2　辨证论治

癃闭的形成与水液代谢功能失调有密切关系。癃者为轻，闭者为重，二者可以互相转化。癃闭日重，浊邪壅滞三焦，三焦气化不得宣行则渐变成关格。癃闭的治疗以通利为原则。癃闭实证宜清化湿热、通瘀散结、调畅气机而通水道；虚证则取补肾健脾而助气化，气化得行，小便自通，通补结合。根据虚实证候表现不同，进行分证论治。

释义

●癃闭的治疗原则：应根据“六腑以通为用”的原则，着眼于通，即通利小便。但通之之法，有直接、间接之分，因证候的虚实而异。实证治宜清湿热，散瘀结，利气机而通利水道；虚证治宜补脾肾，助气化，使气化得行，小便自通。同时，还要根据病因病机，病变在肺在脾在肾的不同，进行辨证论治，不可滥用通利小便之品。此外，尚可根据“上窍开则下窍自通”的理论，用开提肺气法，开上以通下，即所谓“提壶揭盖”之法治疗。若小腹胀急，小便点滴不下，内服药物缓不济急时，应配合导尿或针灸以急通小便。

2.1　膀胱湿热证

证候：小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，口干不欲饮，或大便不畅，舌质红苔根黄腻，脉数。

病机：中焦湿热不解或湿热素盛，热结下焦，膀胱气化失常。

治法：清热利湿，通利小便。

方药：八正散加减。

萹蓄30g，瞿麦15g，炒栀子9g，通草3g，大黄6g后下，车前子30g包煎，蒲公英15g，红藤15g，滑石30g，甘草5g。

加减：湿热重而舌苔黄腻者，加黄柏9g，苍术9g，以清热燥湿；小腹胀满，欲尿不得者，加滋肾通关丸；胸闷心烦，恶心呕吐者，加姜制黄连3g，姜半夏9g，姜竹茹6g，枳实12g，陈皮6g，茯苓15g，以行气化痰燥湿；口中尿臭，神志昏糊者，加石菖蒲12g，郁金12g，以祛痰透窍。

释义

●滋肾通关丸组成：用黄柏(酒炒)、知母(酒炒)各一两及上肉桂一钱三味药组成，共研细末，蜜和作丸，如梧桐子大，每服三钱，开水送下。治下焦湿热，小便癃闭，点滴不通。方解：湿热在下焦，肾与膀胱的阴分被耗伤，气化不行，小便不得出，所以用黄柏、知母的苦寒，清热燥湿而兼滋阴，更配少许上肉桂，温养命门真阳，蒸水化气，小便自通。方中的药虽只三味，却配合得相当精密，所以效果甚好。

●滑石常用剂量为10～15g。

2.2　肺热壅盛证

证候：小便不畅或者点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促或有咳嗽，舌质红，苔薄黄，脉数。

病机：热壅于肺，肺气不能下输膀胱；又因热气过盛，闭阻膀胱之气。

治法：清泄肺热，通利小便。

方药：清肺饮加减。

黄芩12g，桑白皮9g，茯苓15g，猪苓9g，麦冬12g，炒栀子9g，天花粉12g，通草3g，车前子30g包煎，竹叶12g。

加减：头痛，鼻塞，脉浮者，加桑叶6g，薄荷叶3g后下，桔梗3g，甘草3g，以解表清热，宣肺止咳；大便不通者，加大黄6g后下，杏仁9g，以通腑泄热；心烦舌尖赤者，加川黄连3g，甘草3g，以清热泻火。

释义

●很多人都误认为传统用的通草就是现在的关木通，甚至连国内制药厂也出现这种错误。木通有很多种，木通是总称，有毒的是关木通，这里介绍几种木通，可看出明显区别于通草。

●木通：药材藤茎均为圆柱形，扭曲，表面灰色或棕色，皮部易与木部剥离，木部灰白色或黄白色，断面导管孔细密，排列不规则，中央髓部圆形而大。饮片为不规则薄片，表面浅棕色或棕黄色，周边有纵纹，灰绿色或灰棕色，气微，味苦。

●关木通：药材藤茎呈长圆柱形，直径1～6cm，表面灰黄色或浅棕黄色，有浅纵沟及斑状浅棕色栓皮残痕。体轻，质硬，断面黄白色或黄色，皮部狭窄，木部较宽，导管多数呈针孔状，或多层同心环状排列，与类白色射线相间如蛛网状，髓部小，狭条状。饮片为圆形薄片，木部宽广，有多层排列成环状小孔及放射状纹理，髓部不明显，皮部薄。体轻，质硬。气微，味苦。

●正品通草(广东叫纸通)：药材为五加科植物通脱木Tetrapanax papyriferus(Hook.)K.Kochus的干燥茎髓。其药材性状鉴别特征：本品呈圆柱形，长20～40cm，直径10～25mm。表面白色或淡黄色，有浅纵沟纹。体轻，质松软，稍有弹性，易折断，断面平坦，显银白色光泽，中部有直径3～15mm的空心或半透明的薄膜，纵剖面呈梯状排列，实心者少见。无臭，无味。其药材横切面显微鉴别特征：全部为薄壁细胞，椭圆形、类圆形或近多角形，外侧的细胞较小，纹孔明显，有的细胞含草酸钙簇晶，直径15～64μm。性味：甘，淡，寒。归经：归肺、胃经。功效：利尿通淋，清热下乳。《本草图经》曰：“利小便，兼解诸药毒。”《医学启源》曰：“除水肿癃闭，治五淋。”《日华子本草》曰：“明目，退热，催生，下胞，下乳。”《长沙药解》曰：“通闭经，疗黄疸，消痈疽，利鼻痈，除心烦。”

2.3　肝郁气滞证

证候：小便突然不通或者通而不畅，胁腹胀满，情志抑郁或者心烦易怒，舌红，苔薄白或薄黄，脉弦。

病机：肝失疏泄，三焦气化失常，水道通调受阻。

治法：调畅气机，通利小便。

方药：沉香散加减。

石韦30g，滑石30g，沉香3g后下，王不留行9g，郁金12g，枳壳12g，当归12g，陈皮6g，冬葵子9g，白芍15g，甘草3g。

加减：气郁化火，心烦口干者，加柴胡12g，栀子9g，龙胆草6g，以清泄肝热；气滞盛而胁腹胀者，加佛手6g，大腹皮9g，柴胡12g，以行气止痛。

2.4　浊瘀阻塞证

证候：小便点滴而下或尿细如线，甚至阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

病机：瘀血、结石、肿块、败精留积膀胱，阻塞尿道，小便不畅。

治法：行瘀散结，通利小便。

方药：代抵当丸加减。

大黄9g后下，玄明粉12g冲服，生地黄15g，当归12g，醋鳖甲6g先煎，桃仁9g，肉桂5g，牡蛎30g先煎，王不留行12g，夏枯草12g。

加减：血瘀重而尿路时痛，舌暗者，加红花6g，牛膝12g，以活血止痛；小便不利者，加滑石30g，通草3g，以泄热利小便；尿血者，加三七粉3g冲服，琥珀粉3g冲服，以活血止血利尿；尿中夹精浊、瘀块者，加土茯苓30g，萆薢15g，以祛湿泄热。

2.5　脾气不升证

证候：时欲小便而不得出，或量少而不爽利，小腹坠胀，气短，语声低微，精神疲乏，不思纳食，舌淡苔薄，脉弱。

病机：脾气下陷，中气虚弱，清阳不升，浊阴难降，小便不利。

治法：升清降浊，化气行水。

方药：补中益气汤合春泽汤加减。

炙黄芪15g，炒党参12g，炒白术9g，茯苓15g，陈皮6g，猪苓6g，柴胡6g，炙升麻6g，泽泻12g。

加减：排尿无力或失控者，加覆盆子15g，益智仁15g，以温阳固摄；小便不利者，加肉桂3g，通草3g，车前子30g包煎，以温阳通利。

释义

●春泽汤组成：泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂心、人参、柴胡、麦冬。功能与主治：伏暑发热，烦渴引饮，小便不利，兼治伤寒阴阳不分，疑二之间，最宜服之。用法与用量：每服七钱，水三碗半，灯心二十茎，煎至一碗，食远服。

2.6　肾阳衰惫证

证候：小便不通或者点滴不爽，排出无力，面色白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软，舌淡苔白，脉沉细而尺弱。

病机：肾阳不足，命火衰惫，膀胱气化无权。

治法：温阳益气，补肾利水。

方药：济生肾气丸加减。

附子12g先煎，肉桂3g，熟地黄12g，山茱萸12g，山药15g，杜仲12g，续断12g，牛膝9g，茯苓15g，车前子30g包煎，泽泻12g。

加减：精神萎靡，腰膝酸痛者，加淫羊藿10g，仙茅12g，补骨脂12g，以温肾壮阳；肾气虚衰、浊邪潴留，尿少或闭，恶心呕吐，烦躁者，可合千金温脾汤和吴茱萸汤加减。

释义

●千金温脾汤组成：大黄、当归、干姜、附子、人参、芒硝、甘草。功用：温补脾阳，攻下冷积。用法：上七味，以水八升，煮取二升半，分服，一日三次。临熟下大黄(现代用法：大黄后下，水煎服)。

●吴茱萸汤组成：吴茱萸、人参、生姜、大枣。用法：上四味，以水1000mL，煮取400mL，去滓，温服100mL，日服三次。功用：温中补虚、降逆止呕，用于脾胃虚寒或肝经寒气上逆，而见吞酸嘈杂，或头顶痛、干呕吐涎沫，舌淡苔白滑，脉沉迟者。主治：阳明寒呕，胃中虚寒，食谷欲呕，胸膈满闷，或胃脘痛，吞酸嘈杂；厥阴头痛，头痛干呕，吐涎沫；少阴吐利，呕吐下利，手足逆冷，大便泄泻，烦躁不宁，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟。