凡诊断为颈椎椎管狭窄而无四肢瘫痪、二便失禁及其他重大疾病者均可行针刀微创手术治疗。对于年老体弱，患有心血管病、糖尿病等疾病者，在疾病得到一定控制后即可行针刀松解、减压术治疗。

俯卧位。头尽量前屈，下颌抵于床头上，以病人舒适、施术方便为准。

为隆椎，处于胸、颈椎交界处，棘突突出皮面，易于扪及。

为上部颈椎间最粗大、最突出的骨性突起。由枕外隆凸向颈部触摸，在颈上部最突出的骨性隆起即是。

依病变节段定点1～3排（同一椎间隙的关节突关节间隙点计2点为一排），即属哪些节段的病变，便在哪些节段定点。

1.关节突关节囊（外侧关节柱）点　即在棘间下位棘突上缘水平线上，该线上、颈椎正中外侧20mm处，即关节突关节骨面中央位置定点。

2.黄韧带点　一般不单独定点，可由关节突关节点向内移动，便可到达椎板间隙骨缘，进而进行黄韧带的针刀松解手术治疗操作。

3.颈、肩、背部和其他部位的软组织损伤点。

皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾。行局麻，其方法与颈椎病麻醉方法与要求完全相同。

刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直刺入，缓慢匀速推进，直达关节突骨面。调转刀口线90°，与关节突关节长轴平行，调整刀锋至关节突关节囊处，沿关节间隙切开关节突关节囊。

当关节突关节囊针刀松解至关节间隙最内侧的骨缘处，即是小关节间隙与黄韧带间隙的分隔处。也就是说，在离体的颈椎骨间，并看不到关节突关节间隙与椎板间隙的骨性间隔；但在活体上，关节突与椎板间隙是绝对不相通的。因此，一定要记住，当针刀切开小关节关节囊至关节间隙的最内侧，且遇到骨面而不能继续切割前进时，便可将针刀从关节内骨缘移至关节突骨的内上部位，即移动到椎板骨面上。此时，再将针刀以铲切的方式，移动至椎板间隙骨缘，并切开椎板间黄韧带数刀。以只切开黄韧带为度。对侧同法处理之。这种关节囊与黄韧带连续切开的操作，是铲切技术的最佳发挥。因此要严格掌握控刀技术。由关节突关节囊点操作顺延至黄韧带，继续操作，故不单独定点黄韧带点。

按不同的软组织损伤治疗法治疗，请参看肌、腱、腱围结构损伤的相应章节。术毕，刀口无菌敷料或创可贴覆盖，固定。

手法是治疗椎管狭窄的辅助措施，按颈椎两点一面手法操作。针刀术后适当给予牵引。

参阅颈椎病部分。

颈椎病的定义指出，颈椎病的发病涉及两个方面，即骨组织和软组织。在软组织方面，生物力学占有重要地位。众多的研究者都指出，睡眠的不良姿势、长时间的强迫体位、生活和工作中的不合理安排等都是引发颈椎病的常见原因；包括头部的频繁活动也会引起寰枕关节和整个颈椎的软组织损伤；颈椎的肌、腱、韧带、关节囊和椎间盘等的轻重外伤更是不可忽视的重要因素。根据生物力学研究：

“点头”以寰枕关节为中心；“摇头”以寰枢关节为中心。颈部前屈以C _4-5和C _5-6为中心；后伸以C _4-5为中心。上部颈椎以寰-枕椎交界处受力最大；而下部颈椎，在C _4-5、C _5-6所受应力不仅最大，而且集中。此处不仅有压应力、扭转力，还有剪应力，故此处最易产生内、外力学平衡失调，以及包括椎间盘在内的软组织的变性。颈椎的光弹性电测法生物力学研究也证明，该处也是最易产生骨质增生的节段和部位。由此可以推论，颈部软组织损伤是导致颈椎病发病的重要原因。

Rene Cailliet指出：无论是由于椎间盘的退行性变、骨刺或椎间盘突出引起的前方损害、关节突关节炎症导致的后方侵害、神经根鞘内的炎症或纤维化压迫神经等，神经根的损害必须包括椎间管腔隙的缩小。这就是说，颈椎病所产生的神经根症状，绝大部分都是由于椎间管缩小压迫了固定在椎间管内的神经根所致。同时他还指出，神经根的减压手术部分可消除周围神经的症状，也可以解除交感神经的症状。这表明或是在椎间孔内存在交感神经纤维，或是有一种反射机制存在使然。

党洪胜等在《颈椎前路手术并椎间孔减压的疗效探讨》一文中指出下列相关问题：

早在20世纪50年代，国外Wilkiason等人提出椎间盘病变问题：颈椎间盘退变是颈椎病和椎间盘突出症的共同病理基础，区分两者的界限并不容易。颈椎间盘突出症是指在椎间盘退变的基础上发生的椎间盘髓核及部分纤维环向周围组织突出，压迫相应的神经根和脊髓所导致的一系列病理过程。在这一过程中，可同时伴有椎间小关节和钩椎关节退行性改变。钩椎关节的内侧紧邻椎间盘，外侧为横突，后内侧是椎管，后外侧组成椎间孔的前壁。椎间盘突出、椎间隙变窄、Luschka关节承受的压力增大，促使钩突骨赘形成，由前方侵入椎间孔；小关节错位和异常活动，促使关节突骨赘形成，以及黄韧带肥厚由后方侵入椎间孔；均可导致椎间孔缩小及狭窄；则统称为颈椎病。

Lu等，发现颈椎椎间盘退变或椎间盘突出使椎间隙塌陷可导致椎间孔内的神经根受压。椎间孔的大小与椎间隙的高度有直接的关系，椎间隙垂直降低，常常导致严重的神经根孔（管）狭窄。最终导致椎间孔的前后径和上下径变窄，对周围结构产生不同程度的刺激和挤压，其中受累最大的是神经根。由于椎间孔上、下壁发生骨质增生的概率很小，再加之颈椎椎间孔矢状面为椭圆形，前后径小于上下径，颈神经根走行于椎间孔底部，因此，颈神经根更易受椎间盘突出、钩突骨赘形成、关节突骨赘以及黄韧带肥厚来自前后方向的压迫。

Tanaka等认为在引起颈椎病的因素中，除突出的椎间盘、增生的骨赘及椎管狭窄外，椎间管（孔）狭窄也是主要因素之一。颈神经根槽一般分为3个区：内侧区（椎弓根）、中间区（椎动脉）和外侧区（横突嵴）。其中内侧区在颈椎根性症状中发挥重要作用，神经根刺激症状同椎间孔的骨性结构与神经根之间的间隙大小有关，因为神经根没有神经外膜，在狭窄的椎间管内易受到突出的髓核、增厚的小关节囊和黄韧带或增生的钩椎关节刺激，从而引起神经根刺激症状。在临床诊治时，往往只注重椎间盘的突出，而忽视对椎间管狭窄的诊治，如单纯行突出的椎间盘髓核切除，轻视对椎间管的探查或减压，致使部分患者术后疗效欠佳或无效。

党氏发表的论文中关于骨科手术疗效的论述给予我们的启示是，忽视颈椎小关节的手术处理将可能导致手术的效果不佳，或者完全无效，这给颈椎病的治疗提出一个值得重视的问题。从我们的临床统计资料上也突出表明，小关节在颈椎后部运动单位的病变中也占有重要地位；颈椎病时，颈椎椎间管的病理改变是惊人的。以前，经常说颈椎不稳是由于韧带松弛所致，从来未见有人提及颈椎椎间关节有韧带增厚纤维化、钙化、骨化等改变，而我们临床所发现的病理改变令人触目惊心。这些病人都是颈、肩、臂疼或伴有臂、手疼痛麻木，亦有头痛头晕、肩肘无力等症，都是典型的颈椎病病例，而其病理也完全复合颈椎病的改变。不仅如此，通过针刀微创松解、减压手术治疗后，绝大部分病人的临床症状和体征都有明显改善。这些都说明，颈椎病时，松解脊柱运动单位后部是治疗颈椎病的重要手段。

我们在120例颈椎病、椎间隙（代表椎间盘）与关节突关节病变的统计中显示了明显的病理改变（见下表）。其中，56例有椎间隙狭窄，有的还是多节段的，说明有明显椎间盘病变者至少占有50%的病人。而从椎间管的改变来看，则有84%的颈椎病病人出现了小关节的关节囊变厚、关节间隙狭窄、关节囊钙化与骨化等改变。以上两种改变可以说明以下问题：

1.椎间隙的改变是颈椎病病人的主要病变之一。

2.关节突的病理改变多于椎间隙的改变，即关节突的改变可能先于椎间隙的改变（但目前尚未引起影像学诊断的重视）。

3.椎间隙的病理改变相对关节突关节的改变，从时间上来说，可能要晚些才能显示出来，但现在相关资料较少。

4.从年龄组上看，则年龄越大，椎间隙（代表椎间盘）病变与椎间关节的病变都有显著增加。这正说明，颈椎的病理改变是随着年龄的增加而有所加重的。

针刀微创手术就是根据这个基本原理来治疗颈椎病的。由此我们认定，如果颈椎病的病理改变除脊柱运动单位前部的病理基础外，就是脊柱运动单位的后部，即主要是颈椎的小关节、钩椎关节与黄韧带等改变的话，那么，针刀微创手术就应该有较好的疗效。事实证明，这一推理是正确的。下面两个统计表（表4-2-4-1及表4-2-4-2）说明病人X片与针刀手术中发现的关节突改变的高度相关性。

在颈椎病的治疗中，针对不同的部位和节段，针刀可以疏通、剥离肌和腱损伤所形成的瘢痕挛缩，也可以切开松解腱围结构的粘连和瘢痕，这是治疗颈部软组织损伤。针刀还可以切开松解更深一层的组织。即可以切开关节突关节囊，使已经狭窄了的关节间隙（亦即狭窄了的椎间管）得到较好的松解而得以开大；更可以将椎板间的黄韧带予以间断切开（实际上这是做了椎管的侧隐窝松解），针刀还可以松解枕寰关节的寰枕后膜等组织。这些组织的松解可以达到较充分地消除该节段颈椎后部运动单位的异常高应力，使椎管的后方得到扩大，达到整个椎管松解、减压的目的。其实，这仅仅是具体的或者说是表面上的作用。更深层次的意义在于，这一松解术使椎管内的高压得以有效地降低，椎动脉的受压得到缓解或解除。由此开始，则可引起一系列连锁性反应。如侧隐窝的松解，椎管内压力的减轻，首先解除了对静脉丛血管的卡压；静脉回流得到改善以后，随之动脉血液供应改善。微循环的畅通改变了神经根和其他各组织的血供，使得椎管内各组织的水肿得以逐渐消退。随之而来的是，致痛物质、组织胺等物质的产生和蓄积减少，使这些物质的吸收和排出增多。这样，就不难理解许多疑难的颈椎病病人在针刀的治疗下很快得到康复的道理了。

骨刺如何处理？现在，有许多研究已经解答了这个问题。骨刺是在应力平衡失调的情况下，患处为求得自身的稳定而产生的。它既是生理的，也是病理的。当采取不同治疗方式以达到新的应力平衡后，骨刺就可逐渐萎缩、吸收，这只是一个时间问题。

在手术中如何处理骨刺，中外学者的观点基本趋于一致。北医三院的观点是，对神经根型病人都没有做过骨刺切除术，仅切除颈椎间盘及进行植骨融合术，优良率达到90%。即便对脊髓型颈椎病患者，在脊髓无梗阻或椎管矢状径大于13mm时，也不切除骨刺。其理由是，勉强切除或刮去骨刺，可能增加脊髓的损伤，得不偿失。Robinson在他治疗的56例颈椎病人中已经观察到，椎体间植骨融合术后，其骨赘可在1年左右逐渐缩小。北医三院也观察到椎体后骨赘在椎间植骨融合术后的重塑吸收现象，70例中有1/3骨赘被吸收或变钝。因此，不切除骨刺也可以治疗颈椎病是有根据的。

在决定针刀微创手术治疗部位和范围时，其根据是：

（1）以病人的临床神经定位为主，临床症状和体征必与病变神经节段相一致。

（2）颈椎X线片（包括颈椎正、侧、双斜、开口及功能位X线片）显示的曲度、位移、成角、狭窄、骨赘增生及椎体间的前开口、后靠拢等改变和部位应与临床表现相符合。

（3）必要时应做三维CT、MRI扫描，其改变应与病人的临床表现相吻合。

（4）应除外其他疾病。

这样，针刀微创手术的治疗便建立在科学的基础之上。这也是针刀微创手术治疗能够取得疗效的科学根据。

下面，将在颈椎病临床实践众多的病例中，择取几例典型病例，以具体的治疗过程来进一步阐明针刀微创手术治疗颈椎病的机制。

滕某，女，49岁，统计师，黑龙江省哈尔滨市人。

就诊日期：1998年4月10日。

主诉：左上肢及背部疼痛伴手部窜麻2年余，近1年来麻痛加重。

患者多年以来一直从事统计工作，不仅长期伏案计算，而且，每逢做年、月报表时都要加班加点，更是十分疲劳。2年前，患者无任何诱因逐渐感到颈部酸胀不适、僵硬、活动不便，并伴有背部和肩部疼痛，时有手部窜麻感。自己认为是劳累所致，未予重视。当紧张的年终报表忙完之后，感到原有症状明显加重。除颈部和背部疼痛增加以外，向上肢和手部的窜麻感十分明显，中指尤著，转头时更加突出。同时，伴耳鸣和视力下降。由于失眠而不能坚持工作，遂去几个有名的医院就诊。经几个月的理疗、推拿、牵引和服药等治疗均无效果，听说针刀微创手术治疗有效，故来就诊。

来诊时患者精神不振，表情痛苦，面容憔悴，行动迟缓。

检查所见：

颈部活动轻度受限，项部下半有轻微压痛，左背部压痛明显。臂丛神经牵拉试验：左（++）右（+）；椎间管挤压试验：左（++）右（+）；霍夫曼征：左（-）右（-）；左手背和上肢均有痛觉过敏。

实验室检查：类风湿因子（+）。

X线摄片所见：正位片见C _4～5棘突向左偏歪，侧位片见C _5-6椎间隙狭窄，并有双凸影及C _3～7钩椎关节骨质增生。

临床诊断：颈椎病（C _4-5、C _5-6旋转移位伴有C _5-6椎间隙狭窄）。

治疗经过：4月10日，定点于C _4-5、C _5-6、C _6-7三排（即棘间1点、左右关节突关节各1点）、肩胛提肌左1点，冈上肌左1点，冈下肌左2点，菱形肌左1点。局麻后行针刀松解术，术中经过良好。因病情重，给予20%甘露醇250ml，每日一次，30分钟内静脉滴入，共3日。同时，每日颈椎悬吊平衡牵引一次，每次20分钟。当行垂直位牵引时，上肢疼痛难忍，调整倾斜角度为前屈20°疼痛立刻缓解。

4月12日病人来时诉说，疼痛确有缓解。但左背疼痛，左肱骨外上髁疼痛，夜间较重，当即给予治疗。定点于左菱形肌3点，左肱骨外上髁1点。其他治疗继续进行。

4月18日来诊诉说，左臂疼痛大减，疼痛时间变短，只是有时感疼痛，程度也减轻。

检查：左冈上肌、菱形肌及双肱骨外上髁压痛，左腕指有轻度肿胀和疼痛（原有类风湿因子阳性）。X线摄片见，双斜位左C _5-6-7椎间孔小，右C _5-6椎间孔比左侧更小。继续给予针刀微创手术治疗。定点于左冈上肌2点，左冈下肌2点，左菱形肌3点（下段），双肱骨外上髁各4点。术后未予其他治疗。

4月25日来诊：诉左手示指和中指发麻，前臂外侧还有疼痛，左肱骨外上髁和背部有轻度压痛。再予针刀微创手术治疗，定点于C _3-4、C _4-5、C _5-63排，左冈上肌2点，右冈上肌1点。在做C _4-5、C _5-6棘间点时左臂桡侧至拇指有窜麻感，故术后给予20%甘露醇250ml每日一次，共3天。

4月26日来诊诉，疼痛基本消失，只有左拇指有轻度疼痛。病人精神十分良好，已经没有病态的感觉。病人基本痊愈。

7月7日，病人来复查，自诉颈、肩背及手疼痛麻木均早已消失。大约在术后2个月时，先是中指麻木消失，后示指亦无麻木感。一切都在不知不觉中发生。近日发现左桡骨茎突处有时有刺痛感，极轻微；右尺骨鹰嘴处肿起，稍疼。遂在桡骨茎突和鹰嘴处给予治疗。

1年后，不期而遇。她兴致勃勃地告知，颈椎病已愈。2年来从未有过颈椎病时的感觉。睡眠充足，精力充沛，体重增加，一直正常工作。特别问她是否进行过其他治疗，她肯定地回答：没有。

此例病人只做了2次颈椎的针刀松解治疗，就把较重的神经根受压等问题较好地解决了。这就是针刀的治疗效果。

至于肩背部的软组织损伤，则可按独立的疾病来处理。有人会问，为什么治疗了多次？这是因为在患颈椎病时，或患病之前或之后，软组织损伤这些病变已经形成。它们不全是颈椎病的放射性疼痛所致，这是其一；其二，软组织损伤会有轻有重，病人会把最重的部位先告诉医生。当这些主要矛盾解决以后，次要矛盾将上升为主要矛盾，虽然这些痛点的疼痛程度远没有以前各点那么重，也应该予以治疗。故本例的治疗过程较长。

司某，男，46岁，头痛、右臂痛、手麻多年。

X线颈椎正侧位片示C _5-6钩突横向增生，侧位片C _5-6椎间隙狭窄。MRI（图4-2-4-3）有典型表现。诊断为神经根型颈椎病。经1次针刀微创手术治疗症状全部消失。不仅头晕、手麻症状没有了，而且，过去喝酒就头痛得厉害的症状，在治疗后，喝酒后头亦无痛。

文某，女，61岁，湖南人，现住韶关。

颈部疼痛，伴头晕、头痛，行路不稳。平时不能坐位看电视，看电视便头晕。走路下肢发抖，走小碎步，大部时间需扶着别人才能走，不敢独立活动，已两年有余。服药两年，没有任何效果。又在粤北人民医院、韶关市中医院、广州市中山医大等医院住院治疗，仍无疗效。此次来诊自定为最后一次，再治不好就自杀（治愈后病人透露）。2003年6月13日起应用针刀微创手术治疗。经三次针刀松解减压术，病人自觉症状大为减轻，情绪好，头晕症状几乎全消。能自己独立走路，活动很好，下肢有力，可以大步走路。手部麻木也仅有一点点。7月18日进行第四次治疗后，头晕、手部麻木症状消失。走路有力，可以跑步上下楼。尚存症状是，右颈肩部有时有疼痛感，左耳内有疼痛感。2004年4月15日复查，颈痛、头晕、手麻，肩背部的痛点等均已消失。其复查X线片见形态上有明显改善，颈椎错位已好转（术前片见图4-2-4-4；术后片见图4-2-4-5）。

黄某，女，40岁，重庆江津人。

来诊时间：1998年4月15日。

主诉：多年来就有头晕的感觉，一年来头晕严重，几乎时时处在欲倒的状态下。每次出门上街都必须有人陪同，并且要手挽手，但从未摔倒过。针刀微创手术后，病情很快改善，症状消失，一切活动恢复正常。一年后透视予X摄片，两次摄片有明显的差别。术前（图4-2-4-6） C _4-5有明显的前后移位（C ₄前滑脱）；术后（图4-2-4-6） C _4-5前缘接近正常位置。病人的眩晕症状消失（仅有一二次要晕而未发作），行动完全自由，如常人一样。如此严重的颈椎病一次治愈。

医疗职业本身就是一个高风险职业。因此，任何一种药物、治疗方法或技术操作都有危险性的一面。然而，危险性和安全性又是相对的。一种精细的操作方法，在研发的早期，尚未十分成熟之时，它的危险性可能稍大一些。但是，只要设计合理，经过一段实践之后，就会找出它的规律。此时，它就有了较大的安全性，危险性便退居次要地位。与颈椎针刀操作相似的是硬膜外穿刺的操作，在部位、层次和精确度上几乎完全一致。而针刀操作较硬膜外穿刺操作更有十分清晰和明确的骨性标志，因此，针刀的操作较硬膜外穿刺操作要容易一些。虽然如此，仍需进修、实践、刻苦学习针刀操作的铲切技法才能取得通行证。也就是说，应用针刀微创手术治疗颈椎病的医生必须很好地掌握针刀的铲切技法，具有较高的控刀能力，才能允许进入颈椎病的针刀微创手术治疗操作。如果不严格执行这项规定，医生本人又不以严格的操作规范律己，那么，针刀微创手术治疗颈椎病的安全性就难以保证。通过二十余年的医疗实践，我们治疗了大量颈椎病病人，没有发生过失误。所以，针刀微创手术治疗颈椎病的方法是可行的，只要按照规范去做，就不会出现医疗安全问题。