二、放射治疗

放射治疗在头颈部肿瘤治疗中的作用根据治疗目的的不同分为单纯放疗、与手术等治疗相配合的综合治疗手段等。

（一）适合根治性放疗的头颈部肿瘤

1.鼻咽癌

放疗仍是鼻咽癌目前根治性治疗手段。

2.口咽癌

对于口咽鳞癌尽管有争议，但一般首选放疗。

3.喉癌/下咽癌

拒绝手术或有手术禁忌证不能耐受手术的早期患者，以及需要全喉切除且放射敏感性较好者。

4.低分化鳞癌或分化差的癌

因其恶性度高、且放疗敏感性较好，因此不论T分期如何，在无远处转移的前提下，建议首选放疗，放疗终有残存或放疗后局部复发者可采用手术挽救。

5.肉瘤

对放射敏感的肉瘤，如胚胎性横纹肌肉瘤、尤因瘤等，在应用全身化疗的基础上，主张根治性放疗，而手术留待放疗失败时用。但对于生长发育期的儿童而言，要考虑放疗对生长发育的影响及辐射致癌的风险，此时手术介入有其优势。

（二）综合性放疗

综合性放疗是肿瘤综合治疗中的一种重要治疗手段。放疗可与手术、化疗、靶向治疗及热疗等治疗手段综合应用，可明显提高肿瘤的局部控制率，改善预后。其中与手术的配合主要分为以下几种治疗手段。

1.术前放疗

（1）术前放疗指征：

主要用于局部晚期的肿瘤患者，有手术指征，但估计手术切除困难者；或可以手术切除但以牺牲部分功能，如喉功能、眼球功能前提下，采用术前放疗，部分放疗敏感患者可以保留功能（具体见喉癌/下咽癌章节内容）。

（2）术前放疗的优点

1）术前放疗可使瘤体缩小、粘连松解，减少手术困难，增加手术切除率。

2）术前放疗可使肿瘤周围小的血管、淋巴管闭塞，从而减少术中医源性播散的机会。

3）合适的术前放疗剂量如40～50Gy并不增加术后吻合口瘘及手术切口不愈合等并发症的发生率。

（3）术前照射的剂量：

过去多用40Gy/20F，临床研究证实30～40Gy的放疗仅能控制60%～70%的亚临床病灶，而50Gy的放疗可以控制90%以上的亚临床病灶。因此术前放疗的有效剂量应为50Gy（主要是针对口腔、口咽、下咽、喉、颈段食管等），但如果病变为鼻腔、鼻窦肿瘤，尤其是侵犯眼眶、翼腭窝时，则术前放疗剂量可增加至60～70Gy。

术前放疗对需要全喉切除的中晚期喉癌/下咽癌、颈段食管癌应用的较为广泛，但一般限于患者无明显喘憋症状、无明显坏死感染、无明显甲状软骨/环状软骨破坏等情况。如具备以上几种情况，可直接选择全喉切除，然后根据术中所见、术后病理检查行术后放疗（图4-6）。

2.术后放疗

（1）术后放疗的优点

1）术后放疗不耽搁手术时间。

2）术后放疗可根据术中具体所见、手术切除情况、术后病理检查结果等，更精确地制订放疗的靶区。

3）术后放疗可较术前放疗给予较高剂量的放疗，从而有效地控制肿瘤。

4）临床研究已经证实合适剂量的术后放疗60Gy并不影响手术切口的愈合。

（2）术后放疗指征：

以下为头颈部鳞癌的预后不良因素，根据有无预后不良因素及不良因素的多少制订术后治疗方案、评估预后等。

1）手术切缘阳性。

疗前内镜显示左侧梨状窝溃疡性肿物

疗前MRI显示左侧梨状窝肿物坏死明显，左侧甲状软骨破坏

下咽癌表现为坏死溃疡、甲状软骨破坏、颈部软组织受侵

右侧梨状窝癌侵犯喉、右侧甲状软骨及颈部软组织，肿瘤内部坏死明显

图4-6　不建议术前放疗保留功能的3种情况

2）淋巴结包膜外受侵。

3）颈部转移淋巴结＞N1病变，即≥2个转移淋巴结或单个淋巴结转移但最大径＞3cm。

4）周围神经受侵。

5）近切缘，头颈部鳞癌如口腔、口咽、下咽、喉一般将切缘＜5mm视为安全界不够，即近切缘。

6）T3～4 病变。

7）病理属高度恶性者。

8）淋巴及血管侵犯。

肿瘤病理学分级、淋巴及血管侵犯对肿瘤预后也有一定程度影响，但一般多合并有其他预后不良因素，其单一因素是否影响预后目前临床仍有争议。

根据以上预后因素，将所有头颈部鳞癌分为以下3组。

低危组：无以上任何一项预后不良因素，单一手术即可，无须术后放疗，其5年局部区域控制率90%左右，5年总生存率超过80%。

高危组：手术切缘阳性和/或淋巴结包膜外受侵，术后放疗时合并同步顺铂3周化疗方案是标准治疗方案。依据为RTOG9501和EORTC22931随机性研究结果。

中危组：具有除外手术切缘阳性和淋巴结包膜外受侵的任何一项预后因素均归入中危组。

也有学者将具有2个或2个以上的预后不良因素者归入高危组，局部区域复发风险明显增加，目前也主张术后同步放化疗。

（3）术后放疗开始时间：

一般在术后2～4周开始，最迟不得超过6周。否则因为以下原因导致术后放疗的局部控制率下降：一方面，随着术后放疗与手术间隔时间的延长，手术区域内纤维瘢痕的形成造成局部血运变差，从而导致放射敏感性降低；另一方面，随着时间的延长，残存的肿瘤细胞出现快速再增殖，引起肿瘤负荷增加，从而影响术后放疗的疗效。

对头颈部肿瘤术后具有以下高危因素者，术后开始放疗的时间最好不要超过4周，而且最好采用超分割或加速超分割照射技术：

1）切缘阳性。

2）淋巴结包膜外受侵。

3）转移淋巴结数超过4个。

4）原发肿瘤侵及颈部软组织。

5）周围神经受侵。

6）转移的淋巴结直径超过6cm。

7）局部复发性病变。

（4）术后照射剂量：

根据手术切除程度而定。

R0切除：无论肉眼还是镜下检查肿瘤完整切除，无残存。

R1切除：肉眼切除干净，但镜下肿瘤残存。

R2切除：肉眼残存。

R0切除者：60Gy/30次。

R1切除者：≥66Gy/33次（缩野后局部剂量）。

R2切除者：≥70Gy/35次（缩野后局部剂量）。