第二章 病因与发病
第一节 病因
中医与西医的病因概念不同，西医感染性疾病的病因是可检测到的细菌、病毒、寄生虫等实体性生物。中医外感病病因是在天人合一观指导下，对气候异常变化及生态失常产生的致病因素的取类比象的抽象性概括。
一、时令淫邪
《素问·六微旨大论》云：“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之，万物由之。”包括人在内的各种生物是自然变化的产物，天文气象、地形土壤、水文、生物等组成的自然环境是人类生存的基本条件。各种生物适应环境变化的机制与能力是有限的，自然环境变化超过生物适应限度时，一方面生物的形态结构与功能被破坏，另一方面使生物的形态结构与功能为适应自然环境变化而变化，所谓“适者生存，不适者被淘汰”。外感病是自然环境变化超出人适应能力导致体内生态环境失衡的结果，是外界邪毒对人体形态结构与功能的破坏。中医将自然环境超出人适应性能力而导致疾病的气象变化称为淫邪，《三因极一病证方论》云：“六淫者，寒暑燥湿风热……六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因。”
1.六淫统于寒热
暑本为热，火热互生。寒热代表地表与大气温度，燥湿反应地表与大气中水蒸气等液态物的含量。“风”是大气的流动，风速风量取决于大气温度与液态物含量，故风寓于寒热燥湿中而分热风、寒风（冷风）。燥湿取决于地表的水的蒸发程度，蒸发取决于温度，故湿分寒湿、热湿，燥分温燥、凉燥。可见，气象变化是寒热燥湿之变，燥湿又取决于寒热，故六淫之象主要是寒与热。
2.淫邪生毒
《素问·调经论》云：“邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑。”风雨寒暑（热）是地表生物生存变化的基本条件，气候异常导致地表生物变异为致病因素，中医称毒邪，王冰注《素问·五常政大论》云：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”不同条件下产生的毒邪的特性不同，不同时空环境下的致病微生物种类分布及活动不同，故淫邪所生之毒致病呈季节性、地域性特征。古人虽然不能认识到致病微生物与环境相关的机制，但依气候聚类比象概括为风毒、寒毒、燥毒、湿毒、火毒。
3.诱生内邪
中医取象比类提出“内生五淫（风寒燥湿火）”，绝大多数人认为内生五淫是脏腑阴阳气血失调所产生的五种病理变化。我们认为内生五淫不能简单地理解为病理变化，而是有客观的物质基础。人与自然以气沟通，自然界的大量微生物随气及气聚所成之有形物进入人体，遵循“适者生存，不适者被淘汰”的规律，生存下来的微生物与气血津液构成体内生态环境。内生态环境既要保持自身和谐的稳态，又要与自然环境保持和谐的稳状。气候急剧变化一方面通过气的潜通破坏体内生态平衡，使某些微生物异常活跃或变异为致病因素；另一方面影响机体气化，导致浊湿、痰湿、瘀血，浊气、瘀血蕴久则酿毒。研究表明，人体内存在的微生物（细菌、病毒）按照一定规律组合存活在体内，在质和量上形成动态平衡，但有些是有害菌毒和条件致病菌毒，当条件发生改变则内生态平衡被破坏，有害和条件致病菌及病毒异常活跃或增殖则导致疾病，这是感染性疾病加重和并发内源性感染的重要原因。
4.邪毒致病特点
邪毒从皮毛肌腠官窍而入，或循膜府与经脉内传脏腑，或直中脏腑，或诱生内毒致病。单纯时令气候异常所致疾病常病情较轻，但绝大多数是淫邪与内外毒共同致病，所谓“万病唯一毒”“六淫之邪无毒不犯人”（《医医琐言》）。淫气夹毒则发病凶猛险恶，变化多端，传变迅速，病情较重，并发症多。毒邪胶着蕴结化火，则表现为发热、烦渴、烦躁、肌肤斑疹红肿等。
毒常在污秽、湿浊、肮脏、腐败的环境中产生，又败坏形体气血而生秽浊内毒，故又称秽毒，《温病条辨》云：“温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。”毒浊胶结则病情险恶难解，疾病缠绵，顽固难愈。
毒致病易损膜络。膜府系统分布于诸器官组织，既是沟通上下内外、输布气血津液的通道，又是机体最重要的排毒通道。腠理（玄府）是膜络的终端部分，膜络是邪毒侵涉与转输之所，毒窜膜络则滞气浊血，伤络动血，导致血液妄行，表现为斑疹、吐血、衄血、尿血、便血等。
同类通气，淫毒之邪致病有一定的亲合性，不同淫毒之邪侵犯的主要器官组织和症状体征不同。中医在天人合一观指导下，将外界致病物的亲合性特征概括为“东风生于春，病在肝，俞在颈项；南风生于夏，病在心，俞在胸胁；西风生于秋，病在肺，俞在肩背；北风生于冬，病在肾，俞在腰股；中央为土，病在脾，俞在脊。故春气者病在头，夏气者病在脏，秋气者病在肩背，冬气者病在四肢。故春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥”（《素问·金匮真言论》）。
诚然，从发生学角度看，外毒是在气候急剧变化的条件下产生的，毒邪传播又受气候影响，故不能脱离寒热燥湿及有形物空谈毒邪。
二、杂气戾气
“戾”在医学中指暴病恶病，导致暴病恶病的病因称戾气。“戾”又通“疠”，指疫病，《墨子》云：“疾灾戾疫。”《诸病源候论·时气令不相染易候》云：“夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病者，多相染易。”“杂”本指“五彩相会”，在医学中指表现多样或混合错乱或多种邪毒共同所致的疾病。吴又可《温疫论》将杂气、戾气作为温疫病因，认为“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”“戾气者，非寒、非暑、非暖、非凉，亦非四时交错之气，乃天地别有一种戾气，多见于兵荒之岁，间岁亦有之”。
杂戾之气致病有五个特征：一是专一性，对机体部位具有一定亲合性和选择性，不同杂戾之气侵犯的脏腑经络不同，“一气自成一病”。二是同一杂戾之气致病的临床表现基本相同。《温疫论》云：“适有某气专入某脏腑经络，专发为某病，故众人之病相同。”三是对种属有选择性，《温疫论》云：“至于无形之气……人病而禽兽不病，究其所伤不同，因其气各异也。”四是杂气本质上是毒邪，《温疫论》云：“天地之杂气，种种不一……万物各有善恶不等，是知杂气之毒亦然。”致病具有发病急骤、来势凶猛、病情险恶、变化多端、传变快、伤津、扰神、动血、生风等特点。五是通过多种途径传播，致病具有传染性和流行性，既可散发，也可大面积流行。
杂戾病因说虽然突破了“六淫”病因模式，猜测到致病物质的客观存在，但没有认识到杂戾之气是如何产生的及进一步具体化。既然杂戾之气的属性是非风、非寒、非暑、非湿，那么又如何致病？该如何辨证论治？吴又可不仅没有提出模式和寻找到“一病只有一药之到病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣”的药物，反而立足六淫阐述发病机理和确定治疗法则，受到后世质疑。《温病条辨》云：“细察其法，亦不免支离驳杂，大抵功过两不相掩，盖用心良苦，而学术未精也。”推崇吴又可之说的戴天章、杨栗山、余师愚等将“杂戾之气”复归于“六淫”中，认为戾气是“火”邪的一种类型，余霖认为“疫既曰毒，其为火也明矣”“温疫乃运气之淫热，内入于胃，敷布于十二经所致”。杂戾之气在特定自然环境条件下产生，与太阳照射、气温、空气流动与湿度及微生物、动植物乃至矿物分布等生态环境相关，故仍属淫邪所生的毒邪范畴，当按淫毒辨治。