第二章 眶颧入路
颅底手术入路是神经外科的一个重大革新。其核心理念是通过磨除颅底骨质，增大术野暴露的同时减少对脑组织的牵拉。
自从1912年McArthur描述经额入路联合眶上缘切除术治疗垂体瘤后，眶壁的切除便逐渐成为神经外科颅底手术入路中的重要技术。1975年也有学者总结了使用此技术来处理前交通动脉瘤的经验。在之后的进一步探索和研究中，眶颧入路的适应证和暴露范围逐渐明确，并衍生、改良、探索出了多种眶颧开颅方式及相应的操作技术，使其成为一种被广为接受和运用的手术入路。
诚然，眶颧入路在带来充分暴露和较少脑组织牵拉的同时，也是一种侵袭性较大的手术入路，不但操作技术复杂，而且存在相应潜在的并发症，术者需要根据具体病变进行权衡。在此入路中，眶上外侧壁切除的最大潜在并发症就是眼球内陷。对此，有学者进行了深入的研究， 发现在去眶的过程中，需要保证眶上壁和外侧壁从前向后2.5～3cm的完整性，以保证眼球的稳定。在眶颧开颅前需要充分暴露眶上外侧壁、颧弓、颧骨上颌突、眶上切迹及颧面神经孔等，否则将导致对皮瓣产生较严重的牵拉，以及面神经额颞支损伤的高风险。所以在眶颧入路时尽量采取筋膜间或筋膜下操作，更加安全。为了保证不损伤面神经额颞支主干，皮瓣设计时应该尽量紧贴耳屏前缘，而且不要超过颧弓下缘太多，一般不超出1cm的距离，甚至有学者进行了相应研究，面神经额颞支在耳屏前缘位于颧弓下方约1.7cm处。另一个比较严重和常见的并发症为术后咬肌功能障碍，咬肌起自下颌角止于颧弓，眶颧入路特别是单瓣眶颧入路时，如果颧弓被完全游离，使咬肌失去了主要的附着部位后，常出现咬合功能障碍，所以有学者提出可采用双瓣或三瓣眶颧开颅的办法，不必完全游离颧弓，仅仅将颧弓断开后推向下方即可，这样既不会破坏咬肌在颧弓上的附着点，也不会影响颅底的暴露。
切除眶上外侧壁和颧弓的眶颧入路，可以使术者获得一个“从下向上”的颅底观察视角。尽管不去除眶和颧弓的单纯翼点入路，也可充分暴露眶尖、床突旁、海绵窦及其附近区域，但只能获得一个“从上向下”的手术视角，不能对颅底进行有效的观察和操作。
本章将详细介绍单瓣、双瓣、三瓣眶颧的手术方法及技术细节。
单瓣眶颧
单瓣眶颧为额颞开颅连同眶上壁、眶上外侧壁、颧弓和颧骨上颌突作为一个完整骨瓣取出的手术入路。单瓣眶颧开颅的关键之一是准确定位MacCarty孔的位置，此孔可同时暴露额部硬膜和眶部硬膜及这两类硬膜之间的眶壁。其他骨孔可根据具体情况进行选择性钻孔。
●体位
手术时采取仰卧位，根据病变的不同位置，头偏转的角度可在30° ～90°范围进行相应调节，如海绵窦前方的病变偏转的角度可适当小一点，海绵窦后部甚至累及岩骨尖、上斜坡的病变，偏转的角度可以大一点。对于侵蚀广泛的病变，如广泛的蝶岩斜区占位，往往一个操作视角是难以观察到完整病变的，此时需要转动手术床，获得更多的操作视角，故开颅时头部偏转的角度可调整成60°，以方便转动手术床时调整手术视角。
如同翼点入路一样，设计体位时，可适当抬高躯干和下肢，使臀部作为受力点而避免颈部受到长时间的牵拉。头部稍抬高，使头部高于心脏平面，利于静脉回流。颈部适当拉伸并后仰，使颧骨上颌突位于术区最高点，利于额叶因重力作用而自然下垂。并将患者牢固固定于手术床上，以便术中能够安全调整手术床的角度和位置。见图2-1。
图2-1 单瓣眶颧入路手术体位及皮肤切口
●皮瓣设计
类似于翼点入路，皮瓣隐藏于发际内，起自耳屏前约1cm（或颞浅动脉后方），颧弓下缘1cm左右（颧弓下方1.7cm处有可能损伤面神经），皮瓣常需要跨过中线2～3cm。筋膜间分开皮瓣，充分暴露眶上外侧壁、颧弓、颧骨上颌突及颧面神经孔，颧面神经是上颌神经的细小分支。见图2-2～图2-5。
图2-2 翼点入路、眶颧入路及眶颧入路联合颞下或中颅窝入路时的皮瓣
1.翼点入路皮瓣切口；
2.眶颧入路皮瓣切口；
3.眶颧入路联合颞下或中颅窝入路皮瓣切口。
图2-3 筋膜间分开皮瓣。眶颧入路时，需要比翼点暴露得更靠前、下方，否则对皮瓣的牵拉更重，面神经额颞支损伤的风险更高，故尽量采取筋膜间操作的方法分离皮瓣
1.额骨颧突；2.颧骨额突；3.颧骨；4.颧面神经孔；5.颞上线；6.第二层脂肪垫；7.第三层脂肪垫；8.颧弓；9.颞肌筋膜浅层。
图2-4 类似于翼点入路，保留长条肌筋膜在颞上线上，将颞肌翻向后下方，尽量多地暴露颞下窝前方和下方的空间
1.额骨；2.额骨颧突；3.颧骨额突；4.颞上线长条肌筋膜；5.蝶骨；6.颞骨；7.顶骨；8.鳞状缝；9.颞肌。
图2-5 MacCarty孔为单瓣眶颧开颅时的关键孔，可同时暴露眶骨膜和额部硬脑膜，以及两者之间的眶壁。准确定位此孔的位置是单瓣眶颧开颅的关键， 在额颧缝、蝶颧缝、额蝶缝三缝交合点后方5～6mm处的额蝶骨缝上，朝向前方约45°方向打孔，可正好打在MacCarty孔上
1.额颧缝；2.眶骨膜；3.眶上壁；4.额骨；5.额部硬膜；6.蝶骨；7.额蝶缝；8.冠状缝；9.颞蝶缝；10.顶骨；11.鳞状缝；12.颞骨；13.颧骨额突。
●眶下裂
眶下裂为一狭窄的裂缝，其后界为蝶骨大翼，外侧界为颧骨，内侧界为蝶骨，前方为上颌骨和腭骨垂直板。眶下裂位于眶外侧壁和下壁之间。可将眶下裂分成三部分，前外侧部、中间部和后部。前外侧部与下方的颞窝相通，与颅骨的额颞部、颧弓外侧和颞肌及中间部相邻。中间部与颞下窝相通，包含翼状肌、静脉丛、颌内动脉和V3及其分支。后部与翼腭窝相通，包含颌内动脉、上颌神经和翼颚神经节。见图2-6、图2-7。
图2-6 眶下裂是由蝶骨大翼和上颌骨或腭骨垂直板形成的裂隙，其内侧为蝶骨，外侧为颧骨。眶下裂是单瓣眶颧开颅过程中的重要解剖标志
1.眶下裂；2.眶上裂；3.视柱；4.视神经管；5.翼腭窝；6.上颌窦后外侧壁；7.翼突。
图2-7 另一标本，使用剥离子将眶骨膜自眶壁上剥离，并向下探查至眶下裂处。将眶骨膜游离后，使用明胶海绵垫开，避免去除眶壁时损伤眶骨膜
1.眶骨膜；2.颧骨额突；3.额颧缝；4.额骨颧突；5.蝶颧缝；6.眶下裂。
●开颅（图2-8～图2-19）
图2-8 切开眶外侧壁。在MacCarty孔的眶骨膜处，使用铣刀、磨钻或线锯等，朝向眶下裂方向，切开眶外侧壁
1.额骨颧突；2.额颧缝；3.颧骨额突；4.蝶颧缝；5.眶骨膜；6.额骨；7.额蝶缝；8.蝶骨；9.颞蝶缝；10.颞肌；11.顶骨；12.颞骨。
图2-9 翻回颞肌，准备断开颧弓根部。向下需暴露出颧面神经孔
1.额骨颧突；2.额颧缝；3.颧骨额突；4.颧面神经；5.颧骨；6.颞肌；7.颧弓。
图2-10 暴露颧面神经孔，此孔内走行着颧面神经，此神经为上颌神经的细小分支，为感觉神经。通常需将眶骨膜充分游离后，才能获得更大的牵拉空间，顺利暴露出颧面神经孔
1.额颧缝；2.颧骨额突；3.颧面神经；4.颧骨；5.颞肌；6.颧弓。
图2-11 第二刀：断开颧骨上颌突。在此操作之前，需要将眶骨膜与眶壁分开，并可使用明胶海绵将其分隔开，避免术中损伤眶壁及眶内容物（此步骤的详细操作方法，见下文双瓣眶颧入路部分）
1.额骨颧突；2.额颧缝；3.颧骨额突；4.颧骨；5.颞肌；6.颧弓。
图2-12 第三刀：45°角断开颧弓后缘。操作时应该斜向前下切断颧弓，或者先使用剥离子探明断开的路径，避开颞下颌关节。断开颧弓后，再离断颧弓下缘附着的颞肌
1.额骨颧突；2.额颧缝；3.颧骨额突；4.颧骨；5.颞肌；6.颧弓。
图2-13 第四刀：离断眶顶壁。使用线锯，从MacCarty孔的眶部穿入，经过眶顶壁，从眶上切迹内侧出眶。然后将眶顶壁锯断
1.额骨；2.额骨颧突；3.颧骨额突；4.蝶骨；5.额蝶缝；6.颞蝶缝；7.冠状缝；8.顶骨；9.鳞状缝；10.颞骨。
图2-14 第五刀：铣开翼点区域骨瓣。对于硬脑膜粘连较重的患者，可根据具体情况多打几个骨孔
1.颞上线；2.额骨颧突；3.颧骨额突；4.蝶骨；5.顶骨；6.颞骨。
图2-15 将额颞眶颧骨瓣作为一个整体取下
图2-16 取下额颞眶颧骨瓣，并暴露残余的眶壁和眶下裂
1.额骨；2.眶骨膜；3.颧骨上颌突；4.眶上壁；5.眶外侧壁；6.颞肌。
图2-17 眶下裂及其内部走行的上颌神经和颌内动脉，此处常常存在静脉丛，术中应注意耐心止血
1.翼外肌；2.眶骨膜；3.颧骨上颌突；4.眶上壁；5.眶外侧壁；6.颞肌；7.颌内动脉；8.上颌神经。
图2-18 磨平中颅窝底，进一步扩大中颅窝的暴露范围
1.翼外肌；2.眶骨膜；3.颧骨上颌突；4.眶上壁；5.眶外侧壁；6.颞肌；7.颞骨鳞部；8.颅中窝底；9.额部硬膜；10.颞部硬膜。
图2-19 去除剩余眶顶壁，显露出眶脑膜带。眶脑膜带为额、颞、眶部的硬膜反折，为重要的解剖标志，也是硬膜外暴露海绵窦的“门闩”，在后续章节会详细述及
1.眶脑膜带；2.额部硬膜；3.颞部硬膜；4.眶上壁；5.眶外侧壁；6.眶骨膜；7.翼外肌；8.中颅窝底。
双瓣眶颧
双瓣眶颧入路，是将经典翼点入路作为一个骨瓣，将眶上壁、眶外侧壁、颧骨上颌突和颧弓作为另一个骨瓣的手术入路。与单瓣眶颧相比，双瓣眶颧允许在直视下切开眶上壁和外侧壁，因此更能保证眶壁的完整性，减少眼球内陷、搏动性突起甚至失明等并发症。而且双瓣眶颧开颅，不需要钻MacCarty孔，避免了这一复杂并烦琐的操作。
但是双瓣眶颧仍然需要将颧弓和颧骨上颌突完全游离，故势必会破坏咬肌的附着点，导致术后咬合功能障碍。见图2-20～图2-36。
图2-20 常规翼点开颅，彻底磨平蝶骨嵴，直至暴露出硬膜反折或眶脑膜动脉
1.额骨颧突；2.颧骨额突；3.额部硬膜；4.颞部硬膜；5.脑膜中动脉。
图2-21 将颞肌再次翻回，暴露颧弓、眶上外侧壁、颧骨上颌突及颧面神经孔，为离断颧弓做准备
1.颧骨额突；2.颧骨；3.颧弓；4.咬肌；5.额骨颧突；6.颞肌。
图2-22 将颧弓下缘与咬肌分开，完全游离颧弓。咬肌上端附着于颧弓下缘，颞肌穿过颧弓下方，向下附着于下颌骨冠状突
1.颧骨额突；2.颧骨；3.颧弓；4.咬肌；5.颞肌。
图2-23 咬肌上端附着于颧弓下缘，颞肌穿过颧弓下方，向下附着于下颌骨冠状突
1.颧骨额突；2.颧骨；3.颧弓；4.咬肌；5.颞肌；6.上颌骨冠突；7.上颌骨髁突。
图2-24 眶上切迹。在眶上缘的内侧，形成一至数个小孔或切迹——即眶上切迹，其中有眶上神经和血管穿过。眼神经分出泪腺神经、额神经和鼻睫神经。额神经穿过眶上裂，在总腱环上外方分出滑车上神经和眶上神经。滑车上神经跨过上斜肌滑车的上方；眶上神经则穿过眶上切迹，分布于提上睑肌上方，主要接收上眼睑和前额的感觉，也存在少量交感神经纤维支配眼球和瞳孔括约肌。切除眶壁时，应在此切迹外侧进行。暴露此切迹时应采取骨膜下分离的形式
1.眶上切迹；2.眶骨膜；3.额骨；4.额骨颧突；5.额颧缝；6.眶壁。
图2-25 分离眶骨膜。使用较硬的剥离子紧贴眶内侧壁上分开眶骨膜，操作时，应尽量完整地分离眶骨膜，避免切除眶壁时损伤到眶内容物
1.颧骨额突；2.眶骨膜；3.额骨颧突；4.颧骨；5.颞肌。
图2-26 分开眶骨膜后，可使用明胶海绵分隔眶骨膜与眶内侧壁。使眶壁与眶骨膜之间存在明确间隙，避免去眶过程中损伤眶内容物
1.颧骨额突；2.眶骨膜；3.额骨颧突；4.额颧缝；5.眶壁。
图2-27 使用剥离子，进一步向下分开眶骨膜，直至找到眶下裂的出口。眶下裂为一狭窄的裂缝，其后界为蝶骨大翼，外侧界为颧骨，内侧界为蝶骨，前方为上颌骨和腭骨垂直板。眶下裂位于眶外侧壁和下壁之间
1.额骨颧突；2.额颧缝；3.颧骨额突；4.蝶颧缝；5.蝶骨；6.颞肌；7.额部硬膜；8.颞部硬膜。
图2-28 然后从眶骨膜与眶内侧壁之间穿入线锯，再经眶下裂穿出。眶下裂处存在较多静脉丛，术中应耐心止血
1.额骨颧突；2.额颧缝；3.颧骨额突；4.蝶颧缝；5.蝶骨；6.颞肌；7.额部硬膜；8.颞部硬膜。
图2-29 再将颞肌翻回，将线锯跨过颞肌外侧方
1.额骨颧突；2.额颧缝；3.颧骨额突；4.眶骨膜；5.颧骨；6.颧弓；7.颞肌。
图2-30 再将线锯穿过颧弓内侧方，便可用线锯锯开颧骨上颌突
1.颧骨额突；2.颧骨上颌突；3.颧骨颞突；4.颞肌；5.颞骨颧突。
图2-31 用线锯穿过眶下裂、颧弓和颧骨上颌突
图2-32 斜形向前断开颧弓（箭头所示），避免损伤颞下颌关节，并展示全景
1.眶上神经；2.额颧缝；3.颧骨；4.颞部硬膜；5.颞肌；6.颧弓。
图2-33 在眶上切迹外侧（箭头所示）切开眶上壁
1.眶上切迹；2.额颧缝；3.颧骨；4.颞部硬膜；5.颞肌；6.颧弓。
图2-34 进一步切开眶上壁和眶外侧壁，操作时先从眶上切迹外侧切至硬膜反折的稍外侧（注意不要损伤硬膜反折），然后再切至眶下裂处。此时眶和颧已被游离开来
1.眶上切迹；2.额颧缝；3.颧骨；4.颞部硬膜；5.颞肌；6.颧弓；7.额部硬膜；8.眶下裂。
图2-35 取下眶和颧后的整体观
1.眶上切迹；2.眶骨膜；3.眶下裂；4.额部硬膜；5.硬膜反折；6.颞部硬膜；7 颞肌。
图2-36 进一步去除眶尖处余下的少量骨质，暴露眶脑膜韧带
三瓣眶颧
三瓣眶颧是指将翼点入路的骨瓣、眶部骨瓣和颧弓分别断开，联合形成的额颞眶颧入路。与单瓣眶颧和双瓣眶颧入路相比，三瓣眶颧具有显著的优势：首先，三瓣眶颧具有较高的自由度和灵活性，可根据术中具体情况机动应对、扩展和改良；其次，三瓣眶颧不会将颧弓完全游离下来，而是连同颞肌一同推向下方，因此不会破坏咬肌的附着部位，术后出现咬合功能障碍的概率低；最后，三瓣眶颧也可以如同双瓣眶颧一样，在直视下去除眶壁，最大限度地保证眶壁的完整。
虽然三瓣眶颧对颧骨上颌突的切除程度不如单瓣和双瓣眶颧，但是有学者进行了详细测量后认为，在眶颧入路过程中向颧骨上颌突的进一步扩展在临床上的实际应用并不大，除非病变本身已经侵袭至颧骨上颌突附近（如颞下窝、翼腭窝等）。见图2-37～图2-46。
图2-37 筋膜间分开皮瓣，并暴露出颧弓、眶上外侧壁。与单瓣眶颧和双瓣眶颧不同，在三瓣眶颧中，颧弓下缘的咬肌附着点，不需要游离，而是将颧弓连同咬肌一同推向下方，从而不影响咬肌的咬合功能
1.颧面神经孔；2.颧骨；3.颧骨额突；4.颧弓；5.颞肌；6.第三层脂肪垫；7.颞肌筋膜深层；8.颞肌筋膜浅层；9.腮腺咬肌筋膜。
图2-38 “T”字形断开颧弓。断端前缘尽量靠近眶外侧壁，并垂直向下切开。断端后缘斜向前下，以避免损伤颞下颌关节。右图展示咬肌附着于颧弓下缘，颞肌下缘附着于下颌骨冠突
1.颧面神经孔；2.颧骨；3.颧骨额突；4.颧弓；5.颞肌；6.第三层脂肪垫；7.颞肌筋膜深层；8.颞肌筋膜浅层；9.腮腺咬肌筋膜；10.咬肌；11.下颌骨髁突；12.下颌骨冠突；13.颧弓根；14.下颌骨；15.乳突。
图2-39 将颞肌连同已断开的颧弓一起翻向下方，以扩大中颅窝底的暴露程度。这样便不会损伤咬肌在颧弓上的附着部位
1.颞肌；2.颧骨额突；3.额骨颧突；4.颞蝶缝；5.颞骨鳞部；6.鳞状缝；7.颞上线；8.额骨；9.蝶骨；10.顶骨。
图2-40 然后完成常规翼点开颅
1.颞肌；2.颧骨额突；3.额骨颧突；4.颞蝶缝；5.颞骨鳞部；6.鳞状缝；7.颞上线；8.额骨；9.蝶骨；10.顶骨；11.额蝶缝；12.颞部硬膜；13.蝶骨嵴；14.额部硬膜；15.颞骨。
图2-41 再将中颅窝底磨平
1.颞肌；2.颧骨额突；3.蝶骨；4.额蝶缝；5.颞骨；6.颞部硬膜；7.额部硬膜；8.蝶骨嵴；9.中颅窝底；10.脑膜中动脉。
图2-42 再将蝶骨嵴磨平，暴露眶脑膜韧带
1.颧骨额突；2.额颧缝；3.额骨颧突；4.蝶颧缝；5.蝶骨；6.额蝶缝；7.颞部硬膜；8.额部硬膜；9.蝶骨嵴。
图2-43 将眶骨膜从眶内侧壁上游离，并探查出眶下裂
1.颞肌；2.颧骨额突；3.额颧缝；4.眶骨膜；5.额骨颧突。
图2-44 游离眶骨膜后，再切除眶顶壁和眶外侧壁，注意操作时不要离硬膜反折太近，最好预留一小段距离，从而避免损伤眶尖附近结构甚至眶上裂
1.颧骨额突；2.眶骨膜；3.额颧缝；4.额骨颧突；5.蝶骨；6.蝶颧缝；7.颞部硬膜；8.额部硬膜；9.硬膜反折。
图2-45 去除眶顶壁和眶外侧壁。可见通过三瓣眶颧的方式，可将眶上壁和外侧壁更完整地保留下来，减少术后眼球凹陷等并发症的发生。而且对眶壁的去除过程也是在直视下进行，更加具有可控性和安全性
1.眶骨膜；2.眶外侧壁；3.眶上壁；4.颞部硬膜；5.硬膜反折；6.额部硬膜。
图2-46 去除眶尖处余下的少量骨质，暴露眶脑膜韧带。眶脑膜带为额颞硬膜、眶骨膜在眶上裂外侧、眶尖处相互反折融合形成的韧带，为进入海绵窦和暴露前床突的关键点，在后续章节中也将详细描述
1.眶骨膜；2.眶外侧壁；3.眶上壁；4.颞部硬膜；5.硬膜反折；6.额部硬膜；7.眶脑膜韧带。
颅底手术入路是神经外科发展的革命。颅底手术的本质是通过增加骨质的磨除来扩大显露和减少脑组织牵拉。尽管有这些优势，但是这些技术还存在容貌损伤和并发症的缺点。所以在临床工作中，需要根据具体情况，个体化的设计手术入路，这样既可保持颅底手术入路的优势，也有利于减少手术并发症。这就需要熟练掌握各种颅底手术入路技术和相关解剖。
眶颧入路开颅是相对烦琐的过程，但是其对于颅底手术而言具有明显的优势，可以增加操作角度，缩短操作距离，减少脑组织牵拉。相对翼点入路而言，其增加了眶上和颞下的手术视角，使对鞍区、鞍旁、海绵窦区甚至岩斜区的暴露更加充分，使原本复杂、狭窄的操作空间，变得宽敞、简单，甚至可以在一定程度上突破操作技巧的限制，使在颅底的手术操作变得更加游刃有余。
在眶颧入路的演变过程中，出现了多种形式的手术入路，包括眶上入路、翼点联合眶上入路（额眶入路）、翼点联合颞下入路等，并逐渐演变成如今的额颞眶颧入路。本章总结了三种眶颧入路的操作方法，各有优势，其中三瓣眶颧入路，因其具有灵活机动的特性，比较适合颅脑显微培训班学员进行操作练习，在理解眶颧结构的同时，也不会干扰后续章节的训练过程。
（王向宇 刘洁 桂玉成）