四、柴氏医家肾病证治经验积累的不同阶段

柴氏医家对肾病的理论认识和临床研究，经历了一个漫长、曲折、艰辛的探索历程，是几代人在数十年的临床实践中，传承积淀、不断深入、逐步提升、渐趋完善的成果。其经验积累与传承发展，大致可分为四个时期：

（一）个案积累期

这个阶段，发轫于父亲早年大量的临床实践验案，虽然属于不自觉的个案积累，但它却是柴氏医家治疗肾病极其重要的奠基期或开创期。那时，父亲每天患者盈门，诊无暇日，人们遇到各种疑难杂症，包括急慢性肾病，都希望能得到他的治疗。早年常听父亲讲他治疗各种水肿病的典型案例，其中印象特别深的是治疗一位水肿特甚，形似传说中“方形人”的经历。乡里有一阎氏之妻，身半以上浮肿，逐日加重，尤其颜面肿胀特甚，目不能启，五官因肿胀而失相，两臂、胸腹、腰背肿胀异常，按之凹陷不起，并见无汗身重、微恶风寒、小便不利等。该患者迭更数医，投药罔效，因肿势益甚，后踵门求诊。视其舌淡白，体胖大，苔白而润，脉沉细而弦。父亲据此断为“肾阳虚衰，表闭肺郁，膀胱失调，水道不通”，为急性肾炎重症风水之证。遵张仲景“腰以上肿，当发其汗”之旨，遂处麻黄附子甘草汤（麻黄60g，先煎去上沫；熟附子45g，开水先煎1 小时；甘草24g），1 剂，以温经复阳，解表宣肺，标本兼顾，相得益彰。并嘱水煎2次，共取药汁1 250ml，分5 次热服，每1 小时服1 次，约250ml。患者4次药后，遍身微汗，便停未尽之剂。停药后微汗持续5 小时方减，小便量同时递增，水肿明显消退；至次日水肿消退十之八九；再经后续辨证调理而愈。这个病案对我触动很大，更让我惊奇的是，仅仅三味中药，竟能在短期收到如此神奇的疗效，由此引发了我在临床上关注此类患者的浓厚兴趣。

1991 年，人事部、卫生部、国家中医药管理局联合发文，确定我为父亲的学术经验继承人，我一方面跟师临证学习，一方面整理父亲的相关医案。当时，父亲将平时积累的临床验案，悉数交于我，其中有些病案亲手复写数份，给我们子女每人一份。所以，在个案积累期，既要全面继承父亲的学术经验，也必须经过一个反复理解和临床验证的过程。在这方面，我既有成功的经验，也有失败的教训。如20 世纪90 年代初，我小女儿所在的幼儿园，有一位老师，她患有肾病综合征，经当地与西安等医院诊断，一直服用激素等西药治疗，但仍间断颜面虚浮，下肢水肿，头晕乏力，停服激素则化验指标出现反复，或病情加重。当时她还未婚，经治医生说这种疾病终身难愈，长期服用西药也会影响身体，所以思想压力很大。后经人推荐介绍，找我用中药治疗。经过一段时间的治疗，我让她慢慢减少激素用量，并把其他西药也停了下来，之后单纯使用中药治疗了两年多的时间，各项指标都恢复正常，临床症状完全消失，从此身体恢复健康，并结婚生子。2013 年，她母亲因病住院，恰巧在市中心医院碰见，我问起她的病情，她说自从那年治好后，身体一直很好，多次检查也没有发现肾病复发。还是90 年代初，盐湖区南街泰山巷的一个叫马某兰的女性患者，当时肾病很重，肌酐指标已经达到慢性肾病尿毒症期的诊断，因患者拒绝透析治疗，后经熟人介绍找我门诊。我在继承父亲经验的基础上，根据病情，辨证论治，经过长达5 年多时间的纯中药治疗后，患者终于得以康复，各项指标恢复正常。直到2017 年，该患者因其他疾病住某市级医院，知道我当天在该院出门诊，与其家人专门过来看我。询问她这些年的身体状况，她说20 多年过去了，病情一直很稳定，未出现加重或反复。可惜这些病历资料因特殊原因，没能得到妥善保存，给总结经验带来很大困难。这个时期，也有一些失败的教训。比如，临床对一些肾病水肿或蛋白尿患者，使用了补肾收敛的中药之后，出现水肿病情反复或者加重；有的尿蛋白不降，反而升高。另外，还发现受到“炎症”概念的束缚，有些患者在使用过清热解毒类中药后，脾肾虚衰，阳气受损，出现诸多变证。如此等等，这引起我的警省和反思，进一步萌发了关于肾病的病因多元化、病程多阶段、病机多层次的深入思考，并对“肾病忌涩”，以及“慎用寒凉”等临证用药状况，提出理论与临证质疑。

个案积累期，是一个必需的经历和过程，只有从大量个案的积累中，我们才会找出一些规律性的东西，从正反两方面去总结经验，获得真知。

（二）理论探索期

这个时期，是在个案积累的基础上，进行规律的总结，或发现问题而进一步思考，在理论上给以解释或探索。当时，在父亲的指导下，整理了大量的肾病医案，先是对急性肾炎的发病过程、临床特点、证治经验等进行理论上的总结；接着对慢性肾病水肿、蛋白尿的机制，进行了理论与临床上的探索，逐步理解、领会和继承了父亲的辨证论治要点和处方用药特色。对我来讲，这是一个继承、总结、提高的过程。我先后在当时的全国相关中医药期刊，发表了《急性肾炎证治一得》《柴浩然治疗肾盂肾炎的经验》《柴浩然对慢性肾炎蛋白尿的辨治体会》《柴浩然对慢性肾炎水肿的辨治体会》等等。这些总结临床经验的文章，都是经过认真反思，反复斟酌，并进行理论提升后完成的。

有些时候，发现问题比解决问题更加重要。这个时期，我对肾病的认识也在逐步深入、融合和升华，面对临床上遇到的困惑和症结，不深入就会认识不清，不融合就无法把许多片段的经验串联到一起，不升华就提不出一些自己的见解。特别是针对蛋白尿、隐血尿的临床治疗难度问题；还有慢性肾病或糖尿病肾病，出现终末性肾病的“水毒证”或“糖毒证”的认识问题；特别是中医面对慢性肾病出现“无症可辨”的临证问题；等等。对于诸如此类的很多问题，我的认识和思考，伴随着近30 年临证实践和理论探讨，从未间断或放弃。这个时期，我对从中发现的疑惑或问题，都是在继承前人经验的基础上，一方面进行理论上的思考和研究，一方面注重临床实践中的探索和验证，随时将理论与实践紧密结合在一起。这样一来，一些困惑和问题就渐渐清晰起来，找到了比较合理的答案。本书将在以下相关章节，分别给予回答。

（三）临床提升期

这个时期，我有幸承担了两次关于中医治疗肾病的科研任务。一次是2013 年，在运城市中心医院期间，承担山西省卫计委科研课题“五子黑豆汤治疗慢性肾炎”的临床研究；一次是2014 年与运城同德医院合作，承担中医药治疗糖尿病肾病的科研项目。这两次科研项目的实施过程，都是在综合性医院或专科医院进行的，使我更直接地接触到现代医学对肾病的认识和治疗方法。由于医学背景和理论体系的巨大差异，中西两种医学在肾病研究和治疗上存在着碰撞分歧，即使经过沟通交流，甚至讨论争鸣，有时也很难达成共识。但是，由于我们之间的相互尊重、相互理解，赢得了中西医协作的良好氛围，取得了中西医配合的初步成效。

在这样的学术环境中，也刺激触发了我一系列的思考。比如，我指导徒弟撰写的关于“肾病忌涩”的临床学术论文，在投稿过程中，引起了该刊主编和有关专家的质疑，要求重新改写。又比如，科研团队里中西医结合专业的同事，善意地给我提供了“含钾中药一览表”，示意我在处方时尽量规避。更多的还有，慢性肾病在激素治疗过程中的递减或停用后，中医支撑治疗的切入时机和辨证技巧如何把握；中医的利尿法与西药利尿剂能否配合使用，各自的优势和局限有何差别；还有黄葵胶囊、百令胶囊、肾炎康复片（其中即含有黑豆），这些中药制剂如何在中医辨证思维前提下规范使用等等，这都是我在临床上必须直面解决的困惑和难题。只有运用中医基本理论，对这些问题予以有说服力的回答，才能扫清中医临床治疗肾病的障碍。本书关于“肾病忌涩”的理论阐述，对含钾中药的中医认识，对黑豆入药的渊源及临床应用的回顾及体会，都作了专题讨论；对激素治疗后中医如何辨证用药等等问题，都在本书“以案说医”部分，给出了自己的书面感悟和解答。与此同时，我也看到失去中医基础理论指导，缺乏中医辨证论治统领，一些所谓肾病治疗方法的局限性和有害性。

（四）完善深化期

这是一个在经验总结的基础上，不断完善深化中医肾病证治体系的成熟期。

这个时期，我对柴氏医家中医治疗肾病的临床经验和理论认识，自觉地进行全面回顾和系统总结，将病因病机、辨证论治、选方用药有机地予以统一。如“肾病忌涩”，从问题提出到理论探讨，再到临床观察和验证，发现慢性肾病在病情平稳，水肿基本消失，暂无外感表证，或外邪已经祛除的情况下，是可以适度选择使用一些“涩药”（具有或兼有收涩作用的中药）的。我们反对的是临床缺乏辨证思维，病症没有主次轻重，病机不做研判分析，治疗不分青红皂白，而是将微观尿检出现的“蛋白”，错误地认为是人体“精微”的丢失，作为盲目使用收涩药的依据，从而导致病情的反复或加重（相关章节有重点论述）。后来这一论点经过部分修改，提出根据具体情况的不同，采用了“可用”“慎用”“忌用”等更加客观和完善的表述。再如父亲所创的“五子黑豆汤”，是治疗慢性肾炎的有效方子，但在什么情况下运用？这也是值得探索的。在同德医院工作期间，我对这一问题进行了持续认真的临床观察，如“糖尿病肾病”（简称“糖肾”），现代医学将其分为五期：Ⅰ、Ⅱ期为临床先期，无明显的临床症状，且尿蛋白、血肌酐检测正常，或运动后出现微量白蛋白尿；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期为临床诊断，有蛋白尿、水肿、高血压等症状。故当“糖肾”表现为Ⅰ、Ⅱ期时，结合糖尿病的“下消”阶段，使用“五子黑豆汤”，与《金匮》肾气丸合方，或进一步辨证用药，是使用本方的最佳时期，可以有效地减缓或阻止，甚至可以逆转糖尿病肾病的进一步发展。如果在“糖尿病肾病”临床诊断Ⅲ期，为早期糖尿病肾病期，出现持续微量白蛋白尿，此期辨证使用“五子黑豆汤”，是本方使用的有效阶段，同样可以逆转病情。如果“糖尿病肾病”发展到临床诊断的Ⅳ期，根据临床辨证，使用“五子黑豆汤”合五苓散或五皮饮，或合真武汤等，依然可以有效治疗本病。但是，若“糖尿病肾病”发展到临床诊断Ⅴ期的尿毒症期，水肿更为明显，“水毒证”更为突出，本方便不宜使用。还有，若站在宏观的视角，从三个维度审视肾气不足、肾精亏损和阴阳两虚，及其病机和治法的联系和区别，就不难提出补脾益肾、祛邪务尽的“四个要点”，清利湿热的“三个治法”，等等。这些，都是对肾病辨证论治进一步的深化和完善。

临床上任何一种疾病的治疗经验要站得住脚，都必须要有理论的指导与实践的根基，必须要从大量的感性认知片段，提高到理论认识的高度。从中医历史上来看，有关肾病的理论和临床资料，分散在中医经典著作和各家学说，以及历代医家的临证医案之中，并没有形成中医肾病治疗的专科，也没有系统化的理论思维和整体上的治疗原则。柴氏医家在这个方面进行了有益的尝试。

随着时代发展和人们生活方式的更新，疾病也会随之千变万化。医无止境，严格地说，这个阶段是一个没有休止符的不断求索过程。