第2节 眶上神经痛 （SUPRAORBITAL NEURALGIA）
ICD-9编码 350.1.0
ICD-10编码 G50
临床综合征
眶上神经痛表现为眶上及前额区域持续性的疼痛，偶尔会有眶上神经支配区域的突发电击样感觉异常。鼻窦（包括额窦）病变导致的疼痛，较眶上神经痛常见得多，可以出现类似眶上神经痛的表现。眶上神经痛是眶上神经出眶上孔后受到压迫或创伤的结果，创伤可以是直接对神经的钝挫伤，比如机动车事故时前额撞到方向盘上，也可以是因为电焊、游泳等活动时戴防护眼镜过紧导致对眶上神经反复微小的损伤。因此这种临床综合征也被称之为游泳者头痛。
症状和体征
眶上神经纤维来源于额神经，而额神经是眼神经的最大分支。额神经通过眶上裂进入眼眶，贴着眶顶骨膜下方向前走行。额神经向外侧发出较大的分支即为眶上神经，向内侧发出较小的分支即滑车上神经。两支神经均向前从眼眶发出。眶上神经向上走行直至颅顶部头皮，支配前额、上眼睑和头皮前部的感觉（图2-1）。眶上神经痛表现为眶上及前额区域的持续性疼痛，并偶尔有眶上神经支配区域的突发电击样感觉异常。该病患者偶尔也会抱怨前额部的头发“疼痛”（图2-2）。眶上神经阻滞有助于诊断眶上神经痛。
检查
颅脑MRI能很好地显示患者颅腔及其内容物的信息。MRI精确度高，对识别那些可能会引起严重后果的大脑及脑干病变非常有用，如肿瘤和脱髓鞘疾病等（图2-3）。MRA也有助于识别动脉瘤等引起患者神经系统症状的血管性疾病。对于不能行MRI检查的患者（如安装起搏器），CT也是不错的选择。如果考虑到需要与鼻窦疾病、骨折或其他异常性骨病如转移瘤等鉴别，可选择核素骨扫描，CT以及X线等检查。
对于诊断不清的眶上神经痛患者，其他可选的实验室检查包括血液常规检测、红细胞沉降率、血生化等，若怀疑青光眼还可以进行眼压检测（图2-4）。
鉴别诊断
眶上神经痛是基于病史、查体、X线、MRI、CT等检查结果综合判断作出的临床诊断。其他相似疾病包括冰锥样头痛、累及第Ⅰ支的三叉神经痛、脱髓鞘疾病以及慢性发作性偏头痛。累及第Ⅰ支的三叉神经痛比较少见，特征为有典型的激痛点和痛性抽搐。脱髓鞘疾病通常合并有其他神经系统异常，包括视神经炎以及其他运动感觉异常。慢性发作性偏头痛可伴随同侧眼球红肿流泪，且疼痛持续时间比眶上神经痛长得多。
图2-1 眶上神经向上发出纤维直到颅顶部头皮，支配前额、上眼睑和头皮前部的感觉
图2-2 眶上神经痛的患者偶尔会抱怨前额部的头发“疼痛”，眶上神经向上发出纤维直至颅顶部头皮，支配前额、上眼睑和头皮前部的感觉
治疗
治疗眶上神经痛的首要措施是找到并去除任何引起眶上神经受压的因素（如停止佩戴过紧的电焊和游泳眼镜）。也可考虑使用简单镇痛药物或联合加巴喷丁治疗。如果上述治疗无效，下一步可考虑用局部麻醉药和糖皮质激素进行眶上神经阻滞。
眶上神经阻滞时，患者取仰卧位。用10 ml无菌注射器抽取3 ml局部麻醉药，首次治疗加入80 mg糖皮质激素，以后每次阻滞加入40 mg糖皮质激素。
触诊扪及患侧的眶上切迹。对切迹表面皮肤进行消毒，操作中防止消毒液流入眼中。用25号5 cm长穿刺针，在眶上切迹平面采用与其垂直线呈15°向内侧进针直到触及下方骨膜，穿刺过程中避免进入眶上孔。（图2-5）。必须提前告知患者，穿刺过程中可能会出现感觉异常；穿刺针不能进入眶上孔，如果进入眶上孔，则退针，将穿刺角度调整得更偏内侧一点。轻轻回抽无血后，将3 ml药液沿着不同方向扇形注入。如果需要同时阻滞滑车上神经，可将穿刺方向调整至更偏内侧，回抽无血后同样用上述方法注入3 ml药液。
因为眼睑为疏松蜂窝样组织，在注射药液之前，需要用纱布轻轻压住上眼睑和眶周组织，防止药液向下扩散进入这些组织中。药液注射之后还需要继续按压一段时间，防止眶周血肿和瘀斑。
如果眶上神经痛合并睡眠障碍和抑郁情绪，最好采用三环类抗抑郁药（如去甲替林）进行治疗。初始剂量可以采用睡前25 mg单次口服。
并发症和注意事项
眶上神经痛易误诊，主要是忽略了其他可出现类似临床表现的疾病，如颅内占位或脱髓鞘等，那患者可能会发生危险。因此，所有怀疑眶上神经痛的患者都应该行MRI检查。青光眼也会出现间断的眼部疼痛，如未能及时诊断，最终可导致失明。
前额和头皮血供丰富，当进行眶上神经阻滞的时候，临床医师必须仔细计算局部麻醉药的安全剂量，特别是要进行双侧神经阻滞的时候。血供丰富也增加了阻滞后瘀斑和血肿形成的风险。虽然该区域血管丰富，出血风险较高，特别是那些使用抗凝药物的患者，但如果临床上认为其风险-收益比良好，也可以采用25号或27号穿刺针进行安全操作。治疗后马上对穿刺部位进行压迫可以降低这些并发症。阻滞后用冰袋局部冷敷20分钟同样可以减少疼痛和出血。
临床要点
眶上神经阻滞可用于诊断和治疗眶上神经痛。对于这种不常见引起头痛的疾病，首先应该矫正游泳镜的不合适佩戴，解除对眶上神经的压迫。如果正确佩戴了泳镜，且进行了上述阻滞治疗后疼痛没有迅速缓解，需要考虑是否合并鼻窦炎。该部位任何严重疼痛，需要进行神经阻滞治疗的患者都需要事先做MRI检查，以除外颅内病变。
图2-3 一例鼻窦炎患者出现了硬膜下脓肿
A. T2-MRI显示右额凸面和大脑镰右侧高信号硬膜下积液。B和C.强化MRI显示右额凸面和大脑镰处硬膜下积液并伴有边缘强化。积液的信号强度略高于脑脊液（From Haaga JR, Lanzieri CF, Gilkeson RC [eds]: CT and MR Imaging of the Whole Body, 4th ed.Philadelphia, Mosby, 2003, p 209.）
图2-4 白内障膨胀期引起急性闭角型青光眼。眼球发红，角膜水肿引起前部视物模糊，虹膜阻塞引起瞳孔固定、不规则，部分散大。切面图显示角膜水肿，前房角很浅，缺血引起部分葡萄膜发炎，其必须与晶状体溶解性青光眼鉴别，后者有更多晶状体物质和巨噬细胞浸润（From Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter P: Atlas of Clinical Ophthalmology, 3rd ed. London, Mosby, 2005, p 225.）
图2-5 眶上神经痛药物注射治疗（From Waldman SD: Atlas of Pain Management Injection Techniques, 2nd ed. Philadelphia,Saunders, 2007.）
原书参考文献
Levin M: Nerve blocks and nerve stimulation in headache disorders,Tech Reg Anesth Pain Manage 13:42–49, 2009.
Levin M: Nerve blocks in the treatment of headache,Neurotherapeutics 7:197– 203, 2010.
Waldman SD: The trigeminal nerve. In Waldman SD, editor: Pain review, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 15–17.
Waldman SD: Swimmer’s headache. In Waldman SD, editor: Atlas of pain management injection techniques, Philadelphia, 2007,Saunders, pp 7–10.