第一节　全科医生的概念及其角色

一、全科医生的概念

全科医生在国外又称家庭医生（family doctor）或家庭医师（family physician）。全科医生所提供的服务是遵照全科医学的基本原则为社区居民提供全科医疗（general practice）服务。全科医生与目前我国基层医疗服务机构中工作的内科、妇科、儿科、中医科等专科医生不同，全科医生是经过全科医学的专门训练，掌握了全科医学学科的基本理论和服务方式，以全科医学学科要求的服务态度在基层医疗中为患者提供基本医疗和基本公共卫生服务的临床医生。经过专业训练的全科医生不仅具备了坚实的临床知识和技能功底，同时还能够为社区居民提供主动的、综合的和连续性的医疗卫生保健服务。

关于全科医生的概念，不同地域和国家的定义有所不同。全科医生在各个国家执行的服务功能也并不完全一样。美国家庭医师学会（AAFP）对全科医生定义为：“家庭医师是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医师。面对患者与家庭成员，无论其性别、年龄或健康问题类型是生物医学的、行为的或社会的，家庭医生均能以其独特的态度、知识和技能，向家庭中的每一位成员提供综合的和连续性的医疗照顾、健康维护和预防服务；由于家庭医生特殊的学科背景及其与患者家庭的相互作用关系，使其具有资格服务于每一个患者；在必要时，作为所有健康相关事务的组织者也适当地协作专科医师、维持卫生服务及利用社区资源。”英国皇家全科医师学院（RCGP）对全科医生的定义则是：“在患者家里、诊所或医院向个人和家庭提供人性化、基层和连续性医疗服务的医生。他承担对自己的患者所陈述的任何问题作出初步决定的责任，在适当的时候请专科医生会诊。为了共同的目的，他通常与其他全科医生以团队形式一起工作，并得到医疗辅助人员、适宜的行政人员和必要设备的支持。全科医生的诊断由生物、心理、社会几个方面组成，并为促进患者健康而对其进行教育性、预防性和治疗性的干预。”全科医生的最高学术组织——世界家庭医生组织（WONCA）将全科医生定义为：“对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。其服务涵盖了不同性别、年龄的对象及其所涉及的生理、心理、社会各层面的健康问题；并能在所有与健康相关的事务上，为每个服务对象当好首诊医生和健康管理人。这种全科医生的角色是在促进健康、预防疾病、提供治疗、照顾和减轻痛苦的以人为本的服务过程中训练成的。”

2011年7月1日，我国颁布了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，其中提出全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病和多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。我国全科医生的功能定位也将会根据该文件精神进一步发展和具体化。

综上所述，尽管不同国家或学术组织对全科医生的定义不同，但在其中均体现出全科医生应是经过全科医学专门训练、工作在国家的基层卫生保健系统中、能够熟练地解决社区居民常见健康问题或疾病、适时提供预防服务并及时协调医疗卫生资源、提供连续且综合的卫生保健服务的临床医师。全科医生所服务的对象不仅是患病的个体，而且还关注患者的家庭和所在社区相关人群；所用的技术不局限于临床生理疾病的诊治和管理，更注重疾病的预防和康复；不仅治疗生理疾病，而且还关注患者和服务人群的健康行为、心理和社区问题的解决及临终患者的生命质量。

二、全科医生在服务中的角色

全科医生与其他类别的专科医生不同，他们在社区卫生服务中面对不同服务对象和具体任务时扮演着不同的角色。

（一）患者及其家庭层面

对患病个体及其家庭来说，全科医生承担着临床医生、首诊医生、健康教育者与咨询者、医疗资源协调者、健康管理者、患者的朋友等不同角色。

1.临床医生

全科医生对于患者来讲，首先是临床医生，能够针对就诊患者的健康问题，运用所学临床医学的知识和技能进行正确诊断、治疗和康复；对于不能完全治愈的疾病或健康问题，进行全方位全过程管理，包括疾病的预防、早期发现、干预、康复与临终关怀照顾；同时还负责服务对象的健康维护，促进其健康生活方式的形成，对疾病的危险因素进行筛查和干预。

2.首诊医生

由于全科医生常接触社区居民，了解社区居民个体的健康状况，医患关系密切，服务地点接近居民住所，因此全科医生往往是社区居民患病后首先接触到的医生，全科医生因而成为居民就诊的首诊医生。2017年国务院在《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）中提出扎实推进家庭医生签约服务，加强全科医生培养。通过签约服务，鼓励和引导居民在医联体内到基层首诊，上级医院对签约者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。作为首诊医生，全科医生必须能够获取有效的医疗信息，并及时地对患者的健康问题及其严重程度作出判断，必要时能够帮助患者联系会诊和及时转诊等。

3.健康教育者与咨询者

全科医生长期服务于社区居民，对社区中居民群体和个体的健康状况、患病现状和潜在的危险因素等颇为了解；在工作中，全科医生也应利用各种机会和形式，对社区中的健康人、高危人群和患者个体深入细致地进行全面的、科学的和针对性的健康教育工作，并注重健康教育的效果；同时，全科医生有责任为其服务对象提供健康与疾病的咨询服务，聆听患者诉说并体会患者的患病感受，利用有效的沟通技巧与患者建立信任关系，对各种健康相关问题提供详细的解释和资料，指导服务对象进行有效的自我保健。

4.医疗资源协调者

一个经过专业训练的全科医生，通常能够解决就诊社区居民80%～90%的健康问题或疾病，对于不能在社区层面解决的问题或疾病，尤其在诊疗慢性病的并发症、威胁患者生命的疾病和疑难危重症时，通常需要组织救护或医疗团队，借助其他专科医生的帮助来照顾好患者。这种以患者的健康问题为中心组建团队的过程，就是全科医生为患者协调资源的过程，包括为患者请专科医生会诊、将患者转诊给其他科室的医生等。在这个协调诊疗资源的过程中，全科医生扮演了协调者的角色。全科医生能够在患者需要时，帮助协调社区内外各级各类的医疗资源，以及其他相关的健康照顾资源，与专科医生形成有效的双向转诊关系。

5.健康管理者

全科医生了解社区居民的健康状况和影响健康的相关因素，并且具备与社区相关机构良好的沟通能力，可以动员社区中相关资源，在社区中针对慢性病患者实施系统化、规范化、连续性和综合性的管理计划；同时对健康人和高危人群进行评估和健康管理，如根据不同人群的分类为其设计出个性化的签约服务包，即健康管理计划。健康管理服务的内容包括健康档案的建立、健康宣教、随访评估、安排体检等，全科医生需根据居民的健康需求将上述服务合理量化并实施。因此，对于社区居民群体和个体来讲，全科医生是健康的管理者。除了管理社区居民的健康之外，全科医生作为社区卫生服务团队中的核心还承担着社区卫生服务团队管理者的角色，他们能够根据社区居民健康维护与管理、患者管理的需要来组建团队，有效维护和促进团队建设，提高居民健康管理的技能和服务质量。此外，全科医生还必须做好有效的自我管理，管理好自己的时间、家庭和业务，使个人生活和医疗服务事业均衡发展。

6.患者的朋友

全科医生要对患者个人及其家庭的健康全面负责，必须全面了解所患健康问题的背景，成为社区居民及其家庭可以信赖的朋友，建立良好温情的关系，得到他们的信任和支持，了解患者和家庭的健康问题，最终有效地帮助患者和家庭解决与健康相关的问题。

（二）医疗保健与保险体系层面

作为首诊医生，全科医生同时也是医疗保健体系的“守门人”，严格依据有关规章制度和公正原则、成本/效果原则等从事医疗保健活动，与保险体系共同办好管理化医疗保健。对医疗保健与保险体系来说，全科医生扮演着如下角色。

1.健康“守门人”

全科医生要尽量用最少的资源解决最多的健康问题或疾病，即要把大多数的社区常见健康问题在社区层面解决，只把少数的疑难问题转诊给专科医生，以便合理地使用卫生资源，降低医疗费用。其次，加强预防保健服务，防患于未然，防患于早期，减少疾病的发生，控制疾病的发展，改善疾病的进程和预后，提升治疗效果，提高卫生资源的使用效率。另外，控制患者的就医行为，准确地鉴别患者的健康问题，避免不适当的和重复的就医、检查、治疗，促进各级各类医疗单位的合作。全科医生的服务理念之一就是充分发挥患者个人和家庭的主观能动性，提高他们的自我保健能力，从而节省卫生服务资源。

2.团队管理者

全科医生作为社区卫生服务团队的核心，在日常医疗保健工作中管理人、财、物，协调好医护、医患关系及与社区社会各方面的关系，负责团队成员的业务发展、业务审计，并保证服务质量和学术水平。

3.推进科学发展的研究者

为了保持全科医学的学科发展水平，使全科医疗服务不断适应当地社区居民的健康需要和需求，改善全科医疗服务的质量，一部分全科医生在做好医疗服务的同时，还应投身于全科医学理论、教育研究与服务技能规范研究。作为一名工作在基层的全科医生，要做好社区卫生服务工作，就必须对本社区居民的健康状况、居民服务需求和需要、资源配置、居民常见健康问题或疾病的有效管理等方面进行有针对性的研究。例如，首诊和健康管理的角色使全科医生能获得居民健康信息的第一手材料，对这些数据的整理和分析有利于慢性病管理效果的评估和方法的改进，对我国慢性病管理事业具有重要的推动作用。

4.控制医疗保险费用

在全科医生制度发展较早的国家，如英国、美国两种截然不同模式的医疗保险制度中，全科医生都扮演了医疗保险费用“守门人”的角色，有效地控制了医疗保险费用支出。在英国，全科医生协会与地方英国国民健康体系签订医疗提供合同；而在美国，全科医生除提供医疗服务外，还负责患者转诊的审核批准。同时，保险公司还加强对全科医生的病案管理，以保证医疗保健的延续性。与英国相比，美国管理保险费用的“守门人”——全科医生的经济色彩更加明显。

在我国，家庭医生团队为居民提供约定的家庭医生签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。家庭医生团队通过签约服务，实现对患者进行沿生命周期的长期负责式照顾；全科医生可及时发现患者及其家庭成员的健康危险因素，尽早实施针对性健康教育和疾病筛检，实现疾病预防和早发现的目的；对于已确诊的患者，可以根据病情需要进行适当的转诊和会诊，通过全科医生对签约患者和家庭全面细致地服务工作，实现节约医疗费用的目的。随着我国全科医生服务能力的不断提高，医疗改革和全科医生制度建设的不断推进，相信在未来全科医生将更好地发挥健康“守门人”和医疗费用“守门人”的作 用。

三、全科医生的知识、态度与能力要求

（一）全科医生应具备的知识要求

为了诊疗疾病，并做到以患者为中心的服务和关注社区人群的健康，全科医生的知识结构应包括以下几个方面：以疾病为研究点的生物医学基础知识和临床医学知识；以患者为中心提供服务的全科医学基础理论和相关人文社会科学知识；以人群（家庭和社区）健康为导向的提供照顾的康复医学、预防医学或公共卫生知识；与职业生涯相关的管理学和法律相关知识等。

（二）全科医生应具备的态度

全科医生与从事纯科学研究或单纯的技术行业的要求不同，全科医生是服务于人的工作，其在服务中既需要科学知识和技术的支撑，也需要具备服务于人的态度。而这种态度是在训练过程中和未来的职业生涯中逐渐形成和不断完善的。全科医生在遵循“以人为中心的照顾原则”进行工作时，必须具有对人类和社会生活的热爱与持久兴趣，具有服务于社区、与人交流的愿望和需求；其对患者要富有高度的同情心、同理心和责任 心。

全科医生是现代科学的产物，其在社区环境中从事的医疗工作相对较为独立，更需要持有严谨科学和乐观好学的态度，并注意保持与医院及专科医生的联系，参与各种教学、科研、学术交流活动及继续医学教育，使自身的知识技能与现代医学和相关人文社会科学始终保持同步发展。

（三）全科医生应具备的能力要求

全科医生所应具备的能力受国家的卫生保健制度、国家对全科医生的功能定位、社区居民的基本医疗卫生保健需求及全科医疗服务的基本原则的影响。不同国家全科医生所具备的服务能力是不同的，这些能力要求随工作地域和服务人群的不同而有所区别。但是，其应具备的核心能力却有着共同的特点，而且这种能力是随着专业培训的进行逐渐形成，并且随着职业生涯的发展而逐渐巩固和提高。一般意义上讲，全科医生应达到以下基本的能力要求。

1.作为首诊医生应具备的能力

全科医生作为患者寻求卫生保健服务的首诊医生，要求其具备的业务技能要全面且扎实，不仅要能够熟练掌握就诊患者中常见健康问题或疾病，更要对临床上威胁患者生命安全的疾病和健康问题及时作出准确识别和初步处理，并将患者及时、恰当地转诊给相应的专科医生，以保证患者的生命安全。

2.沿着人的生命周期提供以人为中心照顾的能力

全科医生除了对疾病的诊疗、救治、及时转诊外，还对社区中的健康人群、高危人群和患者个体全面负责，需要从全人的观念出发，即以人为中心，沿着人的生命周期各个阶段的卫生保健需求，利用相应的一级预防和二级预防理论和方法，提供针对性健康促进和健康维护服务。为取得最佳的健康结局、满足患者多样化的需求，全科医生应具备这种提供连续性、全面性、可及性和综合性卫生保健服务的能力。

3.着眼于社区人群的健康维护、疾病预防和疾病控制的能力

具有群体预防和公共卫生服务的观念，能够通过社区诊断，明确社区人群的主要健康问题，能够组织协调社区内外资源，为社区重点人群、高危人群和健康人群提供针对性的预防保健服务，如健康教育、健康促进、疾病筛检、疾病综合干预等；对已患病人群，尤其是慢性病人群，能够提供有效的干预和控制措施，将所学临床医学和预防医学的知识与技能，以及相关的社会学、行为学研究成果有效地应用于人群健康管理。这也是全科医生所具备的区别于其他专科医生的特殊能力之一。

4.良好的沟通与协调能力

全科医生作为社区卫生服务的管理者和全科医疗服务的执行者，不论在诊疗个体患者的过程中，还是在社区人群健康教育、健康促进、疾病干预工作中，都需要与患者、患者的家庭成员、社区志愿者、社区管理者、专科医生、各类相关专家、卫生行政人员进行沟通，并进行疾病干预与管理的协调工作。可见，全科医生在其服务中具备良好的沟通与协调能力是必需的；在团队管理和卫生资源协调的过程，更需要良好的沟通能力。

5.信息收集、利用与管理的能力

全科医生不仅要在医疗实践中有效地收集患者的诊疗信息，还应能够利用网络和其他现代化信息收集工具，科学、有效、及时、客观地收集相关医学进展的信息、相关学科的研究成果、循证医学信息等来指导临床实践。同时，在社区卫生服务中，全科医生还要根据本社区人群和健康问题的特点，运用卫生统计学和流行病学收集相关的信息来进行研究设计和内容管理，并将所收集到的信息有效地应用于健康管理、疾病干预与社区卫生服务管理实践。

6.社区卫生服务和全科医疗服务管理的能力

卫生服务管理的知识和技能是全科医生必须要学习和掌握的基本内容。全科医生作为社区卫生服务团队的骨干，不仅要对团队的业务服务质量进行管理，还要对整个社区卫生服务机构或社区卫生服务站的人、财、物进行管理。因此，全科医生需要具备在社区卫生服务中成为一个多面手所需要的能力。

7.自我学习和发展的能力

一个合格的全科医生，为了紧跟医学不断发展的步伐，更好地满足患者的服务需求，就要不断地巩固已学的医学知识和技能，还要不断地通过进修、自学、医学继续教育等方式学习新的医学知识、前沿诊治进展等。全科医生长期在社区环境中工作，由于社区卫生人力资源短缺，难以抽出时间离开其所服务的社区和患者到其他医疗机构长期进修学习，为了提高业务技能，多采取短期培训、网络医学继续教育授课和自学的方式，因此自学对于全科医生来说是主要的提高诊疗技能的手段之一。

8.基本的教学能力

社区卫生服务事业和全科医疗团队需要后继有人，而社区卫生服务和全科医疗服务的技能又是在综合医院或专科医疗机构学不到的。正因如此，全科医生及社区卫生服务技术人员的相关培训通常安排在社区场所中进行，使全科学员在有限的时间内能尽快掌握他们职责所需具备的临床业务能力，培养医患沟通技巧，在临床诊疗过程中逐渐体会并实施全科医学的宗旨，完善全科理念，提升临床思维能力。这就意味着，一部分社区卫生服务机构将成为全科医生的培训基地，而全科医生更是成为社区带教师资队伍的主要成员之一。在教学过程中，同时要注重加强对全科学员在教学能力方面的培训，内容涵盖教学方法、教学技巧等，实现从“理论”到“实战”的转变。

四、全科医生与其他专科医生的区别

（一）全科医生与普通内科医生及其他临床专科医生

按照国际惯例，全科医生应该是在毕业后接受过全科医学专门训练的专科医生。他们与经过其他临床专业学科的住院医师培训合格的各临床专科医生相比，具有许多特殊性。

例如，全科医生与普通内科医生的工作内容和服务方式，既有很大区别，又有很多联系。就城市社区卫生服务中心中全科医生所治疗的疾病种类来看，与一个普通内科医师所诊疗的疾病种类基本相同，但是全科医生除了所诊疗的生理疾病与内科医师相似外，全科医生还肩负着患者个体和社区人群的预防保健、健康咨询、临床各科常见疾病的诊疗，如外科、儿科、妇科等常见疾病的诊疗也在全科医生的诊疗范围。在服务内容方面，全科医生的服务内容较普通内科医师宽泛得多，而且服务的模式也与普通内科医师有所不同，全科医生强调用适宜的技术为患者提供综合性、连续性服务，包括适当地邀请相关专科医生会诊、将患者转诊给相关科别的专科医生等。普通内科医师是内科医师的一种，他们的知识和技能范畴只是局限在内科学的范畴，服务的模式多以疾病的诊疗为中心。

与上述类似，全科医生与其他临床专科医生，也存在训练背景、服务范围、服务模式等方面的区别。全科医生与内科医生及其他临床专科医生的区别见表3-1-1。

（二）全科医生与社区医生

目前，很多人将全科医生称为社区医生（community physician）。其实，社区医生这个词汇在世界家庭医生组织（WONCA）有特定的定义，我们应该加以澄清和区别，不能将在社区卫生服务中心、社区卫生服务站工作的医生都统称为社区医生。

WONCA将社区医生定义为：“是主要关注特定地域人群健康状况的医生。他通常负责社区卫生需要的评价，并使卫生服务组织适应这些需要；除特殊卫生问题如经选择的传染病外，一般不负责个体卫生服务。各国社区医生的作用有所不同，但他们一般是政府或与当地卫生行政部门签约机构的雇员。”

全科医生是指接受了合格的全科医学专业训练且工作在社区环境中的临床医生，其服务主体是患者个体，主要以个体化服务为主，并兼顾社区人群的整体健康。可见，全科医生与社区医生在概念和服务的主体上是有所区别的。

我国自引进全科医学和发展社区卫生服务以来，很多人都根据全科医生工作的地点是在社区，就习惯地将其称为社区医生。如果按照这样的称呼，在社区卫生服务机构中工作的很多其他类别的医生，如中医科医生、预防保健医生、康复医生等，也可称为社区医生。但是，我们必须清楚，目前的习惯称呼与世界家庭医生组织对社区医生的称呼是有根本上的区别的。如果按照世界家庭医生组织给的定义，社区中只有预防保健医生可称为社区医生。

（三）全科医生与公共卫生医师

公共卫生医师属于预防医学或公共卫生领域，主要是以提供群体的公共卫生服务为主，兼顾个体预防服务，所具备的知识和技能以公共卫生学科领域为主。公共卫生医师主要的工作内容为：通过专业技能的服务，预防疾病的发生和传播；保护环境免受破坏；预防意外伤害；促进和鼓励健康行为；对灾难作出应急反应，并帮助社会从灾难中恢复；保证卫生服务的有效性和可及性。

全科医生与公共卫生医师不同，其属于临床医学的范畴，所提供的服务内容以解决患者个体的健康问题为主，兼顾家庭和社区层面的健康问题；所具备的知识和技能以临床各科常见病或健康问题的相关知识和技能为主，为了给患者提供以人为中心的照顾，整合了很多与疾病或健康问题照顾和管理相关的其他学科的知识与技能。

社区卫生服务机构中大多设置了预防保健科，该科的医生为预防保健医生/医师，目前我国的预防保健医生多以儿童保健和妇女保健为其主要服务内容，还有一些保健科将精神卫生保健融入其工作范畴。但是，预防保健科医生很少能以患者为中心进行个体化疾病的诊疗。全科医生和预防保健医生分属两个不同的专业领域，全科医生除了训练内容不同外，其所从事的服务内容也不同于预防保健医师，全科医生主要是以个体化诊疗为主，兼顾个体和群体预防保健等服务内容。