第二节　全科医学产生的历史背景和发展简史

一、全科医学产生的历史背景

（一）疾病谱和死因谱的变化

随着生产生活方式的改变和人均预期寿命的增加，人类所面临的健康挑战也越来越复杂：传染性疾病整体显著改善与新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染大流行并存，同时，疾病谱和死因谱正在向以恶性肿瘤、心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等为主的慢性非传染性疾病过渡。特别是最近30年来，全球慢性非传染性疾病所致疾病负担比例从21%上升到34%，导致全球疾病负担增加的10个最主要疾病全部为慢性病。

慢性病风险因素和致病原因多样，既有经济水平、教育素养、医疗条件等社会因素，也有遗传、行为等生理因素和压力、焦虑等心理因素。另外，慢性病具有病程的长期性和护理上的复杂性等特点，大多数慢性病只能控制症状，而无法从病理上进行治愈，病程迁延数年乃至数十年；长期处于病理状态的慢性病患者，各器官和系统受到不同程度的损害，易形成多种并发症。其诊疗的核心在于建立覆盖疾病预防、控制症状、改善预后全病程的综合管理体系。在这种情况下，原有的以大医院为核心，专注“单一疾病框架”的碎片化医疗保健体系难以满足需求，越来越多的人开始倡导以“患者为中心”的全人服务理念。由此，基本卫生保健作为践行这一理念的最佳环境脱颖而出。只有通过深入扎根基层的广大社区卫生服务机构，才能提供连续、协调和全面的全科医疗服务，以较低的成本获得更好的医疗结果。

中国是世界上最大的发展中国家，在经济崛起却不均衡、人口众多但老龄化日趋严重的情况下，慢性病已经成为我国城乡居民死亡的主要原因（表1-2-1）。根据2020年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）报告和中国第七次人口普查数据显示，中国有高血压患者2.7亿人，新发癌症457万人，糖尿病患病率已达到12.8%，心血管疾病、慢性阻塞性肺病、卒中、糖尿病的患病率均高于全球水平。慢性非传染性疾病占中国人群死因构成升至89%，每年约157万人因慢性非传染性疾病过早死亡。自1990年以来，慢性非传染性疾病造成的中国人群健康损失增加40%以上。慢性病已经成为严重威胁我国居民健康的一类疾病，成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。解决这一系统性的问题既需要自上而下的政策引导，又需要发动全社会的力量，从最基层的社区和乡镇开始，建设全民健康服务体系。我国政府积极响应联合国关于预防和控制非传染性疾病问题大会高级别会议的政治宣言，建立国家级慢性病综合防治规划，提出坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由疾病治疗为中心向以健康管理为中心的转变。而这一规划落实的关键在于以基层为重点，提高基层服务能力，提升基层慢性病防治水平。如不断提高国家基本公共卫生服务补贴、推动“互联网+医疗服务”赋能基层、加强家庭医生签约服务团队建设等一系列围绕社区卫生服务机构和全科医生和社区护理的建设工作。

（二）人口的老龄化

人口老龄化是当今全球面临的共同问题，世界上几乎每个国家老龄人口的数量和比例都在增加。按照联合国的标准，当一个国家或地区60岁及以上人口数达到该国或地区人口总数的10%，或65岁及以上人口数达到7%，其人口即称为“老年型”人口，这样的社会称为“老龄化社会”。在社会经济飞速发展的背景下，生活环境改善、医疗卫生水平进步使得人口预期寿命不断延长，而社会、文化、生活方式的影响则让生育率持续下降，两个因素的叠加效应使得老年人口比重不断增多。一些较为发达的欧洲国家在从20世纪50年代起就开始向老龄化过渡。而现在，人口老龄化的速度正在逐步加快，甚至超过了经济发展的节奏。根据WHO的报道，2015—2050年间，世界60岁以上人口的比例将增加近1倍，从12%升至22%；到2020年，60岁以上人口的数量将超过5岁以下儿童的数量；2050年时，80%的老年人将生活在低收入和中等收入国家。广大发展中国家尚未富裕起来便要面临老龄化压力。如我国于2000年开始步入老龄化社会，从成年型到老年型仅用18年便走过了发达国家百年的老龄化进程。2020年第七次人口普查显示，中国60岁及以上人口占18.7%，比2010年人口普查上升5.44个百分点，其中65岁及以上人口占13.5%，比2000年人口普查上升4.63个百分点。2022年，中国65岁以上人口占总人口的14.9%，进入深度老龄化社会。

老龄化对经济和社会的影响是复杂且深远的，直接后果就是劳动年龄人口的减少和结构老化，前者影响劳动力数量，后者影响劳动力供给质量，进而使得劳动生产率下降，最终出现经济增长放缓或停滞；老年赡养率也持续增高，2020年全国老年人口抚养比为19.70%，也就意味着我国每100名劳动年龄人口需要负担近20名老年人，即5名年轻人要赡养1位老人；而医疗卫生服务体系则会迎来更大的压力，处在生命周期后期的老年人在生理上要与诸多疾病和身体功能老化抗争，同时心理上还要面对来自家庭关系及社会脱节造成的负面情绪，进而产生了一系列复杂、专业、持续的医疗和照护需求；对于这些需求，社会养老产业由于出现较晚、发展缓慢，行业不够成熟，养老服务供给存在较大缺口，所以难以满足。因此，在财政困难、家庭赡养力不足、医疗服务要求高、市场供应能力差的情况下，社区卫生服务以其可及性、持续性、协调性、综合性的特点，开始为社会发挥应对人口老龄化健康问题的兜底功能。对于生活在社区的老年人来说，社区卫生服务中心成为提供一般诊疗、慢性病管理、日常照护、上门服务、居家养老的最佳场所，扎根基层的全科医疗服务则是其核心模式。

（三）医学模式的转变

所谓医学模式，是对人类健康与疾病总体的特点和本质的概括，即以何种方式观察和处理医学问题，又称为“医学观”。受到不同历史时期的科学、技术、哲学和生产方式等方面的影响，在历史上曾经有过多种医学模式，主要有神灵主义医学模式、自然哲学医学模式、机械论医学模式、生物医学模式及生物-心理-社会医学模式。

专科医学秉承的生物医学模式，把人作为生物体进行解剖分析，致力于寻找每种疾病特定的病因和病理生理变化，并研究相应的生物学治疗方法。其特点是认为病因和症状间存在线性关系，使用还原方法追求特异性，在疾病研究的各个领域都寻求特定的解释和处理方式。直到现在，生物医学模式在医学界仍占据主流地位，大多数专科医院的专科医生在诊疗疾病的过程中仍旧沿袭生物医学模式，将人体机械分解，寻找科学证据来解释病因和治疗疾病。在这一过程中，专科医生无法关注到患者的心理及社会因素所引起的健康问题，很少能够将患者的身体疾患与其心理、社会、环境等因素联系起来考虑并解决问题。于是，随着疾病谱的改变，生物医学模式的片面性和局限性开始显露出来。19世纪末，随着预防医学、行为科学、心身医学、医学哲学等学科的发展，系统论的思维逐渐被接受，最终导致了生物-心理-社会医学模式的产生。医学模式的转变，促使人们的健康观念发生变化，健康需求不断提高，人们开始跳出“防病治病”的小圈子，追求一种保健、康复、精神愉快、健康长寿的综合性健康服务。

生物-心理-社会医学模式（bio-psycho-social medical model）的概念是由美国医生G.L Engle于1977年首先提出的，他认为医学模式必须考虑到与健康有关的患者自身状况及其周围的自然与社会环境。该模式采用的是多因多果、立体网络式的系统论思维方式，认为人的生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用及系统内部的调控能力决定健康状况，生物医学仍是这一模式的基本内容之一，但其还原方法却被整合到系统论的框架中，与整体方法协调使用。无论是医学的科学研究领域、医生的诊疗模式还是医疗保健事业的组织形式，都将根据新的模式进行调整，使之适应医学模式转变的需要。

（四）卫生费用的上涨及卫生资源的不合理配置和利用

经济的发展、政府财政支持、人口老龄化，以及医疗技术的进步使得全球卫生总费用持续上涨。根据WHO的报道，2019年全球卫生支出占全球GDP的比重已经超过10%，年均增长率达3.9%，高于GDP的增长速度，给全球众多国家和社会带来了压力。特别是对于经济落后的中低收入国家，财政支出无法充分覆盖全部人口，患者自费比例达35%，每年有1亿人因此陷入赤贫。全民健康覆盖不足的背后是卫生资源存在不合理配置和利用的问题。主要设施、资金和人力都集中在了大型的综合医院，患者次均住院费用也不断上涨，但由于缺乏上游的预防服务和下游的健康管理措施，难以形成有效的全周期治疗，患者的长期预后并没有得到改善，甚至会反复入院，同时加剧了医疗资源消耗。这样的医疗体系，无论对患者自身还是整个国家都是投入大于收益。

对此，WHO在《全民健康覆盖检测报告》中提出，基本卫生保健是全民健康覆盖和改善人民生活的关键，必须尽可能在离家近的地方提供免疫接种、产前保健、健康生活建议等基本卫生保健服务，从而确保人们从出生前开始，一生能够获得大部分卫生服务需求。根据报告的预测，如果低收入和中等收入国家年均增加2 000亿美元用于扩大基本卫生保健服务，那么，到2030年，总共可以挽救6 000万人的生命，平均预期寿命将增加3.7岁，并将为社会经济发展作出重大贡献。

（五）家庭结构的变化

家庭是人类物质生活和精神生活最微观的环境，是人类各种活动最基本的决策单位，也是社会关系中最核心的利益共同体。人类从出生到死亡的大部分时间都是在家庭环境中度过的，它会对人的生理和心理产生潜移默化的影响。家庭的复杂作用由家庭结构决定，它是家庭中成员的构成及其相互作用、相互影响的状态，以及由这种状态形成的相对稳定的联系模式。家庭结构的变化会直接作用于成员自身。当遇到突发事件时，和谐、稳定的家庭会在逆境中表现出“跨越生命周期和代际的积极的治愈与转化潜能”，而消极、动荡的家庭则会对个人产生负面影响，继而损害成员健康。

在经济飞速发展，城市化水平提高、家庭观念改变、社会生育水平下降的情况下，社会主要家庭类型持续向由夫妇及未婚子女构成的核心家庭集中。家庭结构越来越简单，家庭规模不断缩小，使得成员之间的关联更为集中，影响也更为直接，认知、情绪等心理问题得不到缓冲，极易爆发。另外，社会生产方式的改变使得已婚劳动人口流动增加，以及老年人独居行为增多，其产生的留守儿童和孤寡老人埋下了多种社会和健康隐患。将家庭作为治疗单位，是应对当前家庭健康隐患的必然要求。这都与全科医学“以家庭为单位的照顾”的原则不谋而合，家庭医生签约服务团队将成为居民家庭幸福和健康的守护者。

2020年第七次全国人口普查结果显示，我国平均每个家庭户的人口为2.62人，比2010年人口普查的3.10人减少0.48人。在如此小的家庭规模中，成员往往要扮演多种角色，然而人的精力始终是有限的，一旦发生健康意外事件，仅靠个人难以应对诸多问题。这时，身边的全科医生及团队成员便可以为家庭提供有力的支撑与帮助。

另外，尽管家庭规模缩小，但由于预期寿命的增加和医学需求的提高，家庭成员将要面对的健康问题只增不减，而且覆盖每个成员的整个生命周期。从预防到治疗、从康复到保健、从孕产到养老，只有全科医生及其团队才有综合的技能与知识为家庭提供全人的医疗保健服务。

二、全科医学发展简史

经过几千年的发展，医学在20世纪逐渐形成一门科学。医学经历了从综合到分化，再在新的水平上由分化到综合的过程，全科医学的产生和发展就是这一过程的充分体现。

全科医学的建立源于西方的通科医疗。从通科医疗的兴盛期，到专科医学的崛起，直至全科医学学科的建立和发展，经历了漫长的过程。

1.通科医疗兴盛期（18世纪至19世纪末）

19世纪前，欧洲的医学还十分落后，诊疗手段十分有限。在这一时期，绝大多数从事医疗工作的是各式各样、未经正规培训的所谓“治疗者”（healer，therapist），仅少数人是经大学正规训练的医生（physician），所从事的主要服务内容类似于内科。而外科如正骨、放血、外科手术等，则留给了理发师之类的“匠人”去做，被称为“理发匠外科医生”（barber-surgeon）。这种情况一直延续到18世纪的中期。18世纪中期，一些欧洲的“贵族医生”进入北美，以个体开业的方式面向公众提供医疗服务，常通过家访和守候在患者床旁为患者及其家庭提供服务，受此影响，开业医生在北美得以迅速发展。逐渐地，人们对医疗服务的需求不断提高，医生们开始学习外科手术、助产术和药剂学，成了“多面手”（generalist），这就是通科医疗（general practice）的由来。医学生毕业后若通过医疗、药物、外科及接生技术的考试，即可获得“通科医生”的资格。19世纪初英国《柳叶刀》（Lancet）第一次把这类具有多种技能的医生称为“通科医生”（general practitioner），以区别于其他治疗者。因此，通科医生诞生于18世纪的美洲，而命名于19世纪的英国。

18世纪中叶到19世纪末，通科医生占据着西方医学的主导地位，差不多80%的医生都是通科医生，既诊病开药，又开刀手术，还给产妇接生，甚至医学院校的教师也由通科医生担任。独立开业的通科医生往往上门行医，在患者的床旁，细心倾听患者和家属的叙述，并亲自进行护理照料，深得患者家属的信任和尊敬，形成了亲密无间的医患关系。

2.专科医学崛起期（19世纪末至20世纪60年代末）

18世纪英国的工业革命带来了近代的科技革命，但是医学教育的顽固保守、墨守成规，与科学技术发展的严重脱节引起了一些有识之士的焦虑和不满。1910年，美国教育家亚伯拉罕·弗莱克斯纳（Abraham Flexner）发表了著名的Flexner报告（简称弗氏报告），报告对当时医学院校“成批量地生产能力低下的医生”十分不满，报告建议用约翰·霍普金斯（Johns Hopkins）大学的理论、研究与临床实践为一体的四年制医学教育模式来改造医学教育，提倡把研究、病房教学和会诊制度作为医学教育的基本保证，从而为培养专科化合格的医生奠定了基础，为医学的专科化铺平了道路。

在Flexner报告发表之后，1917年眼科学首先成为美国医学会的第一个专科学会，到1950年美国医学会已设有19个专科学会。其后，医学专科再进一步根据学科间的交叉渗透、涉及的系统器官组织或采用的技术进一步细化，形成众多的分支学科，到20世纪60年代时，医学的专科化已达到了顶点。专科化的结果是以患者整体照顾为目标的通科医疗逐渐萎缩，通科医生无论是作为教师还是临床医生，都备受冷落；通科医生的人数锐减，在20世纪30年代时美国每600人有1名通科医生，通科医生和专科医生的比例为4∶1；到20世纪70年代每3 000人才有1名通科医生，通科医生和专科医生的比例成了倒置的1∶4。

可以说，医学的专科化进程推动了临床医学和基础科学的结合和先进实验技术的应用，促使医学院校的课程进一步细分，医学得到了高度发展，专科医生在一个相对狭窄的领域中的研究达到前所未有的深度，这个时期医学学科的成就和发展是空前的，医学完成了由经验医学向医学科学转化的过程。

但是医学科学的进步却掩盖了这样一个事实：医学的科学化猛烈地冲击了医学的人性化。临床服务按照各个系统器官，甚至组织细胞，将人体划分成了互相独立的片段，失去了对患者的个性化和整体性照顾；医生看病的方式有了很大改变，应诊场所由社区诊室、患者家里转到设备完善的医院；专科医生要在一定时间内接诊很多患者，致使无法花长时间来访视和守候患者，甚至无法对患者进行认真地观察和细致地询问，而更多是依赖于定位精确、手段完备的检查。患者的整体利益、心理情绪、人格尊严得不到应有的关注和尊重，导致医患关系逐渐恶化、医疗纠纷增加。

3.全科医学发展期（20世纪60年代末至今）

从20世纪50年代后期起，社会经济飞速发展，公共卫生条件改善，促进了人类寿命的延长，社会人口老龄化进程加快，慢性病、退行性疾病代替急性传染性疾病，逐渐上升为影响国民健康的主要问题，这对以医院为基础的、在生物医学模式基础上建立起来的专科医疗服务是一个极大的冲击和挑战。于是，基层保健（primary care）的重要性日益突出，人们开始呼唤从事基层保健的通科医生的回归。

在新的历史条件下，人们需要的并不是传统的通科医生的简单回归，必然要求其以更高的素质出现。为了保证和提高服务的质量，一些国家开始对已经在基层执业的通科医生进行再培训，在医学院校开始建立家庭医学系，并开展毕业后的家庭医学住院医师培训项目。在西方发达国家，全科医学住院医师培训时间一般为3年左右。这种严格的规范化的全科医学培训有明确的培训目标、课程设置、教学方法。训练完成后，学员通过全科医师（家庭医师）专科学会的考试，才能取得全科医生的资格。他们需要用现代医学的最新成果来解释患者的局部和全身的变化，要从生物、心理和社会因素之间的关系来了解疾病的发生、发展和转归。全科医学的方法学不再是建立在经验基础上的思维论，而是完全建立在现代科学基础上的系统整体论。与历史上的通科医疗不同，今天的全科医疗是在一个完善的医疗保健体系中，与各种高度发展的专科并存，全科医生应能够与专科医生取长补短、协调合作，共同为患者提供一流服务。

英国皇家全科医师学院（Royal College of General Practitioners，RCGP）成立于1952年，是全世界成立最早的全科医学/家庭医学学术组织之一。目前由5万多名全科医生组成，致力于改善对患者的诊断治疗水平。RCGP鼓励并将全科医疗实践保持在最高标准，而且在教育、培训、研究和临床标准方面代表着全科医师的诉求。1969年，美国家庭医疗专科委员会（American Board of Family Practice，ABFP）成立，成为美国的第20个医学专科委员会，这意味着家庭医学作为一个新的临床专业学科正式建立，在家庭医学发展的历史上是一个里程碑；1971年，成立于1947年的美国通科医疗学会（American Academy of General Practice，AAGP）更名为美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）。加拿大于1954年成立加拿大全科医学院（College of General Practice of Canada），开始致力于家庭医生的继续医学教育，1967年更名为加拿大家庭医师学院（College of Family Physicians of Canada，CFPC），为加拿大家庭医生的培训、认证和终身教育制定了标准。澳大利亚的医学制度继承于英国，在1958年成立了澳大利亚全科医师学院（Australian College of General Practitioners，ACGP），正式确立了“全科医学是临床学科，全科医生是基础医疗专家”的地位，1969年更名为皇家澳大利亚全科医师学院（Royal Australian College of General Practitioners，RACGP），并设立了资质认证考试制度，1973年获得政府资助开始实施澳大利亚全科培训计划，20世纪90年代中期建立澳大利亚乡村和远程医学学院（Australian College of Rural and Remote Medicine，ACRRM），侧重偏远地区全科医生的培训。

1972年，由18个国家的全科医学机构在墨尔本举行的第五届世界全科医学大会上正式成立了世界家庭医生组织（World Organization of Family Doctors，曾用名：World Organization of National Colleges，Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians，简称WONCA）。WONCA的目标和使命是通过提倡和保持家庭医学高水平的服务改善世界人民的生活质量。WONCA按地区分设亚太、欧洲、北美、非洲等区域组织，各区域组织每年召开一次区域年会。通过每三年一次的WONCA世界大会和每年一次的WONCA区域会议，为全科医生提供学术交流和知识更新的讲坛，以促进世界各地的全科医生进行教育、科研和服务方面的交流与合作。此外，WONCA通过其网站（http://www.globalfamilydoctor.com/）免费为世界各地的全科医生提供相关信息服务。

至此，专科医疗与全科医疗进入协调发展时代。

全科医学作为20世纪的一门新兴学科，与18世纪的通科医疗在科学基础、学科内涵、培训要求和服务能力上迥然不同，为区别起见，在北美（美国、加拿大）将经过毕业后2～4年全科医学住院医师培训的全科医生改称为“家庭医生”（family physician），全科医疗改为“家庭医疗”（family practice），全科医学改为“家庭医学”（family medicine）。除北美外，日本和我国台湾地区也称这样训练有素的医生为家庭医生，在英国和英联邦国家仍沿用“general practitioner”一词，在中文译作全科医生，以示区别。我国的全科医学一词最早从香港特别行政区引进，在内地的政府文件中至今只使用全科医学的称谓。

三、我国全科医学的引入与发展

由于20世纪60年代末专科化医疗服务导致医疗费用迅猛增长，给个人、家庭和国家带来了沉重负担，严重影响了社会的经济发展和公众的生活幸福，因而立足于家庭和社区的、以预防为导向的基层医疗服务引起政府和医学界的高度重视。全科医学及时地结合了社会发展的需要和公众的卫生服务需求，将基层医疗的一些成功经验结合到其理论和方法体系中，建立了一整套立足于社区和家庭、提供基本医疗与预防服务的、能降低医疗费用、合理利用卫生资源的理论和方法及服务模式。这是发展全科医学最为直接而现实的目的，也是它得到政府大力支持的重要原因。

（一）全科医学的引进（1997年以前）

1988年，首都医科大学率先将全科医学概念引入我国，成为全科医学理念的推广者和传播者。在1986年和1988年，中华医学会派代表参加在英国伦敦和中国香港特别行政区举行的WONCA年会及亚太地区会议，并邀请当时的WONCA主席Rajakumar（1986—1989年间担任主席）和李仲贤（Peter Lee，1992—1995年间担任主席）医生到北京交流。在WONCA的帮助下，于1989年11月在北京召开了第一届国际全科医学学术会议，这对于推动全科医学的引进起到了积极的作用；同年，在首都医科大学成立了我国内地首家全科医学培训中心，在我国内地传播全科医学的概念，并启动了全科医学培训工作，开始了中国特色的全科医学教育的尝试和探索。1991年6～11月，由加拿大国际发展署（CIDA）资助，加拿大家庭医师学会派家庭医生Brain Cornelson到首都医科大学全科医师培训中心指导工作；随后在1992年1～3月间，我国台湾地区中山医学院家庭医学系副教授李孟智到首都医科大学继续Cornelson的工作。1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生，全科医学作为一个新型临床二级学科在我国正式建立。

中华医学会全科医学分会成立后，一方面在国内努力发展全科医学事业，另一方面积极开展国际交流。除在国内多次组织全国性有关全科医学教育、医疗服务、医疗管理方面的学术会议外，还多次组团参加WONCA的国际会议，于1998年6月我国取得了“2003年WONCA亚太地区会议”的举办权。1995年8月10日，中华医学会全科医学分会正式成为WONCA组织成员。目前已有不少省、市建立了全科医学分会，有力地推动了我国全科医学事业的发展。1994年，上海医科大学附属中山医院成立全科医学科。1996年，首都医科大学成立了全科医学教研室，并于2000年成立卫生部全科医学培训中心，2006年成立北京市全科医学培训中心。2003年中国医师协会全科医师分会成立，致力于全科专科医师制度建设和全科医师培养工作。在中国全科医学的发展过程中，不仅得到了WONCA的直接支持，而且还得到了世界上包括美国、英国、澳大利亚、加拿大、以色列等多个国家和地区的全科医学专家的支持，国内部分地区开始尝试全科医疗的服务模式和教育模式。由于政策环境尚未形成，个别地区虽尝试进行全科医疗的实践活动，但从总体上看，这一时期的全科医学仍处于概念传播和理论探讨阶段，发展缓慢，且仅局限于局部地区的试点单位。

（二）全科医学在我国的发展（1997年以后）

从1997年开始至今，中国政府陆续出台了一系列的政策和文件，使全科医学在我国不断发展。

1.适宜全科医学发展的政策环境已经形成

1997年中共中央、国务院印发了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，明确提出要“加快发展全科医学、培养全科医生”。这一政策的出台，为我国全科医学的快速发展创造了新的契机，全科医学发展进入到一个崭新的阶段。各地开始尝试开展全科医疗的试点工作，国内外的学术交流日渐增多。

1999年卫生部召开了“全国全科医学教育工作会议”，标志着全科医学教育工作正式启动。2000年，卫生部印发了《关于发展全科医学教育的意见》《全科医师岗位培训大纲》《全科医师规范化培训试行办法》《全科医师规范化培训大纲（试行）》，提出了我国全科医学教育的发展目标，全科医师的培养开始进入规范化发展阶段。北京、浙江、上海等地开始尝试开展四年制的毕业后全科医师规范化培训项目。

2006年印发的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》要求教育部门负责全科医学学科教育，将培育社区卫生服务技能作为医学教育的重要内容。2006年，人事部、卫生部、教育部、财政部、国家中医药管理局联合印发了《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》，落实国务院要求加强全科医学教育和学科建设的指示：要求医学院校开设全科医学课程；有条件的医学院校要成立全科医学系，将该类学科纳入学校重点建设学科整体规划；加强全科医学教材建设；组织医学生到社区卫生服务中心（站）进行见习或实习。

2009年国务院印发《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出要“健全基层医疗卫生服务体系”“加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生的培养培训，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量。转变基层医疗卫生机构的运行机制和服务模式，完善补偿机制。逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务”。

随着我国经济社会发展水平的逐步提高，人口增长和老龄化、疾病谱的快速发展，以及“保基本、强基层、建机制”医改的深入推进，建立全科医生制度，培养合格的全科医生已成为一项重要而紧迫的历史任务。2011年7月，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）提出逐步建立统一规范的全科医生培养制度：规范全科医生培养模式，统一全科医生规范化培养方法和内容，规范参加全科医生规范化培养人员管理，统一全科医生的执业准入条件，统一全科医学专业学位授予标准，完善临床医学基础教育，改革临床医学（全科方向）专业学位研究生教育，加强全科医生继续教育；近期多渠道培养合格的全科医生：大力开展基层在岗医生的全科医生转岗培训，强化定向培养全科医生的技能培训，提升基层在岗医生的学历层次，鼓励医院医生到基层服务；改革全科医生执业方式：引导全科医生以多种方式执业，积极探索建立分级医疗和双向转诊机制；建立全科医生的激励机制。

随着全科医学及社区卫生服务的不断发展，合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化，对深化医药卫生体制改革、建立有中国特色基本医疗卫生制度具有重要意义。2015年9月印发《国务院关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）（以下简称《意见》），指出：到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

为贯彻落实全科医生制度及分级诊疗要求，2016年5月，国家七部委联合印发《关于印发推进家庭医生签约服务的指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号），通过明确签约服务主体、优化签约服务内涵、健全签约服务收付费机制、建立签约服务激励机制、加强签约服务绩效考核、强化签约服务技术支撑等措施，推进家庭医生签约服务，以转变基层医疗卫生服务模式，强化基层医疗卫生服务网络功能，实现分级诊疗，深化医药卫生体制改革。

2017年国务院办公厅印发《关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（国办发〔2017〕12号）、国家卫生计生委办公厅等印发《关于做好贫困人口慢病家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2017〕928号），都强调了家庭医生签约服务在慢性病管理和服务过程中的重要作用。国务院办公厅在《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）中要求将分级诊疗试点和家庭医生签约服务扩大到85%以上地市。

2018年1月国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）建议通过培养教育和绩效激励提高全科医生职业吸引力，并加强贫困地区全科医生队伍建设。9月，国家卫生健康委等印发《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号），进一步规范签约服务提供主体，明确签约服务对象及协议；丰富签约服务内容，落实签约服务费；提升家庭医生签约服务规范化管理水平，促进家庭医生签约服务提质增效。

2020年，面对新冠疫情，国家卫生健康委印发《关于基层医疗卫生机构在新冠肺炎疫情防控中分类精准做好工作的通知》（国卫办基层函〔2020〕177号），在疫情防控期间，鼓励基层医疗卫生机构在实施家庭医生签约服务和基本公共卫生服务项目中创新服务模式，优化服务流程，积极利用互联网手段，提高服务效率；家庭医生服务团队要主动关心签约居民，指导签约居民开展自我健康管理与个人防护，进一步提升签约居民对家庭医生签约服务的满意度与获得感。

2020年9月，《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》（国办发〔2020〕34号）提出加大全科医学人才培养力度，提升基层医疗卫生行业职业吸引力；加快培养“小病善治、大病善识、重病善转、慢性病善管”的防治结合全科医学人才；加快推进全科医生薪酬制度改革，拓展全科医生职业发展前景。

政府印发的这一系列文件，大大改善了全科医学的政策环境，为全科医学的发展开辟了一条光明的道路。至此，适宜全科医学学科发展的政策环境已经形成。

2.建立了全科医学教育体系

全科医学教育培训自1989年起进行试点，经历了多年的探索，现在已经基本建立起全科医学教育体系，包括医学本科生的全科医学教育、毕业后全科医学教育（包括三年制全科医生规范化培训及全科医学专业研究生教育）、全科医生继续医学教育等。相应的全科医生培养系列教材也应运而生，保证了培训工作的顺利开展。

3.与社区卫生服务的开展紧密结合、不断发展

社区卫生服务的主要医疗模式是全科医疗，而全科医疗秉承的医学理论思维则是全科医学，因此全科医学的发展与社区卫生服务的开展息息相关，两者相辅相成，全科医学是为基层医疗保健体系专门培养全科医生的临床医学学科，其培养的全科医生是社区卫生服务的核心力量，其倡导的全科医疗服务方式代表了社区卫生服务发展的最佳服务模式。根据社区卫生服务发展的需要已陆续开展了上述各种全科医学人才培训项目。据2021中国卫生健康统计年鉴的数据，到2020年底，我国已建立基层卫生服务机构970 036家，其中社区卫生服务中心9 826家，社区卫生服务站25 539家；基层卫生服务机构拥有卫生技术人员4 339 745人，其中社区卫生服务中心拥有卫生技术人员520 534人，社区卫生服务站拥有卫生技术人员127 341人。

4.全科医学的培训机构、学术机构不断涌现

为适应全科医学教育培训的需要，2000年成立了卫生部全科医学培训中心，挂靠在首都医科大学，为全科医学教育提供了发展平台，加强了国内的学术交流与合作。2003年11月，成立了中国医师协会全科医师分会，自此全科医生有了自己的行业服务、协调、自律、维权、监督、管理的组织。

5.全科医学研究生教育和学科建设已在一些医学院校展开

目前在一些医学院校已相继建立了全科医学院、系、研究所。复旦大学医学院2004年在我国内地第一个启动了全科医学硕士学位教育，首都医科大学2005年在国家批准的临床医学一级博士学位授权学科内分别自主设置了全科医学硕士和博士学位招生目录，开始了全科医学博士、硕士研究生的科学学位和专业学位教育。2011年，受国务院学位办公室委托，全国医学专业学位研究生教育指导委员会印发《关于开展临床医学专业学位“全科医学领域”及“临床病理学领域”硕士专业学位研究生培养工作的通知》（医专业学位委〔2011〕第9号），在临床医学专业学位类别下增设全科医学领域，开始临床医学专业学位全科医学领域硕士研究生的招生和培养工作。其他许多大学从2012年起开展了临床医学（全科医学领域）硕士专业学位研究生的招生培养工作。

我国台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区全科医学的发展，详见第十三章第三节。

（三）我国发展全科医学的机遇与挑战

全科医学在我国经历了30多年的探索与发展，至今已初步形成了全科医学人才教育体系，在人才培养方面也积累了一定的经验，为学科进一步发展奠定了一定的基础；《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》和《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》的颁布标志着适合全科医学学科发展的政策环境基本形成，这给全科医学教育和学科发展带来了重大发展机遇。

然而，全科医学学科在我国内地建立时间尚短，高素质全科医生队伍的数量不足，全科医疗服务质量不甚理想，人们就医观念、医疗付费机制、全科医学师资数量和质量、基层卫生人力配置等方面与全科医学发展较早的国家相比还存在差距，全科医学的发展仍面临不少困难。到目前为止，适合中国特色的全科医学基本理论、基本方法仍在不断研究和尝试过程中；学科虽然经过30多年的发展，但是从全国的情况来看，经过“5+3”全科医生规范化培训合格的全科医生数量较少，全科医学的学科带头人、学科骨干队伍尤其是研究队伍尚未形成一定规模；全科医学人才培养基地建设尚需进一步完善，高效的教学模式尚在探索过程中，全科医学师资队伍匮乏，尤其是全科医生培养的基层实践基地中带教的合格全科医生队伍严重不足，在服务模式上难以起到教学示范作用；在医学领域中全科医生的作用还未完全被同行认可；虽然经过30多年的探索与发展，初步建立了全科医生的晋升制度、工资待遇有所提高，全科医疗的服务模式和效果得到社区居民的欢迎和认可，但全科医生的收入和社会地位仍较其他专科医生低，支持全科医学人才成长、全科医生队伍稳定与发展的相关政策需要进一步落实和完善。

随着我国医药卫生改革的深入，全科医生的作用越来越凸显，社区居民对全科医疗服务的客观需求量大而迫切，为全科医学的发展提供了积极的动力。只要广泛研究各国经验、博采众长，发扬我国卫生服务资源优势，具有我国特色的完善的全科医学教育和服务体系将会更好地满足民众对基层医疗服务的需求。