善用内外治结合法

一、内外治结合的粗浅体会

清代医家徐灵胎理论造诣颇高，是经典学派中具有代表性的人物。徐氏治疗过许多疑难杂症，认为久病大病，必广求治法，始克有效。其在《慎疾刍言》中指出：“凡病只服煎药而愈者，惟外感之症为然，其余诸症，则必然丸散膏丹，针灸砭镰，浸洗熨搨，蒸提按摩等法，因病施治……所以今人患轻浅之病，犹有服煎药而愈者。若久病大症，不过迁延岁月，必无愈理也。故为医者，必广求治法，以应病者之求，至常用之药，一时不能即合者，亦当预为修制，以待急用。”余在徐氏的启发下，对内外治结合进行了初步实践，并取得一定的疗效，兹介绍几点体会。

1.历代医家在长期的医疗实践中，有一个共同的认识，就是汤药不能尽愈诸病，用一定的器械或手法，以及各种外用药物，从皮肤、肌腠、汗孔，通过经络进入血液循环，或提而出之，或攻而散之，使经络通达，气血流畅，较内服药更为有力。虽然还不能从理论上加以充分说明，但这是长期实践中所获得的认识。

2.当代对皮肤生理的研究表明，药物通过皮肤的角质层和表皮，进入细胞外间质，通过皮肤微循环，从细胞外液迅速地弥散入血液循环。此外，皮肤附属器汗腺、毛囊、皮脂腺也是药物吸收的通道。

3.内外治结合治疗多种疑难重症，是一条值得探索的途径。不管是内病从外治着手，还是外证从内治着手，或内外治同时进行，都必须根据患者的体质，病情的需要，区别先后缓急，灵活用药。

二、内外治结合法在临床中的运用

案1　慢性白血病伴肝脾肿大

卿某，女，50岁，资阳县（现为资阳市）南津区大明公社八大队六生产队，1983年9月1日就诊。患肝硬化腹水及慢性白血病，查WBC25×10 ⁹ /L，服“马利兰”等药1周后，白细胞仍不降，故来诊。患者颜面、两手苍白无华，体瘦衣宽，神疲乏力，语言微弱难续，两肋、脘腹胀满，心累，叹息，疲乏懒动，食差，盗汗，手足心潮热，舌淡无神，脉左弦右细弱，扪之脾大约16mm×13mm。四诊综合，辨为肝木乘脾，土虚木贼，化源告竭，故气血俱虚。法当疏肝和脾，予逍遥散加山药、鸡内金、香附、枳壳、大枣，3剂；以加味玉枢膏外敷左腹。

5日后到川医复查，白细胞下降为18×10 ⁹ /L，心累止，疲乏、头昏大减，腹部胀满亦减。效方再进，加黄芪、熟地、白花蛇舌草，服8剂，外敷玉枢膏加量，患者自行将外敷面积增大一倍。

9月18日再到川医检查，HGB70g/L，WBC4.8×10 ⁹ /L，PLB80×10 ⁹ /L，RBC2.72×10 ¹² /L，发现早幼细胞、中幼细胞和晚幼细胞。仍守上方随症增损，服4剂。

9月26日患者复诊：仅头昏，腹微胀，乏力，舌转红，脉细弦；查左胁下癥块已缩小2/3，约5cm×3cm，质中等硬，轻触痛。患者求处方回资阳调理。

【按】此乃内外治结合治疗重症之案。初诊辨证直中要害，肝木乘于脾土，后天化生之源不足，以疏肝和脾之法，予逍遥散加健脾之药，同时用加味玉枢膏外敷癥块。再诊时，效不更方，随症加减内服药，并加量外敷药。内外结合治疗，以建奇功。

案2　下颌关节炎伴颌窦移位

田某，男，50岁，龙泉驿区商业局，干部，1983年10月16日就诊。5天前晨起突感牙关拘急，口张不开，急到某医院口腔科检查，诊断为下颌关节炎，给安痛定、麦迪霉素治疗。服药2次后现唇颊黏膜灼痛，遂到省医院求治，诊断为上颌窦综合征伴颌窦移位，谓难治，建议住院理疗。患者未从，商治于余，望其妙手回春。余视患者表情痛苦，两颧微红，张口困难，仅张开0.5cm，左颌无红肿发热，口和，便调，余无不适，舌红苔黄粗乏津，脉细数。诊后推敲，属阴虚火浮，当益阴降火，处一贯煎加白芍、茵陈、天冬、石斛、蜂房煎服，外以芳香化浊之玉枢膏敷之。

10月19日复诊：病情非但不减，反增牙龈灼热，四肢和腰以下寒冷，仔细推寻，六脉细数无力，舌转嫩红，余症如上。当系用药失误，只见其阴虚之象，未审其阳虚之本，反投甘苦酸寒之茵陈，而天冬、白芍重在滋阴降火，实与病情相反，故不效。揆度病情，当用引火归原法，拟加味引火汤：熟地30g，五味6g，附片6g，巴戟30g，淫羊藿10g，茯苓15g，麦冬30g，肉桂3g（细末冲服），牛膝15g，黄连5g（泡开水兑服）。外用：加味玉枢膏敷颊车以清浮越之火；导热散（吴茱萸、白矾、肉桂）加面粉、热醋调敷涌泉穴，以导热下行。2剂后病情减半，后随上方略为增损，服药12剂诸症告愈。

【按】此为内外治结合治疗之救误之案。初诊未识其阳虚之态，只见其阴虚之象，故指以一贯，然妄效。再诊以加味引火汤见功，足见内治辨证准确是关键。外治则上下结合，既直清共热，又导热下行，穴位外敷方法得当。

案3　泛发性湿疹

蒋某，男，16岁，龙泉驿区塑编厂，学工，1989年夏季就诊。诉入夏以来，每夜推窗敞户，身卧于地。半月前身上发丘疹，由上而下，逐日增多，经多所医院医治无效。现口渴、口苦而不饮，小便短涩，皮肤灼热，剧痒难忍，滋水淋漓，望见身体魁梧，红疹密布，疹与疹之间隙只0.5cm，每粒疹顶皆有小水珠一颗，左臂三角肌及左下肢外侧阳交、光明等穴处约9cm×14cm区域糜烂、滋水淋漓，脉象濡数，舌红苔黄腻。诊断为急性泛发性湿疹。考虑患者久卧湿地，湿邪侵及肌肤，循经络弥漫三焦，郁而化热，复贪风取凉，风邪乘之为祟。风为阳邪，其性清扬，易袭肌肤腠理，故先以上肢为重；风又善行而多变，病势发展极快，游走不定而泛发全身；湿性黏滞、弥漫、重浊而趋下，多袭腠理，水湿内蕴故红疹弥漫、渗液；湿邪郁久化热故致肌肤灼热、作痒、作痛。治当祛风除湿清热解毒。拟龙胆泻肝汤加二妙散、蝉衣、防风，煎服；外以青黛散调麻油外搽滋水淋漓处，并以青黛散扑之。3日后复诊，滋水淋漓加剧。诊后细究其因，方悟出疗效不著之故是湿重热轻。前方用青黛散，清热之效尚可，但除湿之功不足。故内服药守方加土茯苓、苡仁；外用药以青黛散合金黄散，用苦瓜汁调搽，糜烂处以药粉扑之，但药粉迅速被滋水冲去，急以消毒纱布蘸药汁加药粉覆盖之。3日后再诊，诸病大减，守方治疗1周而痊愈。

【按】此患者每个疹顶皆有小水珠，临床上很少见到。治疗时谨守风湿热邪蕴结于手足三阳经这一病机，在外用药上加金黄散和苦瓜汁以增强除湿之力。外用药中以苦瓜汁易麻油以避免阻遏气机，使湿邪外达，更有力地使湿去热孤而获效。此案说明外治法的重要性，也说明外治法同样离不了辨证施治。

案4　鼻衄

陈某，男，60岁，区委组织部退休干部，1989年秋季就诊。鼻衄半月余，在某医院住院行激光止血手术治疗，鼻衄时止时作；后某医拟大剂人参、黄芪浓煎加蜂蜜炼制成膏，服后约20分钟衄血盈碗不止，故自动出院求治于余。患者衄血如注，两手轮流捏鼻，两颧粉红，舌胖质淡边现齿痕，两尺脉细如丝而两寸浮大，重按即无。此属虚火上浮之鼻衄，治应引火归原，他医反投益气升提之药，龙火更失其制，奔腾上炎，以致病情重危。急令家属用笔管轮流向两耳内吹气以止血，并内服加味引火汤，即引火汤加肉桂、附片、牛膝，外用导热散敷两脚涌泉穴，其血渐止。半日后患者因扫地致鼻衄大作，见患者以手捏鼻，满脸是血，地面鲜血一摊（约半碗之多）。急指压上星穴，令家属仍向耳内轮流吹气，速用六合草（又名砂锅草、螺丝草）搓揉塞鼻，5分钟血止，上药加川牛膝20g煎服。次日复诊，取出药团，流淡黄水10余滴，复塞入六合草。第3日取出药团，黄水已止，后以金匮肾气丸加减调治月余而康复。

【按】该患者素有肺肾阳虚之咳喘病，此次鼻衄虽长达半月，却为虚火上浮所致。前医反以参芪膏而致鼻衄盈碗不止，盖因龙火宜潜，复益气升提则龙火已成燎原之势。斯时无论虚火、实火皆能焚物，急则治标，故以寒平止血之六合草塞鼻而效若桴鼓。为医者，必广求治法而应患者之需。

案5　湿温闭证

王某，男，36岁，红纱大队，1977年夏季就诊。时值三伏，烈日当空，午后2点，患者注射青霉素数分钟后烦躁不已，随之在三合土院坝内乱跑，跑数步则跌倒在地，瞬时起来又跑，旁人挽扶不住，如是者三次，继则牙关紧闭，人事不省。切其脉伏，扪其肌肤灼手，鼻息促而热。急用麻绳、清油刮两侧膀胱俞穴，刮出青紫疙瘩时，以三棱针放血，再以手蘸温水拍打两侧曲泽、委中穴，待青筋鼓起时，亦放其血。术后，患者全身汗出津津，神志渐清，再诊其脉濡数，舌红苔黄腻，病已化险为夷。即拟清热除湿、芳香化浊、淡渗之品，药用淡竹叶、芦竹笋、青蒿、银花藤、车前草、石菖蒲（重用）、野菊花（全草）、兰草花叶、扁豆花，以上俱用鲜品。服2剂而愈。

【按】刮瘀放血法，简便廉效，在基层容易推广，对急症、暴症、闭证独有特效。本法能使经络通达，气血流畅，较药物更为快捷。

案6　疫毒痢疾

李某，男，16岁，柏合乡跃进大队，1979年秋季就诊。患者患阿米巴痢疾，住院半月，服中西药物及输液后，惊厥虽已控制，但出现壮热口渴，神昏谵语，里急后重，脓血频频，腹痛难忍，便盆日夜垫于臀下，每5分钟便出现剧烈腹痛伴泻脓便两团，如指大，泻后腹痛缓解，昼夜哭叫不止。余寝食难安，深思后忽悟，紫金锭对外科疮疡疗效可靠，痢疾者亦内痈也，故急取紫金锭两瓶研极细末，以酒调敷左侧天枢穴，药到痛止。药液干后腹痛又作，嘱家属勿令药液干涸，时刻保持湿润。2日后腹痛止，脓血便亦无，解黄色成形软便，观察3日痊愈出院。

【按】在该患者的启示下，余用紫金锭细末20g，凡士林80g，配成软膏，外敷相应的穴位和阿是穴治疗多种内科疾病，如肝脾肿大、阑尾炎、胰腺炎等都取得了良好的疗效。

案7　陈锈铁钉刺穿脚背

赖某，男，16岁，平安乡永远九队，1983年夏季就诊。患者暑假期间到外婆家与表弟捉迷藏，不慎被锈铁钉从右脚心刺穿足背，经简阳县（现为简阳市）赤水乡卫生院注射破伤风抗毒血清、青霉素及内服中西药物治疗10天，病势不减，方求治于余。望其患脚红肿灼热，上下孔滋水淋漓，似血非血，似水非水，剧痛难忍，询其二便尚调，无恶寒发热，惟饮食稍减，脉象和缓，舌质正常，苔白薄。诊后嘱其父回家取泡萝卜半碗煎汤熏之、浸泡之，浸泡后取萝卜两片分别贴于上下伤口处，每日3次。1天后，红肿疼痛、血水均减半；第4天即肿痛全消，开始结痂。

【按】根据余临床50余年的经验，铁钉刺伤者，一般外敷丹药取效不明显，以民间验方泡萝卜煎汤熏洗和贴敷萝卜片法治之可获奇效。若患者伤后未注射破伤风针者，当服玉真散（每次1.5g，每日3次，连服2天）以预防破伤风。此外，无须内服他药。