第四节 肾综合征出血热

肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS），又称流行性出血热。是由汉坦病毒（Hantavirus，HV）引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛损害，临床上以发热、低血压休克、充血、出血和肾损害为主要表现。典型病程包括发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。该病广泛流行于亚欧地区国家，我国为疫情最严重的国家，表现为流行范围广，发病人数多，病死率较高。肾综合征出血热的传染源和宿主动物种类多，传播途径多样，主要危害青壮年，临床上尚无特效的治疗药物，因此早期诊治是降低病死率的关键。

肾综合征出血热的诊疗经过通常包括以下环节：

（1）详细询问病史，认真查体，全面分析病史资料。

（2）详细询问流行病学史，尤其是发病前两个月内的居住、工作环境。

（3）对疑诊患者进行血、尿、大便常规及血生化、凝血功能检测，针对患者病情，对可能出现的脏器损害进一步行相关检查。

（4）免疫学检查（肾综合征出血热抗体/抗原）是确诊的依据。

（5）肾综合征出血热的治疗应遵循“三早一就”的原则，即早发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。

（6）密切监测患者病情变化，针对患者所处病期采取相应的诊疗措施。

（7）预防和治疗可能出现的严重并发症。

【临床关键点】

1.在肾综合征出血热流行季节，对于来自疫区的短期发热患者要进行相关抗体的筛查。

2.仔细询问流行病学史对于疾病的早期诊断具有重要意义。

3.肾综合征出血热早期（发热期）血常规白细胞总数升高，可见异型淋巴细胞，血小板下降；尿常规检查蛋白多为（+++）～（++++），可见红细胞及各种管型。

4.典型患者热退病情反而加重，为肾综合征出血热区别于其他感染性疾病的重要特征。

5.低血压休克期的治疗应积极补充血容量，纠正酸中毒和改善微循环。

6.少尿期为本病极期，治疗原则为“稳、促、导、透”，即稳定机体内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。应密切监测患者病情及生化学指标变化，严格掌握透析治疗指征。

7.多尿移行期、多尿早期病情尚未好转，应遵循少尿期治疗原则；多尿后期注意维持水、电解质平衡，防治继发休克和继发感染。

临床病例

初步采集病史后，因为患者有短程发热（热程4日，热型为弛张热，就诊当日体温有下降趋势）、毒血症症状（乏力、全身酸痛、头痛）、消化道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、泌尿系统异常表现（腰痛、尿潜血及蛋白尿）、血常规“白细胞升高、血小板降低”，对于此类患者，临床上随之需要考虑以下几个相关问题。

【问题1】该患者发热原因为感染性还是非感染性？

思路1

如为感染性发热，需初步判断感染部位及病原体种类；如为非感染性发热，常见原因包括血液系统疾病、变态反应及结缔组织病、实体肿瘤、理化损伤、神经源性发热及其他原因（甲亢、内脏血管梗死、组织坏死、痛风等）。

思路2

一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染。该患者为短程发热，伴毒血症症状，考虑感染性发热可能性较大。

思路3

如为感染性发热，最有可能的疾病是什么？患者除发热及毒血症症状外，有多器官系统损害表现（消化系统、泌尿系统），发病第3日出现血常规“白细胞升高、血小板降低”及尿常规“可见尿潜血及尿蛋白”，需考虑肾综合征出血热的可能。

思路4

需要与哪些疾病相鉴别？

该患者主要表现为急性发热、全身中毒症状、消化道症状，临床上需与急性上呼吸道感染、流感、急性胃肠炎、外科急腹症、其他感染性发热、血液系统疾病及急性肾脏疾病鉴别。

（1）急性上呼吸道感染、流感：

起病较急，也可出现颜面潮红、结膜充血等热性病容和全身关节肌肉酸痛等中毒症状，但早期多有咽痛、咳嗽等上呼吸道症状，而无皮肤黏膜充血水肿、腰痛、肾区叩击痛，尿蛋白一般在（+）以下，血常规的白细胞数病初即升高，分类以中性粒细胞为主，无异型淋巴细胞，血小板下降少见。

（2）急性胃肠炎：

多发生在夏秋季节，且有暴饮暴食或不洁饮食史。除发热、恶心、呕吐、腹泻、腹痛外，不具有肾综合征出血热的充血、出血、渗出水肿体征，无尿常规及血液生化的特殊改变，也无肾功能障碍。

（3）外科急腹症：

部分出血热病例腹痛较明显，可表现为局限性腹痛，甚至全腹痛，常伴有恶心、呕吐等消化道症状。查体时可有腹肌紧张、压痛及反跳痛，叩诊可有移动性浊音，临床常误诊为急腹症。如急性阑尾炎、腹膜炎、肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。以上疾病不具有肾综合征出血热的充血、出血、渗出水肿体征。血常规血小板计数正常，多无异型淋巴细胞，尿常规无明显异常。

（4）其他感染性发热：

需要与急性发热性疾病相鉴别，尤其是可引起发热、多脏器损害合并血小板减少的疾病。例如登革热、伤寒、钩端螺旋体病和发热伴血小板减少综合征等。

（5）血液系统疾病：

肾综合征出血热早期外周血白细胞升高，可见异型淋巴细胞，血小板明显下降，部分病例白细胞明显升高，呈类白血病反应，易误诊为血液系统疾病。肾综合征出血热发病同时伴有明显肾脏损害的表现，尿量减少，甚至无尿，伴有大量蛋白尿，血尿素氮和肌酐明显升高，血液系统疾病罕见。骨髓涂片检查有助于鉴别诊断。

（6）急性肾脏疾病：

急性肾小球肾炎早期出现发热，可有血尿伴中等量蛋白尿，一般无低血压表现，尿中无膜状物，多无出血倾向，血常规无血小板减少，无异型淋巴细胞。急性肾盂肾炎表现为急起寒战、发热、腰背痛（双肾区有明显的叩击痛），部分病例伴有腹部绞痛、恶心、呕吐，与肾综合征出血热发热期表现相似。但该病常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，尿中蛋白量少而脓细胞较多，尿细菌培养阳性，抗生素治疗有效。

知识点

肾综合征出血热病原学概述

汉坦病毒属布尼亚病毒科，为负链RNA病毒，其基因RNA可分为大（L）、中（M）、小（S）三个片段，其中L基因编码聚合酶，M基因编码膜蛋白，S基因编码核衣壳蛋白。

由于抗原结构不同，汉坦病毒至少有20个血清型。不同鼠类携带不同血清型病毒，临床表现轻重程度不同。其中汉滩病毒、汉城病毒、普马拉病毒、多布拉伐病毒能引起人类肾综合征出血热。

我国流行的汉坦病毒主要有两型，即汉滩病毒（病情较重）和汉城病毒（病情较轻）。

【问题2】尚需补充哪些病史资料？

思路

对于急性发热性疾病的诊断，需尽量获取详细完整的病史，除热型、热程及伴随症状外，流行病学资料亦不能忽视。尤其对传染性疾病而言，流行病学资料在诊断中占有重要地位。针对该患者需询问：①居住地/发病地是否为肾综合征出血热疫区，当地近期是否有类似病例；②发病季节；③是否有动物（尤其是鼠类）接触史；④人群易感性，包括性别、年龄、职业；⑤疫苗接种史。

注意：针对该患者采集病史时，对于疾病的发生、发展询问较为详尽，但忽视了流行病学资料，这是导致传染病早期误诊、漏诊的常见原因。

补充流行病学史：农民，黑龙江省虎林市人，既往健康。常年从事田间劳动，发病前两个月内未到外地，家中有粮仓，老鼠较多。无明确不洁饮食和饮生水史。无肾综合征出血热疫苗接种史。

知识点

肾综合征出血热流行病学

1.传染源　主要宿主动物是啮齿类，我国以黑线姬鼠、褐家鼠及大林姬鼠等多见。

2.传播途径

（1）呼吸道传播：吸入被病毒污染的尘埃形成的气溶胶最常见。

（2）消化道传播：进食鼠排泄物污染的食物。

（3）接触传播：鼠咬伤或皮肤黏膜接触带病毒动物或其排泄物。

（4）母婴传播：妊娠妇女经宫内或分娩时传播。

（5）虫媒传播：从恙螨和柏氏禽刺螨中可分离到病毒，传播作用待证实。

3.易感人群　人群普遍易感。

4.流行特征

（1）地区性：主要分布于亚洲，我国是重疫区。

（2）季节性和周期性：有较明显的季节高峰，姬鼠传播以11月—次年1月为高峰，5—7月为小高峰；家鼠传播3—5月为高峰；大林姬鼠传播以夏季为流行高峰。

（3）人群分布：主要与人群活动场所、活动范围、接触传染源（或其排泄物）的概率不同有关，男性青壮年农民和从事野外作业的工人为高危人群。

【问题3】完善病史后，下一步查体重点有哪些方面？

思路

详尽的查体是作出正确临床诊断的关键，尤其是一些具有重要诊断意义的体征。对于该患者查体重点应包括：

①充血征：是否有皮肤充血（颜面潮红，状如酒醉貌，颈、胸部潮红）的表现，是否有黏膜充血（眼结膜、软腭和咽部）的表现；②出血征：是否有皮肤出血（多见于腋下及胸背部，呈搔抓样、条索状瘀点），是否有黏膜出血（软腭部针尖样出血点，眼结膜片状出血斑，皮肤注射、采血部位片状瘀斑）；③渗出水肿征：是否有球结膜水肿，眼睑和颜面水肿；④胸部：双肺呼吸音是否减弱，是否可闻及干湿啰音；⑤心脏：包括心率、心律、杂音等，以了解有无心包积液、心肌损害表现；⑥腹部：肠鸣音是否活跃，腹部压痛部位，有无反跳痛、肾区叩击痛等；⑦双下肢是否可见皮肤瘀斑、水肿。

门诊查体记录

体温37.8℃，脉搏96次/min，呼吸20次/min，血压110/80mmHg。一般状态差，急性病容，神志清。双上肢皮肤注射部位可见瘀斑，颜面轻度水肿，面部、颈部潮红，球结膜充血，可见片状出血斑，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染；浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，脐周轻度压痛，肝脾肋下未触及，双侧肾区叩痛（+）；双下肢无水肿；神经系统查体无异常。

【问题4】上述门诊查体记录是否全面？

思路

从问题3的分析可以得知，该查体记录存在以下问题：

1.皮肤、黏膜充血和/或出血是肾综合征出血热常见体征，针对该患者查体只描述皮肤、睑结膜充血、出血体征，未描述咽部、软腭部是否存在充血、点状出血，这是临床查体常常遗漏的部分，也恰恰是肾综合征出血热发热期常见的体征。

2.腋下及胸背部搔抓样、条索状瘀点是肾综合征出血热发热期较典型的体征，该查体记录没有具体描述。

3.腹部有压痛，未描述是否有反跳痛，肾综合征出血热患者因肠系膜局部极度充血和水肿，可出现腹部局部甚至全腹部压痛、反跳痛，临床上易误诊为急腹症。

4.该患者有腹泻表现，未描写肠鸣音情况。部分肾综合征出血热患者可有腹泻症状，甚至出现黏液血便或黑便，查体肠鸣音活跃或亢进。

5.其他一些有鉴别意义的阴性体征也应描写，如睑结膜是否苍白，浅表淋巴结是否肿大，甲状腺是否可触及肿大、结节。

该患者补充相关检查后的查体结果为：体温37.8℃，脉搏96次/min，呼吸20次/min，血压110/80mmHg。一般状态差，急性病容，神志清。双侧腋下可见条索状出血点，双上肢皮肤注射部位可见瘀斑，颜面轻度水肿，面部、颈部潮红，睑结膜无苍白，球结膜充血、轻度水肿（图2-4-1），可见片状出血斑，巩膜无黄染，咽部、软腭部充血，可见针尖样出血点（图2-4-2）；浅表淋巴结未触及肿大；双侧甲状腺未触及肿大及结节；心肺听诊无异常；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，脐周轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩痛（+），肠鸣音8次/min，未闻及气过水声；双下肢无水肿；神经系统查体无异常。

【问题5】结合上述查体结果，为明确诊断应进一步实施哪些检查？

思路

为进一步明确诊断，该患者应进行血常规、血涂片、尿常规、大便常规、感染指标（CRP、ESR、PCT）、生化系列、凝血功能、肾综合征出血热抗体检查，以及其他辅助检查（包括腹部彩超和胸部X线）。

门诊辅助检查

血常规：WBC 21×109/L，中性粒细胞百分比55%，淋巴细胞百分比40%，RBC 5.5×1012/L，Hb 165g/ L，血细胞比容（Hct）55.2%，PLT 52×109/L。

血涂片：异型淋巴细胞15%，未见原始细胞。

尿常规：外观浑浊，尿蛋白（+++），潜血（++），白细胞（−），可见各种管型。

大便常规：外观为褐色稀便，潜血（++）。

感染指标：CRP 15mg/L；ESR 12mm/h；PCT 0. 1μg/L。

生化分析：ALT 82U/L，AST 94U/L，GGT 106U/L，LDH 771U/L，ALB 25g/L，尿素 10.1mmol/L，肌酐153μmol/L，二氧化碳结合力 18mmol/L，K+ 5.0mmol/L，Na+ 128mmol/L，Cl− 96mmol/L。心肌酶：肌酸激酶（CK）801U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）34.9U/L。

凝血酶原活动度：68%。

肾综合征出血热抗体检测：IgM抗体（+），IgG抗体（−）。

腹部彩超：肝脾轻度增大，双肾肿大，双肾弥漫性病变，双肾周少量渗出。

【问题6】上述辅助检查结果有哪些异常，是否可作出明确诊断？

思路1

患者发病第4日，感染相关指标（CRP、ESR、PCT）升高不明显，细菌感染可能性较小。血常规白细胞总数升高，虽常见于细菌感染，但血小板明显下降，血涂片可见大量异型淋巴细胞，均少见于细菌感染；尿常规可见大量蛋白、潜血及管型，生化指标肝功能、肾功能、心肌酶均有异常，表现为多器官损害；彩超检查结果与生化学异常指标较一致，符合汉坦病毒泛嗜性感染的特点。肾综合征出血热IgM抗体阳性，结合前述流行病学史及临床表现，可作出明确诊断。

知识点

肾综合征出血热血常规变化特点

1.白细胞　病程第1～2日白细胞计数多正常，第3日开始逐渐升高，可达（15～30）×109/L，少数重型患者可达（50～100）×109/L，早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，重症患者可见幼稚细胞，呈类白血病反应。第4～5日后，淋巴细胞增多，并出现较多异型淋巴细胞。

2.红细胞及血红蛋白

（1）发热后期、低血压休克期：升高（因血浆外渗，血液浓缩）。

（2）少尿期：降低（血液稀释）。

3.血小板　从第2日开始减少，可见异型血小板。

知识点

尿中膜状物

1.部分肾综合征出血热患者尿中可出现膜状物（图2-4-3），为该病较特异的表现。

2.外观呈胶冻样、碎肉样、丝状、块状；呈白色或粉红色。大块膜状物可阻塞尿路，造成排尿困难。

3.形成原因　大量蛋白尿与红细胞和肾组织脱落上皮细胞相混合的凝聚物。

思路2

对于肾综合征出血热患者，早期诊断、早期治疗是减少并发症、降低病死率的关键。总结肾综合征出血热早期临床表现及辅助检查特点，哪些情况可作出疑似诊断？

在该病流行季节，来自出血热疫区的患者，在发热基础上出现以下情况时要想到本病的可能：

（1）明显的消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻。

（2）明显的头痛、腰痛、眼眶痛或腹痛。

（3）颜面、颈、胸部潮红，球结膜充血、水肿。

（4）皮肤（腋下、胸背部）特征性出血点，或咽部、软腭部有细小出血点。

（5）白细胞升高，可见异型淋巴细胞，血小板减少。

（6）尿蛋白、血尿或尿中出现膜状物。

（7）无明确出血及感染病灶，但出现低血压休克。

（8）多脏器受损的表现。

（9）急性肾功能不全或肾衰竭。

知识点

肾综合征出血热诊断标准

1.流行病学史

（1）发病前2个月内有疫区旅居史。

（2）发病前2个月内与鼠类或其排泄物（粪、尿）、分泌物等有直接或间接接触史或可疑接触史。

2.临床表现

（1）发热，可伴有乏力、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状。

（2）充血、渗出和出血等毛细血管损害表现，如面潮红、颈潮红和胸部潮红（三红），酒醉貌，头痛、腰痛和眼眶痛（三痛），球结膜充血、水肿，皮肤出血点，重者可有腔道出血。

（3）低血压休克。

（4）肾脏损害：尿蛋白、镜下或肉眼血尿，尿中膜状物，少尿或多尿。

（5）典型病程分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期（五期经过）。

3.实验室检测

（1）血常规：发热期外周血白细胞计数增高和血小板减少，出现异型淋巴细胞；血液浓缩（低血压休克期）或血液稀释（少尿期）。

（2）尿常规：尿蛋白阳性，可出现镜下血尿、管型尿。可有肉眼血尿和尿中膜状物；尿沉渣中可发现巨大的融合细胞。

（3）血生化检查：血肌酐、尿素氮升高。

（4）血清特异性IgM抗体阳性。

（5）恢复期血清特异性IgG抗体效价比急性期增高4倍以上。

（6）从患者标本中检出汉坦病毒RNA。

（7）从患者标本中分离到汉坦病毒。

疑似病例：1（1）和/或1（2）同时具备2（1）和/或2（2）者，且不支持其他发热性疾病诊断者。

临床诊断病例：疑似病例，同时具备 2（3）、2（4）、2（5）、3（1）、3（2）、3（3）中至少一项者。

确诊病例：临床诊断病例或疑似病例，同时具备 3（4）、3（5）、3（6）、3（7）中至少一项者。

思路3

患者目前处于疾病哪一期，治疗原则是什么？

该患者诊断肾综合征出血热，按照“三早一就”的治疗原则应立即住院治疗。患者处于发热期，发热期的治疗原则为抗病毒、减轻外渗、改善中毒症状和预防弥散性血管内凝血（DIC）。抗病毒治疗可在发热早期应用利巴韦林，也可选用α干扰素。

知识点

肾综合征出血热治疗原则

肾综合征出血热的治疗应遵循“三早一就”的原则，即：早发现、早期休息、早期治疗、就近治疗。

患者入院后当日体温降至正常，当晚明显头晕，并出现一过性意识障碍，测体温36.8℃，脉搏106次/min，呼吸25次/min，血压85/60mmHg。一般状态差，神志清，精神萎靡，脉搏细弱，皮肤湿冷。

【问题7】根据目前临床症状，如何考虑？

思路1

典型肾综合征出血热病程分五期：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。该患者现发热期末出现低血压休克，考虑进入低血压休克期，较为符合典型肾综合征出血热病情进展特点。轻型病例可出现越期现象，重型病例可出现发热期、休克期和少尿期之间的互相重叠。

思路2

肾综合征出血热早期发生低血压休克的原因是什么？

主要是由于病毒及免疫反应广泛损伤全身小血管与毛细血管，加上血管活性物质的作用，导致血管扩张、血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降。此外，由于血浆外渗使血液浓缩，血液黏稠度升高，促进DIC的发生，导致血液循环淤滞，血流受阻，因而使有效循环血量进一步降低。

【问题8】肾综合征出血热低血压休克期需与哪些常见疾病相鉴别？

思路

低血压休克期需与其他原因所致感染性休克相鉴别，如急性中毒性菌痢，好发于夏秋季，儿童多发，多有不洁饮食史。起病急骤，以高热、畏寒、精神萎靡或惊厥为主，可迅速出现中毒性休克、呼吸衰竭或昏迷。肛拭子或诊断性灌肠采集粪便标本检测有助于诊断。

【问题9】接下来该患者该如何处理？

思路1

患者处于低血压状态，如不及时纠正可能因血压进行性下降导致难治性休克，目前应给予抗休克治疗。

思路2

患者目前低血压状态是因血管通透性增加、血浆外渗导致的失血浆性低血容量，应积极补充血容量，同时注意纠正酸中毒、改善微循环。处置如下：①补充血容量，应遵循早期、快速、适量的原则，先快后慢，先晶（体）后胶（体），争取4小时内使血压稳定。晶体液以平衡盐为主，如休克进一步加重，可应用双渗平衡盐液以达到快速补充血容量的目的；胶体溶液常用低分子右旋糖酐、血浆和白蛋白。因此期发生的低血压休克为失血浆性低血容量性休克，存在血液浓缩，不宜应用全血。②纠正酸中毒，根据二氧化碳结合力结果补充5%碳酸氢钠。③改善微循环，经积极补液、纠酸后，血红蛋白已恢复正常、血压仍不稳定者，可应用血管活性药物如多巴胺。山莨菪碱具有扩张微血管、解除血管痉挛的作用，可酌情应用。也可同时用地塞米松。

思路3

针对患者目前状态治疗中需注意哪些问题？

低血压休克发生率差异较大，轻型病例可不出现，短者仅持续数小时，呈一过性血压下降；重者可长达6日，一般为1～3日。根据典型肾综合征出血热病情变化，患者低血压休克期结束后将进入少尿期，因此抗休克治疗应避免盲目大量补液，甚至血压已经基本稳定仍大量输液，造成少尿早期难以处理的急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、高血容量综合征和心力衰竭。应加强低血压休克患者血流动力学的监测，酌情调整补液量。

经上述治疗后，患者血压于10小时后恢复正常。次日腰痛明显，时有恶心、呕吐，尿量减少，24小时约350ml。复查血常规：WBC 9.6×109/L，中性粒细胞百分比45%，淋巴细胞百分比47%，RBC 4.3×1012/L，Hb 126g/L，Hct 45.2%，PLT 30×109/L。生化分析：ALT 82U/L，AST 94U/L，GGT 106U/L，LDH 771U/L，ALB 28g/L，尿素氮15.5mmol/L，肌酐227μmol/L，二氧化碳结合力16mmol/L，K+5.2mmol/L，Na+126mmol/L，Cl− 92mmol/L。

【问题10】患者目前病情处于哪一病期？下一步应如何治疗？

思路1

患者体温正常，经积极抗休克治疗后血压恢复正常，但尿量进一步减少，24小时尿量不足400ml，符合少尿诊断；生化学检查显示肾功损害进一步加重，仍存在酸中毒及电解质紊乱，病情进入少尿期。

注意：肾综合征出血热进入少尿期，因汉坦病毒直接作用及继发免疫损伤，导致全身多器官系统损害，尤其是小血管和肾脏病变最为明显，肾损害及出血症状达高峰，是该病最凶险的阶段。与其他感染发热性疾病不同，热退后症状反而加重，是该病的特征性表现。

知识点

肾综合征出血热少尿期临床特征

进入少尿期的标志：血压回升，尿量骤减，血液稀释。

突出表现：“三高”症状，即高氮质血症、高血容量、高血钾。

1.少尿（＜400ml/24h），甚至无尿（＜50ml/24h）。

2.尿毒症。

3.酸中毒。

4.水、电解质紊乱　高血钾、低血钠、低钙血症。

5.高血容量综合征和肺水肿　体静脉充盈、脉搏洪大、心率增快、进行性高血压、血液稀释、颜面水肿、脑水肿等。

6.出血症状加重　鼻出血、呕血、便血，可有内脏出血、腔道大出血。

思路2

针对患者病情治疗如下：①因患者尿量明显减少，应严格控制液体入量，每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500～700ml（生理需要量）。②纠正酸中毒：根据二氧化碳结合力检测结果补充碳酸氢钠溶液。③减少蛋白分解，控制氮质血症：给予高碳水化合物、高维生素、低蛋白饮食，不能进食者每日输入葡萄糖200～300g。④利尿：可应用呋塞米，自小剂量开始应用，必要时可增加剂量；应用血管扩张剂酚妥拉明10mg或山莨菪碱10～20mg静脉滴注，每日2～3次。此外，如患者尿量继续减少，为预防高血容量综合征和严重高血钾，可应用甘露醇、硫酸镁、大黄等导泻；放血疗法过去常用于已出现心力衰竭、肺水肿患者，目前已逐渐为透析治疗所取代。

知识点

肾综合征出血热少尿期治疗原则

少尿期应遵循“稳、促、导、透”的治疗原则，即：稳定机体内环境，促进利尿，导泻，透析治疗。

【问题11】针对上述临床资料及实验室检查结果，对患者病情作何评估？下一步应如何处理？

思路1

患者消化道症状加重，24小时尿量不足50ml，为无尿状态，肾功能尿素氮、肌酐较2日前明显升高，符合急性肾衰竭诊断。尿毒症导致水、电解质紊乱及酸中毒；出血倾向进一步加重；因水钠潴留加重导致高血容量综合征。

注意：进入少尿期后，由于水钠潴留、血容量明显增高，出现血液稀释，红细胞计数、血红蛋白含量及红细胞比容均有一定程度的下降。

知识点

肾综合征出血热临床分型

根据发热高低、中毒症状轻重、休克和肾功能损害严重程度不同，临床上可分为五型：

1.轻型　体温39℃以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象，肾损害轻，无休克和少尿。

2.中型　体温39～40℃，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于90mmHg或脉压小于30mmHg，有明显出血和少尿期，尿蛋白（+++）。

3.重型　体温>40℃，中毒症状及渗出体征严重，可出现中毒性精神症状，并出现休克，有皮肤瘀斑和腔道出血，休克和肾损害严重，少尿持续5日以内或无尿2日以内。

4.危重型　在重型基础上合并出现以下情况之一者：难治性休克；有重要脏器出血；少尿超出5日或无尿2日以上，尿素超过42.84mmol/L（120mg/dl）；出现心力衰竭、肺水肿；出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经合并症；严重继发感染。

5.非典型　发热体温38℃以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白（±），血、尿特异性抗原或抗体阳性。

思路2

患者目前处于无尿状态，尿素氮、肌酐迅速上升，离子紊乱严重，血钾升高明显，尤其出现了高血容量综合征，易导致急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿等严重并发症，需即刻行透析治疗（血液透析或腹膜透析）；此外，应按照前述补液原则严格控制液体入量，以免因输液过多加重高血容量综合征。

知识点

肾综合征出血热透析适应证

少尿持续4日以上或无尿24小时以上，或出现下列情况者：

1.明显氮质血症，血尿素氮＞28.56mmol/L，有严重尿毒症表现者。

2.高分解状态，每日血尿素氮升高＞7.14mmol/L。

3.血钾＞6mmol/L，心电图有高耸T波的高钾表现。

4.高血容量综合征经保守治疗无效。

入院第10日，患者经四次血液透析治疗后，24小时尿量增加至800ml，周身不适及消化道症状无明显缓解，心慌、气促、头痛症状有所好转。复查尿素氮30.1mmol/L，肌酐882μmol/L，K+ 5.5mmol/L。

【问题12】患者目前处于哪一病期？下一步应如何处理？

思路

患者尿量增多至800ml/d，复查肾功能无好转，处于多尿移行期，此期随尿量增加，氮质血症未见改善，病情仍重，需按少尿期处理原则积极治疗。

入院第11日，患者尿量2 200ml/d，心慌、气促、头痛缓解，未进行血液透析治疗。入院第12日，尿量增至3 500ml/d，食欲及体力有所好转，周身不适及消化道症状有所缓解。复查生化分析：ALT 48U/L，AST 85U/L，GGT 56U/L，LDH 342U/L，α-羟丁酸脱氢酶（HBD）252U/L，ALB 35.5g/L，尿素18.1mmol/L，肌酐452μmol/L，K+ 3.6mmol/L，Na+ 130mmol/L，Cl− 94mmol/L。

【问题13】患者目前处于哪一病期？下一步应如何处理？

思路1

患者尿量增多，大于3 000ml/d，肾功损害有所好转，处于多尿后期。

知识点

肾综合征出血热多尿期临床分期

根据尿量和氮质血症情况可以分以下三期：

1.多尿移行期　24小时尿量400～2 000ml，尿素氮、肌酐仍升高，症状加重。

2.多尿早期　24小时尿量＞2 000ml，氮质血症未见改善，症状仍重。

3.多尿后期　24小时尿量＞3 000ml，病情逐渐好转。

思路2

此期肾脏组织逐渐恢复，肾小球滤过率（GFR）增加，但新生的肾小管重吸收功能尚未完善，加上尿素氮等潴留物质引起的高渗性利尿作用，使尿量明显增加。多尿后期仍需密切监测病情变化，根据尿量及离子变化积极补液治疗。

住院第14日，患者尿量达6 600ml/d，自述食欲缺乏，仍觉乏力、四肢无力，腹胀不适、排气少。复查尿素11.4mmol/L，肌酐 252μmol/L，K+ 3.1mmol/L，Na+ 122mmol/L，Cl− 90mmol/L。

【问题14】患者不适症状未缓解的原因是什么？应如何处理？

思路1

随患者尿量逐渐增加，大量K+、Na+随尿液排出，而食欲尚未恢复正常，口服液体量难以与尿液排出量相当，此时如静脉补液量不足，往往导致水、电解质紊乱加重，出现低血钾、低血钠症状。

思路2

此期应嘱患者进食半流质和含钾食物，尽量口服补充水分。如口服补液量不足，需根据尿量给予静脉补液，密切监测离子变化情况，酌情调整补液成分。

经补液对症治疗，患者食欲及体力均好转，尿量逐日减少。住院第20日，患者尿量减少至1 900ml/d，复查血常规：WBC 5.6×109/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比35%，RBC 4.2×1012/L，Hb 121g/L，Hct 46%，PLT 160×109/L。尿常规：尿蛋白（−），尿潜血（−）。生化分析：ALT 28U/L，AST 36U/L，ALB 39g/L，尿素6.5mmol/L，肌酐92μmol/L，K+ 4.3mmol/L，Na+ 140mmol/L，Cl− 99mmol/L。

【问题15】患者是否可以出院？需注意哪些问题？

思路

患者尿量减少至正常水平，实验室各项检查指标基本正常，病情进入恢复期，可办理出院。嘱患者回家中应休息1～2个月，注意补充营养，定期复查肾功能、血压和垂体功能，如有异常应及时治疗。

知识点

肾综合征出血热治疗注意事项

1.发热期忌用强烈发汗退热药，以防大汗而进一步丧失血容量。

2.低血压休克期补液要适量，不宜用全血纠正休克。

3.严格记录24小时出入量，“量出为入”，根据离子变化情况补液。

4.各期加强消毒隔离，预防继发感染。

5.密切监测病情变化，注意一些严重并发症（腔道大出血、中枢神经系统并发症、心力衰竭、肺水肿、ARDS、自发性肾破裂等）的预防和治疗。

6.禁用可能导致肾损害的药物。

（李用国）