肠伤寒治疗的古今异同

东汉张仲景的《伤寒论》内容详于寒而略于温，而后世的温病学说羽翼仲景以补伤寒之不足，这已成为当代医家的共识，故而不再有“伤寒”“温病”之争。

明清时代的温病学家所描述的温病大都是烈性传染病，名之为湿温证，其中包括肠伤寒。湿为阴邪，其性黏腻，最难骤化。湿与温合，其势缠绵，且多变症、坏症，严重者可导致死亡。因湿温证的临床表现与伤寒论所述迥异，温病学家们提出了新的理论，即温邪从口鼻而入，首先犯肺，逆传心包，采用卫气营血进行辨证，治法也与伤寒论完全不同。

从叶天士、吴鞠通、王孟英这些温病名家留存下来的大量医学著作中认识到，在诊治湿温证的过程中，保存一分津液即有一分生机。如由于柴胡劫肝阴，葛根劫胃阴，故治疗湿温证时把《伤寒论》中常用的柴胡、葛根视为禁忌药。

范文虎是近代著名的治疗肠伤寒的专家，他以叶天士“外感温热篇”为指导，以保存津液为主立法，以清燥救肺汤、白虎汤合增液承气汤随证加减处方，从不用柴胡、葛根，临床取得较好的疗效。孙老早年治疗肠伤寒，也同样依照卫气营血辨证，从未用过柴葛。

随着时代的变迁，气候的变异，20世纪80年代末到90年代初，姚东地区包括陆埠区、丈亭区及宁波西部的慈城镇出现肠伤寒流行，尤以陆埠区呈爆发流行趋势。孙老当时共诊治明确诊断的肠伤寒63例，无一例出现叶氏、吴氏、王氏所描述的湿温证的症状，即无梯状热-稽留热-弛张热、意识蒙眬、伤寒貌、蔷薇疹、便溏、便意不尽、舌质红、苔黄腻或灰白腻、脉搏模糊难辨等表现。这些患者多出现时冷时热，宛如疟疾，近似少阳病，往往下午或傍晚出现寒战，四肢厥冷，重被不温，数小时后出现高热，温度在40℃～40.5℃，大约在次晨一二时汗出淋漓，体温退至正常；患者起床后，多数仍可如常饮食，微感乏力，无明显不适，然而至下午复寒战高热，至次晨汗出热退如前；少数患者在24小时内可出现两次高热寒战。此外，患者还可伴有口渴喜饮，大便常干结，2～3天一行，尿黄神清，舌苔薄白或薄黄，脉弦或弦细，肥达反应绝大多数为副伤寒滴度增高。显然根据患者的表现，本病不能用卫气营血辨证，仍须采用《伤寒论》六经辨证。因邪在阳明、少阳之间，此时柴胡、葛根不但不禁忌，而且要重用；原湿温证治疗时禁下，而此时大黄却不可少。故，初期者孙老用葛根芩连汤加柴胡、石膏，热高者加水牛角；寒热在7天以上，伴大便秘结者，用白虎汤加柴胡、大黄；发热且感困乏者，则采用静脉输液加维生素而不用抗生素。经治疗，多数病例10天左右热退且不再复发，少数20天热退，无死亡病例及复发病例。

20世纪末到21世纪初，姚东地区又有少数散发肠伤寒病例，其临床表现依然以寒战高热为主，其邪仍在阳明、少阳之间，治法与前相同，一般10～15天治愈。2008年3月，有一青年男性患者出现午后寒战、发热，体温在39℃以上，次晨热降至37.5℃左右，求治于西医，通过化验肥达反应明确诊断为伤寒与副伤寒滴度均增高的混合型伤寒，经选用抗生素（其间曾变换抗生素种类），以及维生素等治疗10天，仍发热如故，乃求治于孙老。孙老因患者寒战高热如疟而用柴胡，因口渴思冷饮、脉洪数、舌质红而用白虎汤，因大便3日未行而加生大黄，投药2剂。1剂后患者腑气通畅，次晨热即退净，下午体温减为37.8℃，第3天体温全日正常，原方去大黄加西洋参5g，再服3剂而收功。

结合众多病例的治疗经过进行回顾分析，可以初步得出下列结论：温病学说的提出及大量温病名家丰富的临床经验是中医治疗烈性传染病的一大发展，但不能否定六经辨证方法不能治疗肠伤寒；恰恰相反，由于古今气候及伤寒杆菌的变异，当代肠伤寒没有出现明清时代所表现的湿温症状，而是表现出六经中的阳明病和少阳病症状，故治疗方法亦应以《伤寒论》理论为指导，方能取得较好疗效。

在广泛应用抗生素治疗肠伤寒的今天，中医药仍能发挥它的独特疗效，这是值得深思的。由于病原微生物的变异，以及耐药菌株出现，从而对抗生素的前景提出了挑战。人是自然的产物，中草药也是自然的产物，有的药物同时又是食物，所以中草药不存在耐药问题，故中医药对各种传染病仍会继续发挥它的独特作用。至于今后肠伤寒的临床症状将会怎样变化，我们无法预测，但有一点可以肯定，我们必须摒弃门户之见，用六经、卫气营血及三焦学说对肠伤寒进行综合辨证分析，而不应拘泥某一学派、某一学说，这样才能取得预期疗效。