二、乙型病毒性肝炎

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起的，经血液或血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播，以肝脏炎症坏死和纤维化为主的疾病，是我国常见的传染病之一。为国家法定乙类传染病，其主要传染源是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。我国现有慢性HBV感染者约8 600万人，其中慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者近3 000万例。HBV血清标志物、肝功能检查可确诊慢性乙型肝炎，治疗方案主要包括抗病毒、免疫调节、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键。慢性乙型肝炎治疗的总体目标是最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善患者生活质量和延长存活时间。

乙型病毒性肝炎的诊疗经过通常包括以下环节：

（1）详细询问既往乙型病毒性肝炎感染史和家族史。

（2）详细询问消化道及相关伴随症状和其他相关病史。

（3）仔细检查各系统体征，尤其腹部体征。

（4）针对疑似的患者进行肝炎病毒血清标志物、肝功能、肝胆胰脾超声、肝组织穿刺活检等检查，以明确诊断。

（5）根据患者病情严重程度，选择治疗方案。

（6）结合患者病情，既往治疗情况、意愿并参考治疗指南，选择适当的抗病毒治疗方案。

（7）注意定期复查，判断疗效并及时调整治疗方案。

（8）预防和早期发现肝硬化、肝癌等并发症并及时处理。

【临床关键点】

1.了解患者感染病程和家族史，有助于诊断。

2.完善肝炎病毒标志物和肝功能检查，评估患者病情严重程度。

3.抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

4.在进行抗病毒治疗前，必须对慢性乙型肝炎患者进行彻底评估及咨询指导。

5.恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、丙酚替诺福韦、聚乙二醇干扰素是首选的一线抗病毒治疗药物。

6.抗病毒治疗过程中应定期监测肝功能、HBV相关指标，预防和处理不良反应。

7.对于核苷（酸）类似物治疗患者，应确保其已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。

8.核苷（酸）类似物治疗如发现耐药，尽早给予救援治疗。

临床病例

【问题1】患者感染HBV是通过什么途径？

思路

HBV主要经血制品和母婴途径传播。该患者母亲有“乙型肝炎”病史，考虑母婴传播可能性大。

知识点

乙型肝炎病毒病原学

HBV属嗜肝DNA病毒科，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强，但65℃ 10小时、煮沸10分钟或高压蒸汽均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。

知识点

慢性乙型肝炎流行环节

1.传染源　急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。

2.传播途径　主要经母婴途径传播、血和血制品传播及性接触传播。

3.易感人群　所有未感染过HBV或未接受过乙型肝炎疫苗接种者均易感。婴幼儿时期是获得HBV感染的最危险时期。高危人群包括：HBsAg阳性母亲的新生儿、HBsAg阳性者的家属、反复输血及血制品者、血液透析患者、多个性伴侣者、静脉药瘾者及接触血液的医务工作者等。

【问题2】病史采集结束后，查体应重点做哪些方面？

思路

对于该患者，重点查体应包括：①观察患者生命体征、意识状态，有无巩膜、皮肤黄染，有无皮肤黏膜出血点，有无肝掌、蜘蛛痣；②腹部查体注意有无腹壁静脉曲张，肝脾有无肿大，腹部有无压痛、反跳痛，墨菲征是否阳性，肝脾有无叩痛、移动性浊音等；③下肢有无水肿等。

门诊查体记录及辅助检查

体温37℃，神志清楚，对答切题，面色晦暗。皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，未见出血点。心肺查体未发现异常。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

肝功能：ALT 1 815.2U/L，AST 1 209.5U/L，直接胆红素19.8μmol/L，总胆红素43.5μmol/L。

HBV DNA定量：HBV DNA 6.3×106copies/ml。

腹部超声：肝内光点粗糙，胆囊多发息肉，脾、胰无异常图像。

【问题3】该患者主要诊断是什么？

思路

依据患者多年HBsAg阳性史、现有症状（食欲减退、恶心、乏力）和门诊转氨酶、胆红素的检查结果，目前诊断考虑慢性乙型肝炎。

知识点

慢性乙型肝炎的诊断

既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性乙型肝炎。

根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性乙型肝炎分为：

1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎　血清HBsAg、HBeAg阳性，抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎　血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA阳性，丙氨酸转氨酶持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

【问题4】需要与哪些疾病进行鉴别？

思路

主要与下列疾病进行鉴别：

1.其他病毒性肝炎

患者起病急，需与甲型病毒性肝炎及戊型病毒性肝炎相鉴别。甲型肝炎以儿童多见，戊型肝炎以成人感染多见，常伴消化道症状，化验甲型肝炎病毒、戊型肝炎病毒抗体可明确诊断。

2.自身免疫性肝病

包括原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎等。诊断依靠自身抗体检测及组织病理学检查。

3.肝豆状核变性（Wilson病）

血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边缘可发现K-F环。患者眼角膜边缘无K-F环，化验血清铜蓝蛋白可筛查肝豆状核变性。

4.酒精性肝病

患者无饮酒史，肝脏无增大，肝炎病毒标志物阳性，可排除。

5.药物性肝损害

有使用肝损害药物的病史，停药后肝功能可逐渐恢复，再次用药可导致肝功能异常，通常肝炎病毒标志物为阴性。患者无特殊用药史、无有毒物质长期接触史，可排除。

【问题5】入院后需要完善哪些检查？

思路

为排除合并其他病毒感染和评估患者疾病严重程度，入院后需行血、尿、大便常规，凝血功能、肝肾功能、血脂、其他病毒性肝炎标志物、自身免疫性抗体、铜蓝蛋白测定检查；X线胸片、心电图检查，必要时予肝组织穿刺活检。

入院后相关检查

血常规检查：白细胞计数（WBC）5.61×109/L，血红蛋白（Hb）146g/L，血小板计数（PLT）137×109/L。

尿常规：尿胆红素（+），尿胆原（++）。

大便常规：未见异常。

凝血四项：凝血酶原时间（PT）16秒，凝血酶原活动度（PTA）63%，活化部分凝血活酶时间（APTT）38秒，凝血酶时间（TT）19.3秒。

肝功能：谷氨酰转肽酶（GGT）106.5U/L，碱性磷酸酶（ALP）96.5U/L，乳酸脱氢酶（LDH）742.2U/L，白蛋白（ALB）45.2g/L。

血脂：甘油三酯2.24mmol/L，总胆固醇（CHOL）3.78mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.57mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.56mmol/L。

CRP 14.6mg/L。

自身免疫性抗体、血清铜蓝蛋白、肾功能及电解质：未见异常。

肝炎病毒血清标志物检查：HBsAg（+）、抗 -HBs（−）、HBeAg（+）、抗 -HBe（−）、抗 -HBc（+）；HBV DNA 6.3×106 copies/ml；抗-HAV IgM（−）、抗-HCV（−）、抗-HEV IgM（−）、抗-HDV IgM（−）。

X线胸片及心电图检查：未见异常。

【问题6】如何判读该患者的病毒性肝炎血清标志物结果？

思路

患者入院行病毒性肝炎血清标志物检查，乙型肝炎血清标志物检查示：HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性；抗-HAV IgM、抗-HCV、抗-HEV IgM和抗-HDV IgM均为阴性，可排除甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎及合并丁型肝炎感染。该患者诊断HBeAg阳性慢性乙型肝炎明确，此次起病考虑HBV复制活跃导致肝脏炎症活动所致。

【问题7】如何判读其他的检验和检查结果？

思路

①该患者总胆红素升高，与查体发现皮肤、巩膜轻度黄染的体征相符。②尿常规检查示尿胆红素（+），尿胆原（++），表明慢性乙型肝炎患者黄疸类型是肝细胞性黄疸。③凝血功能提示PT延长，超过正常对照值3秒，反映肝脏凝血因子合成功能障碍。PTA对判断疾病进展与预后有较大价值，该患者PTA＞40%，未达到肝衰竭的标准。④检查自身免疫性抗体、血清铜蓝蛋白正常，可初步排除自身免疫性肝炎和肝豆状核变性。

知识点

乙型病毒性肝炎血清标志物

1.HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc及抗-HBc IgM。

2.HBsAg为HBV感染的标志，血清中HBsAg阳性持续超过6个月，意味着HBV感染的慢性化。

3.抗-HBs是HBsAg相应的抗体，是保护性抗体，其阳性对于HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者。

4.HBeAg是代表病毒复制较实用的血清标志物，与血清HBV DNA水平相关。

5.HBV DNA水平是体内HBV复制最直接的证据，其高低与病毒复制程度相关。

6.抗-HBe是HBV感染病毒复制低下、病变静止的标志，但当前C区或C基因启动子发生变异，可使HBeAg不表达或低表达，此时抗-HBe阳性，可有病毒复制。

7.HBsAg转阴及抗-HBs转阳，称为HBsAg血清学转换，HBeAg转阴及抗-HBe转阳，称为HBeAg血清学转换。HBeAg血清学转换对预测患者预后具有重要的意义。

8.抗-HBc IgM阳性提示HBV复制，常与HBsAg并存，多见于乙型肝炎急性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作；抗-HBc总抗体主要是抗-HBc IgG，常与抗-HBs并存，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。

知识点

肝细胞性黄疸的病因与发生机制

各种使肝细胞严重损害的疾病均可导致黄疸发生，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合功能降低，因而血中的非结合胆红素（unconjugated bilirubin，UCB）（又称间接胆红素）增加，而未受损的肝细胞仍能将部分非结合胆红素转变为结合胆红素（conjugated bilirubin，CB）（又称直接胆红素）。CB部分仍经毛细胆管从胆道排泄，另一部分则由于毛细胆管和胆小管因肝细胞肿胀压迫、炎性细胞浸润或胆栓的阻塞使胆汁排泄受阻而反流入血液循环中，致血中CB亦增加，而出现黄疸。黄疸型肝炎时，血中CB与UCB均增加。CB经胆道排泄入肠道，经肠道细菌的作用，生成尿胆原，尿胆原经过肠肝循环，由于肝脏处理肠肝循环的尿胆原能力下降，尿胆原经肾脏随尿液排出体外，在体外被氧化为尿胆素，故尿胆原和尿胆素均增加。

知识点

慢性乙型肝炎常见生化检查意义

1.血清丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）　血清ALT和AST水平多反映肝细胞损伤的程度，最为常用。

2.血清胆红素　通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需要与肝内、肝外胆汁淤积所致的胆红素升高鉴别。正常血清总胆红素为1.7～17.1μmol/L。胆红素为17.1～34.2μmol/L时，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/L时出现临床可见黄疸。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，甚至出现“胆酶分离”现象（即胆红素进行性升高而ALT/AST进行性下降）。

3.血清白蛋白　反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。

4.凝血酶原时间（PT）　反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标。PTA是凝血酶原活动度，对判断疾病进展与预后有较大价值，PTA进行性降至40%以下，为肝衰竭的重要诊断标准。

5.胆碱酯酶（CHE）　可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。

6.甲胎蛋白（AFP）　AFP明显增高，主要见于原发性肝癌，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，故应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT/AST的关系，并结合患者的临床表现及肝脏超声显像等影像学检查进行综合分析。

【问题8】患者入院后，该如何治疗？

思路

患者入院后给予血液-体液隔离，嘱患者休息，加强营养支持，予护肝、降酶、退黄治疗，避免使用肝毒性药物。

住院后治疗

患者住院后予异甘草酸镁注射液、多烯磷脂酰胆碱等治疗，1周后复查肝功能：ALT 622.7U/L，AST 147.4U/L，总胆红素27.8μmol/L，直接胆红素10.7μmol/L。患者恶心、腹胀、厌油腻等较前好转，皮肤巩膜无黄染，腹软，无压痛，无反跳痛。

【问题9】该患者入院后治疗是否有效？下一步应如何处理？

思路

该患者入院后予护肝、降酶、退黄治疗1周，复查血清转氨酶和胆红素水平均较入院前有所下降，恶心、腹胀、厌油腻等症状缓解，皮肤巩膜黄染消退，提示治疗效果可。现患者有抗病毒治疗的指征，下一步向患者说明抗病毒治疗的必要性及可能的不良反应，尽早予抗病毒治疗。

知识点

慢性乙型肝炎抗病毒治疗指征

抗HBV治疗的指征需同时满足：①HBeAg阳性者，HBV DNA≥105copies/ml（相当于20 000U/ml）；HBeAg阴性者，HBV DNA≥104copies/ml（相当于2 000U/ml）。②ALT≥2×健康人群高限（upper limit of normal，ULN）；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN。

对于持续HBV DNA阳性，达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应该考虑给予抗病毒治疗：

1.存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。

2.ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间，特别是年龄＞30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，若有明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。

3.ALT持续正常（每3个月检查一次），年龄＞30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝组织活检或无创性检查，若有明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。

4.存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况如何，均建议积极抗病毒治疗。

需要特别提醒的是，在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精和免疫等因素所致的ALT升高，尚需注意应用降酶药物后ALT暂时性正常。

在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST作为主要指标。

【问题10】对于该患者，应选择哪类抗病毒药物治疗？

思路

决定采取何种药物应当根据患者的个体情况，包括病情的严重性、肝炎发作史、肝功能状况、药物的起效速度、耐药特点、不良反应及患者的选择意愿等。该患者有多年HBsAg阳性史，目前HBV DNA 6.3×106copies/ml（＞20 000U/ml），ALT水平升高（＞2×ULN），有抗病毒治疗指征。经过沟通，患者同意接受恩替卡韦抗病毒治疗。

知识点

抗病毒治疗药物

目前抗HBV治疗的主要药物为干扰素类和核苷（酸）类似物。干扰素包括普通干扰素（IFN）和聚乙二醇干扰素（Peg IFN）。已应用于临床的核苷（酸）类药物包括恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、丙酚替诺福韦、替比夫定、拉米夫定、阿德福韦酯。初治患者应首选强效低耐药药物（恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、丙酚替诺福韦）治疗。不推荐阿德福韦酯、替比夫定和拉米夫定用于HBV感染者抗病毒治疗。经治或正在应用非首选药物治疗的患者，建议换用强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险。

初治患者可采用普通IFN 5～10MU，每周3次，或Peg IFN-α-2a 180μg或1～1.5μg/kg，每周1次；或恩替卡韦0.5mg，每日1次；或富马酸替诺福韦酯300mg，每日1次；或丙酚替诺福韦25mg，每日1次。

【问题11】在该患者抗病毒治疗过程中，如何进行定期随访？

思路

在确定患者的抗病毒治疗方案后，后期需要注意监测患者的治疗应答和不良反应，并根据具体情况给予及时处理和调整。该患者在抗病毒治疗过程中，应至少每3个月检测一次ALT、HBeAg和HBV DNA。

知识点

抗病毒治疗随访

核苷（酸）类似物抗病毒治疗过程中，应至少每隔3个月监测1次ALT、HBeAg和HBV DNA。若使用富马酸替诺福韦酯、丙酚替诺福韦或者阿德福韦酯，还应监测肾功能。用替比夫定治疗时应监测肌酸激酶及肌力是否减弱。在应用IFN治疗期间，必须强制性监测全血细胞计数和其他的药物不良反应。

【问题12】该患者抗病毒治疗的疗程为多久？停药后如何随访？

思路

该患者为HBeAg阳性，使用恩替卡韦治疗。对于这样的患者，在出现ALT恢复正常、HBeAg血清学转换且HBV DNA不可检测水平后，再巩固治疗至少3年，总疗程至少4年，可考虑停药。在停止治疗的初始3个月内应当每月监测肝功能、HBV血清学标志物和HBV DNA，之后每3个月监测1次，至少随访1年，以便及时发现肝炎复发及肝脏功能恶化。此后，对于持续ALT正常且HBV DNA低于检测值下限者，建议至少半年进行1次HBV DNA、肝功能、甲胎蛋白和超声影像检查。

知识点

抗病毒治疗停药与监测

IFN-α和Peg IFN-α的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍＞20 000U/ml，建议停止治疗，改用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。IFN疗程结束后，推荐进行6～12个月随访观察，以便观察迟发性应答及确定应答是否持久。

对于核苷（酸）类似物，在HBeAg阳性非肝硬化患者，总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA低于检测值下限、ALT恢复正常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。HBeAg阴性患者抗病毒治疗具体疗程不明确，且停药后肝炎复发率高，因此治疗疗程宜长。

治疗结束后对停药患者进行密切随访的目的在于能够评估抗病毒治疗的长期疗效，监测疾病的进展及肝细胞癌的发生。在停药后3个月内应当每月监测肝功能、HBV血清学标志物和HBV DNA，之后每3个月监测1次，至少随访1年，以便及时发现肝炎复发及肝脏功能恶化。此后，对于持续ALT正常且HBV DNA低于检测值下限者，建议至少半年进行1次HBV DNA、肝功能、甲胎蛋白和超声影像检查。对于肝硬化患者，应该每3个月检测甲胎蛋白和腹部超声显像，必要时做CT或MRI以早期发现肝细胞癌。对肝硬化者还应每1～2年进行胃镜检查，以观察有无食管-胃底静脉曲张及其进展情况。

知识点

乙型肝炎的预防

接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿、15岁以下的未免疫人群和高危人群。乙型肝炎疫苗全程需要接种3针，按照0、1、6个月方案。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24小时内，越早越好。对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应该在出生后24小时内尽早（最好在出生后12小时内）注射高效价乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B hyper-immune globulin，HBIG），同时在不同部位接种乙型肝炎疫苗，在第1、第6个月时分别接种第2、第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。

知识点

慢性乙型肝炎病毒携带者

1.慢性HBV携带者　多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清ALT及AST处于正常范围内，肝组织学检查无明显异常。

2.非活动性HBsAg携带者　血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于检测值下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT和AST均在正常范围内。肝组织学检查显示Knodell肝炎活动指数（HAI）＜4，或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。

知识点

隐匿性慢性乙型肝炎

血清HBsAg阴性，但血清和/或肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和/或抗-HBc阳性，但约有20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清标志均为阴性。诊断主要通过HBV DNA检测，尤其对抗-HBc持续阳性者。

知识点

干扰素抗病毒治疗

1.IFN抗病毒疗效的预测因素　具备下列因素的HBeAg阳性者常可取得较好的疗效：①治疗前ALT水平较高；②治疗前HBV DNA＜2×108U/ml；③基因型为A或B型；④基线低HBsAg水平；⑤肝组织炎症坏死较重（2级以上）；治疗24周HBsAg和HBV DNA定量水平较低。

2.IFN治疗的监测和随访

（1）治疗前应检查：①生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；②血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能；③病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平；④对于中年以上患者，应做心电图检查和测血压；⑤排除自身免疫性疾病；⑥尿人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）检测以排除妊娠。

（2）治疗过程中应检查：①开始治疗后的第1个月，应每1～2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束；②生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；③病毒学标志，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；④每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病者，应先用药物控制甲状腺功能异常或糖尿病，然后再开始IFN治疗，同时应每月检查甲状腺功能和血糖水平；⑤应定期评估精神状态，对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。

3.IFN的不良反应及其处理

（1）流感样综合征：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN或在注射IFN同时服用解热镇痛药。

（2）一过性外周血细胞减少：主要表现为外周血白细胞（中性粒细胞）和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数≤0.75×109/L和/或血小板计数＜50×109/L，应降低IFN剂量，1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数≤0.5×109/L和/或血小板计数＜30×109/L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗。

（3）精神异常：可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。对症状严重者，应及时停用IFN，必要时会同神经精神科医师进一步诊治。

（4）自身免疫性疾病：一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病（甲状腺功能减退或亢进）、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。

（5）其他少见的不良反应：包括肾脏损害（间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等）、心血管并发症（心律失常、缺血性心脏病和心肌病等）、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止IFN治疗。

4.IFN治疗的禁忌证

（1）绝对禁忌证：包括妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史（具有精神分裂症或严重抑郁症等病史）、未能控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫性疾病、伴有严重感染、视网膜疾病、心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病等基础疾病。

（2）相对禁忌证：包括甲状腺疾病，既往抑郁症史，未有效控制的糖尿病和高血压病，治疗前中性粒细胞绝对计数＜1.5×109/L和/或血小板计数＜90×109/L。

【慢性乙型肝炎病毒感染者管理流程图】（图2-1-1）

（侯金林）