第二节　植皮术

植皮术，也称游离皮片移植术，是指通过手术的方法，切取皮肤的部分厚度或全部厚度，移植到身体其他部位，新建立血液循环并保持活力，以达到整形修复的目的。提供皮片的部位称作供皮区，需要修复的部位称为受皮区。

【临床关键点】

1.皮肤缺损的影响

当外伤或手术因素造成皮肤连续性破坏和缺损时，必须及时予以闭合，否则可能产生常见的创面急性或慢性感染。较大面积皮肤缺损时，可导致水、电解质、蛋白质的过量丢失，经久可致机体营养不良。创面瘢痕愈合影响美观或合并功能障碍时，日后需行整形治疗。

2.皮肤缺损的修复

对于各种原因导致的皮肤缺损的创面，应对其所在部位、大小、深度、重要结构暴露的程度等作全面评估，再制订修复计划。考虑修复方法时，要优先选择简单的手段。可供临床选择的基本方法有：①创口直接缝合；②皮片移植；③皮瓣移植。其中皮片移植简单易行。

3.皮片的分类和应用

移植的皮片可分为断层皮片（刃厚、薄中厚、中等中厚、厚中厚）、全厚皮片及含真皮下血管网皮片。各类皮片有其各自的特点及相应适应证，临床上根据受区具体情况选择皮片类型。

4.供区选择

全身许多部位可作为供皮区，如头皮、耳后、乳突区域、眼睑、锁骨上区、上臂内侧、腹股沟区域、胸侧、大腿、臀、腹部等部位。根据受区的色泽、弹性、功能、缺损大小等，选择供皮区。

5.取皮术和植皮术的技术操作

（1）取皮术：

分为手工取皮和器械取皮两类方法。

1）手工取皮：取全厚皮片和含真皮下血管网皮片。

2）器械取皮：取断层皮片。借助切皮的专用器械，按标定的厚度数值切取大面积整张皮片。目前较为常用的取皮器械主要有3种：

①滚轴取皮刀：是具有滑动的滚轴和附有调节切皮厚度装置的较简易的切皮器械，可按预订数值取得薄厚均匀的皮片，但此法仍有切取皮片边缘不齐、宽度不易控制、受解剖部位限制等缺点。

②鼓式取皮机：将刀片固定在刀架上，借粘贴在鼓面和供皮区的双面胶将皮肤粘起，拉锯式移动刀片，切下的皮片由刀刃与鼓面之间可调节宽度的缝隙中穿出，缝隙的宽度即为所切取皮片的厚度。如能熟练掌握操作要领，可取得与鼓面面积相当、厚度均匀、边缘整齐的大张皮片，不受解剖部位限制等。

③电动或气动取皮机：以微型电机或高压气体带动刀片，切取皮片厚度可调节，操作方便，容易掌握。切取皮片厚度均匀，边缘整齐。

（2）植皮术：

断层皮片和全厚皮片移植技术相同，主要有以下2个步骤。

1）受皮创面的准备：术后继发出血形成血肿常是皮片移植失败的最主要原因，因此创面的彻底止血非常重要。对于陈旧感染性创面、肉芽创面，可采用皮片打孔或筛状植皮，渗出液可通过皮片上的空隙充分引流，防止皮下积液而提高皮片存活率。

2）皮片的移植和固定：移植皮片稳定、可靠地固定，使皮片与创面之间建立血运而成活。一般大张皮片移植缝线打包包扎法应用最广，加压包扎法次之，植皮区包扎一般为20～25mmHg压力。目前也有用负压封闭引流技术（VSD）固定，负压值为10～20kPa，既有利于创面血液循环，又可以引流皮片下积血、积液，使得皮片和创面紧密贴合，有利于皮片成活。此外还有内嵌植皮法、邮票状植皮法、筛状或网状植皮法、开放植皮法等方法。四肢、关节等活动部位的植皮，常需采用石膏绷带制作托板用于辅助制动。

6.术后处理

术后受区处理主要是观察有无影响皮片成活的并发症，如感染、血肿或血清肿的发生。无菌创面术后8～10d进行检查，如无异常，可拆除缝线。污染或肉芽创面于2～3d更换敷料。检查时，应逐层揭开敷料，操作轻柔细致，防止将愈合不牢固的皮片揭下。

断层皮片的供皮区，依靠创面本身自然上皮化而愈合。一般刃厚皮片供区在10d内愈合，中厚皮片在14～21d内愈合。保持供区创面湿润可使供区愈合速度加快。愈合后的受区与供区应进行弹性包扎及压迫，可保护易破损的新生上皮，并减轻局部瘢痕增生反应。

7.常见并发症及处理

（1）血肿和血清肿：

是皮片移植失败的最常见原因。主要由于止血不彻底、包扎不稳妥或压力不均匀所致。植皮时如创面渗血难止，可暂时将皮片覆盖创面，压迫5～10min，渗血可停止。再掀起皮片，清除创面上的凝血块。对于较大的出血，一定要仔细结扎，细致止血。缝合皮片过程中，注意皮片与创面的贴合，避免皮下积血。除外，皮片周围缝合后，包扎前可在皮片下用生理盐水冲洗，排出残留血块。血清肿或血肿的形成使皮片与创面分离，影响血运的建立，妨碍皮片成活。如面积小于1cm×1cm，尚可借助“跨越现象”而成活，否则局部皮片将坏死。如能及时发现血肿或血清肿，及时排除，可避免植皮失败。

（2）固定不当：

妥善包扎固定并保持适当压力有利于创面与皮片间血供的建立。植皮区包扎一般为20～25mmHg压力，压力过大则不利于毛细血管生长，如枕部、额部、胫前等部位，易发生压力过大导致移植皮片坏死的情况出现。在体表骨性结构凸起的部位应当用松散纱布垫平，使包扎压力分布均匀。颈部、四肢等活动部位，可采用夹板或石膏托固定，防止皮片移位。面颈部植皮术后，应给全流食3d左右，少做面部表情，少讲话，以减少皮片活动，有利于移植皮片的成活。

（3）感染：

术中操作及术后处理均应严格无菌操作，对于感染创面或肉芽创面植皮应当切实做好创面湿敷、清洗、引流等处理，并合理使用抗生素。术后一旦发现感染表现，应及时处理。

（4）皮片移植床选择不当引起的植皮失败：

比如受区血供不良或感染较重，会使移植皮片不易成活。比如在无骨膜的骨皮质上，或在无腱鞘的肌腱上植皮，移植皮片不能获得血供，此时应考虑皮瓣移植修复。下肢静脉曲张溃疡创面、广泛瘢痕中间的慢性溃疡面、较长时间的压疮或神经瘫痪性溃疡等，游离皮片均难以生长，应予以重视。

（5）全身情况不良引起的植皮失败：

贫血、低蛋白、营养不良、败血症、糖尿病等均不利于皮片存活，在手术前应给予相应的治疗。

临床病例（一）

【问题1】治疗方法采用右颞部皮肤恶性肿瘤根治性切除，术后继发创面选择哪种方法修复？

思路：

皮肤肿瘤切除，术中冰冻切片病理检查，明确诊断，再予根治性切除。继发创面修复的方法有多种，可选用各种皮瓣和皮片移植修复，可根据年龄、性别、皮肤缺损大小、部位、周围正常皮肤组织条件、经济条件以及患者或家属的意愿等因素综合考虑。综合以上各种因素考虑，征求患者和家属同意可选用皮片移植修复。

知识点

皮肤缺损修复方法和皮片移植的适应证及禁忌证

1.针对各种原因引起的创面进行修复时，应对其所在部位、大小、深度、重要结构暴露的程度以及年龄等作全面评估，再制订修复计划。考虑修复方法时，要优先选择简单的手段。可供临床选择的基本方法有：①游离创口周围皮下组织后直接缝合；②皮片移植；③局部邻近皮瓣移植；④远位皮瓣移植；⑤游离皮瓣移植；⑥皮肤软组织扩张术。

2.皮片移植的适应证　皮片移植简单易行，可用于人体任何部位皮肤缺损的修复，只要受区有足够的血供来维持移植皮片生存的需要。

3.皮片移植的禁忌证　①去除骨膜的皮质骨面及软骨膜的软骨面；②去除腱膜的肌腱；③去除神经外膜的神经；④放射治疗后的组织；⑤感染创口，细菌数＞105CFU/g；⑥溶血性链球菌感染的创口；⑦异物存留，如钢板、螺钉、硅橡胶、经基磷灰石等。

【问题2】继发创面若选择皮片移植修复，有哪些类型皮片可供选择？较好的皮片移植有哪些？

思路：

根据皮肤的厚度，皮片的类型可分为断层皮片（刃厚、薄中厚、中等中厚、厚中厚）、全厚皮片及含真皮下血管网皮片，他们各有比较合适的使用范围。依据该患者的缺损部位在颜面部，位置显露，而且邻近于上下眼睑的外眦部，可能影响功能和外观，而受区情况较好，因此可供选择的皮片类型应该包括中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管网皮片。但是中厚皮片移植有一定的色泽改变，弹性稍差，并有一定的收缩率，尤其是较薄的中厚皮片更加明显，含真皮下血管网皮片成活比较困难。由于该患者创面只有8cm×6cm，缺损不是太大，不需要太大的皮片，供区可直接缝合。因此选择全厚皮片较好。

知识点

皮片的分类、特点及适应证

1.皮片的分类　可分为断层皮片（刃厚、薄中厚、中等中厚、厚中厚）、全厚皮片及含真皮下血管网皮片。

2.皮片的特点及适应证　皮片的特点见表3-2-1。

（1）刃厚皮片：最薄，在各种创面上易成活是其优点，但后期收缩性、色泽改变最显著。适应证：主要用于肉芽创面、大面积烧伤及撕脱伤皮肤缺损的覆盖，在整形外科中应用价值较小，仅选择性用于鼻腔、外耳道、口腔内衬的修复。

（2）中厚皮片：通常分为薄中厚皮片，其厚度为0.3～0.4mm；中等中厚皮片，其厚度为0.5～0.6mm；厚中厚皮片，其厚度为0.7～0.78mm。中厚皮片存活较易，在收缩性、耐磨性、色泽改变等方面近似全厚皮片。适应证：在整形外科中被广泛应用于身体各部位皮肤缺损的修复。

（3）全厚皮片及含真皮下血管网皮片：移植存活较难，但存活后在质地、收缩性、色泽等方面改变不明显，是理想的皮肤移植材料。其皮源受到限制，供区需要直接拉拢缝合，且存活率显然不如刃厚和中厚皮片高。适应证：①颜面部皮肤组织缺损的修复；②功能部位组织缺损的修复；③躯体外露部位皮肤缺损的修复；④洞穴的衬里和器官再造。

【问题3】选择全厚皮片移植修复，哪些部位是较好的供皮区？

思路：

由于该患者在颞部皮肤缺损范围较大约8cm×6cm，较接近颜面部皮肤色泽的耳后和乳突区域或锁骨上区，甚至上臂内侧的皮肤供应量有限，而该患者年龄大，面部皮肤色泽较黑暗，色斑多，美容要求较低，因此选择皮肤较松弛的下腹部作为供皮区比较好。

知识点

供区选择

1.身体各部位皮肤的颜色、纹理、厚度、血液供应和毛发生长是不相同的，通常供区与受区越接近，皮肤性质越相匹配。

2.耳后和乳突区域的全厚皮肤常用于眼睑部的移植，该区域肤色、皮纹与眼睑部几乎无异；尚可用带有耳软骨的全厚皮修复鼻翼缺损。

3.一侧上睑皮肤可用于另一侧上睑皮肤缺损的修复，该部皮肤是人体最薄之处，仅0.3mm，下面的眼轮匝肌也可一起移植。老人因上睑皮肤松弛，对另一侧眼睑的修复特别有用。

4.锁骨上区的皮肤可作为面部皮肤移植的供区，无论是全厚皮片还是断层皮片，颜色与纹理都相似于耳后皮肤，但能提供更多的皮片量，可用来修复前额、鼻、颊、上唇和颌部缺损。由于该区取皮后往往留下永久性瘢痕和色素改变，在穿低领衣服时十分显露，许多医师已选择其他部位，并且皮肤软组织扩张术的应用和各种皮瓣的游离移植，已减少了对该暴露部位的需要。

5.上臂内侧及腹股沟区域的皮肤较隐蔽，且提供皮量也较多，可用来修复手、足部位的缺损；用于面部则色泽稍逊。

6.胸侧、大腿、臀、腹部等部位是最常用的供皮区。来源于这些部位的皮片移植成活后，常会变成棕色或深棕色，皮片越薄，色素越深，暴晒后越显著，而且会持续很长时间。

7.耻骨上区、各骨突部、乳头和乳晕等应避免作为供皮区。需要大量皮源移植的烧伤患者，头皮可作为多次取皮的供区，5～7d后可重复切取刃厚皮片。

【问题4】全厚皮片取皮术和植皮术的操作要点。

思路：

手工取皮，缝线打包包扎法固定皮片。

知识点

全厚皮片取皮术和植皮术的操作要点

1.肿瘤或其他病变切除或清创前，了解病情和创面情况。

2.受皮创面的准备，病变切除后或清创后创面的彻底止血。

3.根据创面大小范围，依创面形状印模取样。

4.依样在供皮区设计取皮范围，局部真皮下可注射含少量肾上腺素的生理盐水。

5.手工取皮术。依取皮切口设计线，先切口皮肤全层，在皮片一端缝合1～3针牵引线，血管钳夹住牵引线并提起，用大号刀片顺真皮与皮下脂肪间的自然解剖层次直接切取，切取得皮片包括全层皮肤及含很少量脂肪组织，再用剪刀剪除少量脂肪组织，即获得全厚皮片。另一种方法是连皮肤带皮下全层脂肪一起切下，再用剪刀将脂肪组织剪除。

6.皮片的移植和固定。移植皮片稳定可靠地固定，使皮片与创面之间建立血运而成活。一般大张皮片移植缝线打包包扎法应用最广，加压包扎法次之，目前也有用VSD固定，负压值为10～20kPa，既有利于创面血液循环，又可以引流皮片下积血、积液，使得皮片和创面紧密贴合，有利于皮片成活。

缝线打包包扎法，普遍应用于无菌或污染创面的整张植皮。将皮片与受皮创缘缝合时，每针留长线一条或每隔数针留长线一条备用。皮片应于创面准确对合，且张力适中。如创面凹凸不平，为避免凹处皮片漂浮，应贯穿皮片缝合基底创面组织，在皮片上垫小团纱布缝合后打结固定。打包前，用生理盐水冲洗皮片下，排出皮片下积血，必要时可在皮片上穿小孔引流。以油纱布或网眼纱覆盖，生理盐水或75%酒精纱布或棉团松散堆叠于皮片上，最后将缝合创缘时所保留长线互相对应适当加压结扎。缝线打包包扎法可保持皮片与创面间稳定而密切的接触。外部再以多层纱布或棉垫加压包扎。

全厚皮片取皮术和植皮术（视频）

临床病例（二）

【问题1】右大腿内侧皮肤坏死如何处理？

思路：

右大腿内侧皮肤坏死是由于阴茎鳞状细胞癌扩大切除+腹股沟淋巴结清扫术后引起，皮肤坏死范围较大，清创后难以局部皮瓣转移修复，因此选择中厚皮片移植修复比较好。对于本例患者，清创后有可能创面淋巴液渗漏，皮片移植时以网状植皮比较适合，这样植皮渗出液可通过皮片上的空隙充分引流，同时以VSD加压固定皮片，以防止皮片下积液而提高皮片存活率。

知识点

皮肤缺损修复方法和中厚皮片移植的适应证

1.针对各种原因引起的创面进行修复时，应对其所在部位、大小、深度、重要结构暴露的程度以及年龄等作全面评估，再制订修复计划。考虑修复方法时，要优先选择简单的手段。可供临床选择的基本方法有：①游离创口周围皮下组织后直接缝合；②皮片移植；③局部邻近皮瓣移植；④远位皮瓣移植；⑤游离皮瓣移植；⑥皮肤软组织扩张术。

2.中厚皮片适应证　中厚皮片存活较易，在收缩性、耐磨性、色泽改变等方面近似全厚皮片，在烧伤整形外科中被广泛应用于身体各部位皮肤缺损的修复。

【问题2】鼓式取皮机取皮术的操作要点。

思路：

使用鼓式取皮机取皮，可取得与鼓面面积相当、厚度均匀、边缘整齐的大张皮片，并且具有比较不受解剖部位限制的优点。

知识点

鼓式取皮机取皮术的操作要点

1.受皮创面的准备　病变切除后或清创后创面的彻底止血。

2.根据创面大小范围，取样或用尺子测量面积大小。

3.依样或面积大小在供皮区设计取皮范围。

4.鼓式取皮术　将刀片固定在刀架上，根据皮片厚度要求，调节好刻度，借粘贴在鼓面和供皮区的双面胶将皮肤粘起，拉锯式移动刀片，切下的皮片由刀刃与鼓面之间可调节宽度的缝隙中穿出，缝隙的宽度即为所切取皮片的厚度。根据创面情况，可进行整张植皮或采用网状植皮机切割成网格状移植于创面。

临床病例（三）

【问题1】右小腿继发创面如何修复？

思路：

右足跟恶性黑色素瘤扩大切除，小腿腓肠神经营养血管皮瓣转移修复，继发创面约10cm×10cm。皮肤缺损较大，皮肤直接拉拢缝合或局部邻近皮瓣移植不足以修复创面，因此选择中厚皮片移植修复较好。对于本例患者，创面基底是肌肉、腱膜等，术后可能渗出液较多，因此要固定制动好，皮片移植时要打数个孔，这样植皮渗出液可通过皮片上的空隙充分引流，同时以VSD加压固定皮片，以防止皮片下积液而提高皮片存活率。

【问题2】滚轴取皮刀取皮术的操作要点。

思路：

滚轴取皮刀是具有滑动的滚轴和附有调节切皮厚度装置的较简易的切皮器械，可按预订数值取得薄厚均匀的皮片，但此法仍有切取皮片边缘不齐、宽度往往不足、切取范围较难把控及受解剖部位限制等缺点。

知识点

滚轴取皮刀取皮术的操作要点

1.受皮创面的准备和设计等同前。

2.滚轴取皮刀取皮术　将刀片固定在刀架上，可根据需要预订数值、调整好刻度，刀片及供皮取涂抹适量液体石蜡油，用两块木板绷紧皮肤，刀片和皮肤呈45°夹角适当加压拉锯式移动取皮。