恐，致肝肾精血亏虚等，均可导致肝肾阴虚。临床表现多为头晕耳鸣，烦躁易怒，两目干涩，腰膝酸软，舌红少苔等。

5.气阴两虚

小儿年幼，机体尚未发育健全，故肾气未充、肾阴不足。因先天禀赋不足，或久病不愈，或他脏病变，或失治误治均可累及于肾，导致肾之元气虚损、阴液耗伤。临床常见神疲倦怠、头晕目眩、腰膝酸软、健忘失眠、遗溺等症；若肾阴亏虚，阴不制阳，导致阴虚内热或阴虚阳亢，则可见口燥咽干、颧红潮热、舌红少苔等症。

（二）邪实蕴郁为标

1.风邪

风邪侵袭人体，常兼寒、湿、燥、热等邪气。风邪发病，多在皮肤肌腠、头部等属阳部位。风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿。风水之证是诸多肾脏疾病水肿发生的主要病机。此外，风邪袭表、风邪犯肺、风寒湿邪侵袭经络，以及风邪浸淫血分等均是导致肾脏疾病发生的重要病机。

2.湿邪

无论外感之水湿，或内生之水湿，均为导致肾脏疾病发生的主要因素之一。湿邪侵袭机体，束于肌肤，卫阳被遏，肺气不宣，水液不得输布，发为水肿、癃闭等病。或脾失健运，不得行其津液，聚而成湿，水湿之邪反困脾阳，脾失运化精微之职，以致肾阳不得充养，导致脾肾阳虚，进而影响肾之功能。

3.热邪

火热之邪致病，在体表者，多先发为表热；在体内者，多先发为里热；病在气血，直伤脏腑。风邪袭表，损伤肺卫，肺失宣降，通调失司，水液不得输布，发为水肿等证；或邪热传营，热扰营血，热灼脉络，迫血妄行，发为紫斑、尿血等证；或外感热邪不解，灼伤肝肾之阴；或火热之邪，酝酿成毒，壅于上焦，发为时行疫毒，诱发肾脏疾病的发生。

4.毒邪

包括疫疠之气和药物、食物之毒。疫疠之气，易流行、易传染、易致病。其侵袭机体，常夹暑燥、湿热和寒湿。燥热之毒易入里化火、入营动血；寒湿之毒易直中入里，损伤脾肾阳气。此外，某些药物和食物具有一定毒性，若进食不当，容易损伤脾气，脾失健运，脾阳不振，累及肾阳，以致脾肾两虚。

5.血瘀

六淫之邪、七情因素、饮食、劳倦、正气亏虚、外伤以及久病等均可导致血瘀的发生。血瘀阻滞，气机不畅，气不行则水不化，水停则泛溢肌肤；或气机受阻，推动无力，脏腑不荣，脾肾阳虚，功能受损；或血瘀阻于脉络，血行不畅，血溢脉外，导致尿血或发斑等证；或血瘀化热，耗伤阴血，阴虚津亏，以致肝肾阴虚。

（郑　健　吴　博）