第1节 社会心理作业治疗简史

社会心理作业治疗的发展历史囊括了许多事件，蕴含着丰富的思想，它帮助和促进了人类的发展。本节提供了社会心理作业治疗在历史领域的哲学基础观点，包括价值观和思想，并对当代社会心理作业治疗实践模式是如何受到早期事件、人和观念的影响，以及这些思想是如何随着时间的变化而与时俱进的历程进行了简要的描述。

一、20世纪前的精神疾病治疗与作业治疗

“精神疾病”一词是现代术语，20世纪前的精神疾病患者被称为“疯子”。当时的社会舆论认为，这些“疯子”是魔鬼的化身，有“疯子”的家庭是可耻的，患者会被囚禁在家中。如果 “疯子”的情绪比较稳定，一般会被允许随意活动；但是如果该“疯子”的情绪易激惹、不稳定，他就会被束缚在一个偏僻的角落或一个孤立的房间内，接受别人的投食。如果家人拒绝让“疯子”继续留在家中，他就可能会被送入“疯人院”。

随着19世纪一种被称为道德治疗（Moral Treatment）的新理念的提出，这种情况开始发生改变。当时，所有的欧洲国家都努力在“疯人院”中推行一种基于“道德治疗理念”的新式看护方式，这是一种以善意和尊重为特征的人文主义。这种看护方式使患者得到了尊重和积极的对待，从而逐渐改变了曾经人们对精神疾病患者是危险的和精神病是不治之症的误解。道德治疗是基于有秩序性的习惯和对作业活动的积极疗效的信念而产生的，主张用精心策划的作业活动来治疗该类患者，根据个人兴趣爱好而策划作业活动，注重为患者创造舒适的环境。之后这种治疗方法流传至美国，一些私人精神病治疗机构就是基于道德治疗的理念而建立的。人们根据道德治疗理念和方法建立了公立看护所，这些地方为患者提供了可以进行生产性、创造性和娱乐性活动的工艺室、花园和娱乐区域。患者可以参与农耕、放牧、饲养家禽等农疗活动；参与木工、家具制作、机车修理、制鞋和地毯织造等工疗活动；参与网球、高尔夫、阅读等娱乐休闲活动。这些活动使住在看护所变成了一件并不是那么可怕的事情，患者在这里可以拥有幸福和平静的人生。

在20世纪初，精神病学关于道德治疗的观念开始转变为以让患者适应自己的生活环境为基础的治疗模式，精神病学家认为在这种治疗模式下患者有希望痊愈。William是美国马里兰州著名的精神科医生和职业部门主管，他最初在宾夕法尼亚大学接受了医学培训，然后作为看护所的助理医师开始了他的职业生涯。William最初在实验室工作，他因未在事业上获得一定成就而感到沮丧。医院负责人Edward博士向William介绍了作业治疗的概念。1902年，William建造了一个独立的职业康复工作室，他负责监督患者参加职业康复，其中包括皮革制作、织造、金属制品打造、文案装订、电气维修、印刷和艺术创作。他以每个患者的能力和兴趣为基础，将重点放在职业生产性就业中的待遇上，并秉承了“多鼓励，少批评”的原则。他们把工艺美术应用于治疗有情感障碍的儿童和成年人，发现参与工艺美术活动这种方式有特殊的治疗价值，为患者提供了创造和自我表现的机会。

当时在治疗精神病患者时，工艺美术成为治疗活动的首选。作业治疗将手工应用于治疗的策略是将患者和工艺品按功能和复杂程度分组匹配。第一类患者使用工具有困难，治疗师就建议他们参与初级工艺品的制作，如制作篮筐、藤椅，手工编织和简单印刷等，患者在这些制作过程中使用工具的机会比较少。第二类患者有使用一些工具的能力，治疗师就会建议他们做更结构化、需要较多技能的手工艺，如水泥工作、装订和印刷工作。第三类患者的功能是最高的，他们对工艺品感兴趣而且可以独立使用工具，治疗师往往建议他们做更复杂的艺术工艺品，如与金属制造、珠宝相关的工作，复杂的木工活和陶器制作。工艺工作必须符合患者的价值观和兴趣才可能使治疗达到令人满意的效果。

Adolph是20世纪初最著名的精神病学家之一，他认为一个人的表现和作业史，除了生物学和神经学信息之外，还受个人的兴趣、审美、梦想、思考方式等的影响。Adolph是作业治疗的支持者，为了回应William的理论，他在1922年发表了题为“作业治疗哲学”的论文。在此文中，他将精神疾病概念化为“生活问题”，建议患者以参与作业活动为解决生活问题的方法。他认为精神疾病不仅仅是一种结构和病理性质的疾病，更是一种持久的体质紊乱。他强调从整体和时间的角度观察每一个人的重要性，同时还强调患者必须有工作的机会，但工作和休息要保持平衡。

Adolph发现许多精神病患者都因为习惯问题影响了作业表现。一些功能退化的精神病患者无法适应正常成人的生存水平，退化到了他们觉得舒适和安全的较低水平。这些功能退化的精神病患者表现为不会独立生活，无法自己进食和穿脱衣物，个人卫生也非常差。对于照顾者来说，这是一个很大的负担，Adolph提出“习惯性障碍是可以通过习惯训练来处理的”。他招募了Eleanor来对这些功能退化的精神病患者开展习惯训练，并指出习惯训练计划对于这些患者是十分成功的治疗方法。

作业治疗以道德治疗为哲学基础，将为精神疾病患者提供工作和习惯训练作为治疗精神病患者的重点。作业治疗过程的核心是参与工作，工作为患者提供了一种解决个人整体需求的方法，并帮助他建立工作、娱乐和休息的平衡。作业治疗提出习惯训练是通过强化健康的日常活动习惯来减少消极习惯的一种方式。作业治疗能引起患者的兴趣、促进其养成良好的工作习惯、提高其工艺美术技能。工作的介入不仅提升了个人的意志力，而且激发出患者新的潜能，最终使他们能够重返社会。

二、作业治疗的创立及其对精神疾病治疗的贡献

20世纪初，第一次世界大战的爆发使许多士兵受到严重的心理创伤。一些在部队医院工作的女性开始为残疾士兵提供“重建性”的治疗。这些治疗师的背景多为教师或艺术家，她们与医院的护士一起，教会残疾士兵基本的作业技能，人们称这种具有治愈功能的和有目的性的活动为作业护理。1914年，这种活动首次被称为作业治疗。1917年5月30日，美国国家作业疗法促进会（美国作业疗法协会的前身）正式成立。在1918年美国政府的文件中首次提到了作业治疗是一门用作业活动来治愈的科学，这一定义也被视为作业治疗的开端。同年，作业治疗学校在美国的密尔沃基、波士顿、圣路易斯、费城等地如雨后春笋般出现，使作业治疗业者从简单地为残疾人服务，转变为经过培训的专业人员。

20世纪30年代，作业治疗实践仍然专注于通过让患者参与职业活动来改善他们的功能。治疗师通过激励患者从事某些职业活动来提高患者的专注力、协调能力、兴趣、成就感和战胜疾病的信心。这些实践主要在政府的公立医院进行。患者可以在医院里工作，工作地点包括洗衣店、商店、缝纫室和农场。当时，作业治疗仍然受到人文主义哲学的影响，人们一般认为，“精神病患者是像你我一样的人，他们身上发生了一些导致他们无法很好地适应生活的事情，我们必须帮助他们做相应的处理”。

20世纪40至50年代，当时的人们一般认为精神疾病通常是因为个人不能适应环境而造成的，作业治疗实践过程中普遍强调个体适应环境的重要性，此时精神分析学派的观点被添加到了作业治疗的治疗原理中。在精神疾病治疗的形式方面，主要是运用精神分析的方法，作业治疗被当作是精神分析的补充和间接治疗。到了20世纪50年代后期，精神分析客体关系的方法已经成为一种公认治疗精神分裂症患者的方法。当时认为精神分裂症患者治疗的首要目标是满足患者的原始需求，让患者自我整合和发展。

20世纪60至70年代，其他行业迅速吸收作业治疗师这个职业的知识体系，他们为公众提供与作业治疗相似的服务。作业治疗师这个职业因无法有力地表达其专业独特性而面临消失的危险。Bockoven认为，实施作业治疗最好的环境是患者与家人或与他人一起生活的环境。1971年Bockoven提议作业治疗从业者要在社区开展服务，社区作业治疗的开展使作业治疗师能够关注患者的教育、工作、业余爱好以及日常生活等在内的所有活动，如自我照顾、家务和抚养子女等。社区作业治疗特别强调基于习惯和个人行为模式治疗的重要性，不再强调手工艺活动的治疗作用。社区作业治疗的最终优势是它促进了以患者为中心的作业治疗。当时另一个重要的理念是由作业治疗师领导活动或任务导向型小组，作为心理治疗小组的补充。在小组中患者有机会去练习最基本的社交技巧和实践新技能，并能从实际经验中获得所需要的反馈。

20世纪最后20年，社会心理作业治疗的实践发生了显著变化。社会心理作业治疗实践的一个重要领域是理论模型和评估的精细化发展。Kielhofner提出了人类作业模式理论，这一理论模型提出了意志、习惯、表现能力以及环境对作业行为的影响。此外，基于人类作业模式的一些评估方式也得到了发展。应用人类作业模式理论标志着作业治疗开始回归职业主题。

三、中国社会心理作业治疗发展概况

由于我国地域广阔，地区之间发展不平衡，社会心理作业治疗的发展也存在很大的差异性，以下就中国香港（以下简称“香港”）、中国台湾（以下简称“台湾”）和大陆地区的社会心理作业治疗进行概述。

作业治疗目前在香港地区称为职业治疗。香港地区的社会心理作业治疗起源于20世纪50年代，1953年香港地区出现了第一位职业治疗师。1956年第一个职业治疗部诞生。早期的职业治疗师都是从国外聘请的，一般都在精神病医院中工作，后来政府开始派出本地人前往英国及澳大利亚受训。1978年，香港理工学院（香港理工大学前身）开始培训本地职业治疗师，为三年制的专业文凭，1991年改为学士课程，1995年开设硕士学位课程，2002年首位职业治疗博士毕业。香港理工大学现在每年招收职业治疗学生40多人。香港职业治疗从业人数约1500人，其中25%以上的人员从事的是社会心理作业治疗。香港理工大学康复治疗科学系曾永康教授等为职业治疗在大陆地区精神科的发展做了许多工作。2008年“5.12”汶川地震后为支持中国的灾后重建，香港理工大学康复治疗科学系开始选派人员到四川大学华西临床医学院参与职业治疗专业学生的培养。按照WFOT的要求，作业治疗学生必须要有精神科实习经历。2011年华西医院心理卫生中心和无锡市精神卫生中心等大陆地区的精神卫生机构开始接受作业治疗学生的临床见习和实习，临床带教老师都来自香港理工大学。

作业治疗目前在台湾地区称为职能治疗。职能治疗在台湾地区的发展最早可追溯到1945年。当时在锡口疗养院（桃园疗养院前身）和仁济疗养院精神疗养院内，部分护理人员或技术人员利用业余时间教导病情稳定的患者从事手工艺和各种院内清洁卫生活动，并逐渐发展到有固定专职的人员带患者活动。1956年，台湾大学医院神经精神科接受国际妇女会OT顾问的建议，指导患者开展手工艺和团体康复活动，并成立了“作业治疗部”，此为台湾最早有专业概念的精神科OT部门。自此，各精神疗养院纷纷成立作业治疗部门，并分别派人至台湾大学医院学习。1970年台湾大学医学院设立复健医学系，分设“职能治疗组”与“物理治疗组”，自此台湾开始具有大学层面的专业教育，并将原有的“作业治疗”改名为“职能治疗”。迄今，台湾已有8所大学及2所专科学校设有职能治疗学系（科）。1984年，台湾卫生署开始推动“精神医疗发展计划”，要求全台湾各公立和私立精神医疗机构增设职能治疗部门，从而增加了许多职能治疗从业人员。1988年，台湾地区实施“精神病患小区康复计划”，委托各精神医疗机构办理“小区康复中心”与“庇护性工作场”。各综合医院亦开始广设精神科，让各地医院普遍提供日间病房与急性病房的服务，使得各地的精神患者可以就近获得医疗照护。

大陆地区作业治疗起步较晚，直至20世纪80年代才开始引入作业治疗的概念，随后部分单位开始派专业人员赴国外学习作业治疗。1988年中国康复研究中心成立时已建立了作业治疗室（后改为“作业治疗科”）。2003年北京首都医科大学开设了康复治疗学（包括物理治疗、作业治疗）专业。2006年，在悉尼召开的 WFOT 大会上，首都医科大学的作业治疗课程正式得到了WFOT 的认可，首批10余名作业治疗学生于2006年毕业。

1986年，上海市精神卫生中心发表了题为《行为康复疗法对慢性精神分裂症的康复效果》的文章，在综合性康复医疗措施中，首次提及了作业治疗学，其中包括劳动作业活动、文娱活动和文化学习活动的集体治疗模式，并使用标记奖酬原则。不过即使是到21世纪初，专业的作业治疗还没有介入到精神卫生机构。大陆地区绝大部分精神卫生机构的康复形式都停留在早期作业治疗的雏形“工娱疗”阶段。

近几年，随着学术交流的增多，作业治疗逐渐受到大陆地区精神病院的关注。香港理工大学康复治疗科学系曾永康教授从2010年开始先后多次受邀到无锡市精神卫生中心讲学，专门讲授社会心理作业治疗相关知识。2011年香港理工大学康复治疗科学系在无锡市精神卫生中心设立了临床教学基地，先后选派了欧美仪、赖明东、赵美丽等一批资深的作业治疗师到无锡市精神卫生中心担任作业治疗学本科生和硕士生的临床导师。图1-1-1为临床导师欧美仪女士（居中）2011年冬在无锡市精神卫生中心带教期间与学生和精神康复科工作人员合影。2012年无锡市精神卫生中心有了第一位专业的作业治疗师，并设立了大陆地区第一个精神科作业治疗部（图1-1-2，图1-1-3），为住院、门诊的精神病患者提供社会心理作业治疗服务。之后苏州市广济医院、常州市德安医院和华西医院心理卫生中心等多家机构也开始陆续招聘作业治疗师。

精神卫生问题是影响社会发展的重大公共卫生问题和社会问题。社区康复服务是精神障碍患者恢复生活自理能力和社会适应能力，最终摆脱疾病的困扰、回归社会的重要途径，是多学科、多专业融合发展的社会服务。近年来，在各级党委政府的领导下，相关部门积极探索推动“社会化、综合性、开放式”的精神障碍社区康复服务工作，取得了良好成效；但与精神障碍患者的社区康复服务需求相比，还存在服务供给不足、区域发展不平衡、工作机制不健全等突出问题。2017年10月26日，民政部、财政部、卫生计生委、中国残联印发《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》（民发〔2017〕167号）中进一步指出：加快精神障碍社区康复服务发展，是贯彻落实“健康中国2030”规划纲要，努力实现残疾人“人人享有康复服务”目标的重要举措，是贯彻落实《中华人民共和国精神卫生法》，坚持预防、治疗、康复相结合的原则，补齐精神卫生康复体系短板的必然要求，有利于预防精神障碍患者致残致贫，有利于促进患者家庭减轻负担、精准脱贫、加快全面小康进程，对于促进患者家庭幸福和社区和谐，维护社会稳定具有重要意义。

社会心理作业治疗在社区的应用也在大陆地区逐渐发展。大陆地区精神康复领域逐渐引入了会所模式，主要有长沙心翼会所（图1-1-4～图1-1-7）、成都希望之光会所、杭州潮鸣康复会所、深圳蒲公英会所、昆明新天地康复会所以及四川自贡心灵阳光康复会所等。会所模式的服务理念与社会心理作业治疗理念相近。上海地区的“阳光心园”、无锡地区的“心灵家园”等均是提供社区精神康复的机构。这些机构的工作人员大多接受过作业治疗的初步培训。精神病患者回到社区后可以继续接受作业治疗服务，包括疾病预防、居家生活管理、社会参与训练以及职业技能训练等。“防治康相结合”的精神卫生服务模式在这些地区已经初步形成。

（李达 李柏森）