《伤寒杂病论》太阳寒水证辨析及其对温病学说发展的启示

北京中医药大学东直门医院　曹柏龙

探讨寒邪致病和温邪致病的病机异同，为瘟疫的中医诊治提供新的思路。借助五运六气理论探讨张仲景《伤寒杂病论》太阳寒水证的病因病机，以及温病学说中“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的理论基础。五运六气之太阳寒水证不仅客观存在，而且贯穿于《伤寒杂病论》六经辨证的始终，三阳证和三阴证六经本证的形成演变与其直接相关，六经变证也与其密切相关。伤寒六经传变是符合自然规律的传变过程，太阳寒水证孕育了整部《伤寒杂病论》著作的核心病机，根据此理论可以自然推导出温病学说中“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的理论发展，让伤寒和温病在五运六气理论中实现了新的统一。伤寒病机和温病病机具有共同的理论基础，二者具有共同的象术模型，五运六气理论在瘟疫防治中具有重要的指导意义。

自张仲景的《伤寒杂病论》问世以来，历代医家均运用其辨证思想及方药诊治时疫，但直到明清时期，温病学说才趋于完善。数百年来，有关伤寒与瘟疫不同病机理论的争论一直持续不休。新型冠状病毒在全球范围内此起彼伏，不断变异，有不少学者开始重新梳理相关中医理论，以期为当下及未来之疫情防控提供借鉴。笔者自2021年秋参加北京市中医管理局、河南省中医管理局和南阳市中医药事业发展工作委员会联合举办的仲景书院第三期“仲景国医传人”精英班以来，聆听诸多国医大师及全国名老中医药专家专题讲课，耳提面命，发蒙解惑。吾虽不敏，亦有一得，今不揣冒昧，奉献于同道，祈望斧正！

一、《伤寒杂病论》之太阳寒水证

《伤寒杂病论》太阳病提纲曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”一般认为，此处之“太阳”二字，当为六经辨证之“太阳”，居人体之表，与膀胱经密切相关。当外感风寒之邪作用于人体时，“太阳”首当其冲，感其风寒而见“脉浮，头项强痛而恶寒”诸症。而在《黄帝内经》五运六气理论中，“太阳”与“寒水”并举，遇“辰戌之岁”，则“太阳寒水司天，太阴湿土在泉”。顾植山教授认为，在三阴三阳中，“太阳寒水”为开，“太阳寒水”属于“六气”之“终气”，自二十四节气之“大寒”至“春分”，凡六十二日有奇。其上承“太阴湿土”“阳明燥金”，下启“厥阴风木”“少阳相火”，既包括最寒冷的冬雪之气，又孕育了生发最旺盛的阳春之气，“太阳寒水”同时具有“寒”和“水”的双重属性。因此，其作用于人体体表，遏郁人体升降之阳气，形成“火郁”之病理状态，将不可避免地导致津液消耗受损，造成“脉浮，头项强痛而恶寒”“项背强几几”“身疼腰疼，骨节烦疼”“胸闷”等症状，而其“水”代谢的异常，则直接影响到汗液、尿液、泪液、唾液以及大便的正常与否。此外，《黄帝内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”在人体五脏六腑中，水液代谢最终经过的脏腑是膀胱，与“寒”和“水”代谢联系最直接的也是“膀胱经”。因此，“太阳寒水”与“足太阳膀胱经”就建立起了某种自然而然的联系，这个病因、病机与症状的集合，就是“太阳寒水证”。

二、太阳寒水证贯穿于《伤寒杂病论》六经辨证的始终

在五运六气理论中，“大寒”节气之初运，决定了一年中“六气”的演变规律。在经脉，太阳寒水证不仅是《伤寒杂病论》太阳病篇的核心病机，也贯穿于《伤寒杂病论》六经辨证的始终，以六经病提纲而论，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”“阳明之为病，胃家实是也”“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止”，以上均是“寒”“水”二象叠加的结果，区别只是“寒”“水”影响之多少。其阳明证、少阳证，乃津液不足为主，太阴证、少阴证、厥阴证乃脏腑阴中之阳衰微兼水代谢异常。由此可见，太阳之“寒水”，当其作用于哪一个脏腑经络，导致其阴阳失衡、津液代谢异常，就会出现相应脏腑经络的疾病，其本质乃是“寒伤阳”或者“阳火微”导致人体气机升降失常。“寒水”之“寒”遏制厥阴肝木之阳气则阳火被郁而发热，遏制太阴脾阳之气则寒湿困脾而腹泻，遏制少阴心肾之阳气则心肾之阳衰微而脉微细。“寒水”之“水”则影响津液代谢，于太阳之外依次传于阳明、少阳，阳明则症见便干、腹实等，少阳则症见口苦咽干等。

三、六经辨证的形成过程

张仲景的《伤寒杂病论》成书于东汉末年，是在特定历史条件下形成的中医巨著，若是离开当时的自然社会环境则无法形成。同理，当今我们的自然社会环境不同，也会孕育出我们这个时代所特有的、不一样的中医巨著。从哲学的发展过程来说，人类对于自然规律的认识经历过“混沌太极”“一阴一阳”“二阴二阳”“三阴三阳”的不同阶段。《道德经》曰：“道生一，一生二，二生三，三生万物。”“万物负阴而抱阳，冲气以为和。”张仲景“三阴三阳”六经辨证理论的形成，是在整个汉朝哲学体系构建完成的基础上进行再创新和发展的成果，与五脏六腑对应的十一经脉辨证体系有很大区别。在“厥阴”和“厥阴经”哲学构建尚未完成之前，无法完成六经辨证。“手厥阴”的理论构建，据近年成都老官山汉墓出土的《天回医简》记载，是在汉代文景时期才逐渐完成，目前尚不清楚五运六气理论之“太阳寒水”理论，是否促进了这个过程。老官山《十二脉》经脉数量和马王堆《足臂》《阴阳》的“十一脉”相比，多一条“心主之脉”（手厥阴脉）。张仲景以超于常人之智慧，综合“《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷”。时至今日，有关厥阴藏象学说的机制研究，仍未完全完成。国医大师吕仁和教授在仲景书院第三期“仲景国医传人”精英班授课时号召我们开展“十二脏腑机制研究”。

四、太阳寒水证孕育了整部《伤寒杂病论》

在五运六气理论中，客气运行六步的次序是先三阴，后三阳，具体次序是：一厥阴风木、二少阴君火、三太阴湿土、四少阳相火、五阳明燥金、六太阳寒水。《素问·六微旨大论》曰：“上下有位，左右有纪。故少阳之右，阳明治之；阳明之右，太阳治之；太阳之右，厥阴治之；厥阴之右，少阴治之；少阴之右，太阴治之；太阴之右，少阳治之。”张仲景所著《伤寒杂病论》的顺序是太阳-阳明-少阳-太阴-少阴-厥阴。究其缘由，乃天道左旋，地道右旋。人居其中，受其影响。寒邪为那个时代的首当之邪，在那个没有暖气的年代，人体抗御寒邪主要靠“火”，但是用火取暖并不能解决所有问题。太阳寒水司天之气，作用于人体，传变到什么位置，有其客观规律性。天地之气，其运动规律亦有其客观规律性。《易传·说卦传》曰：“天地定位，山泽通气，雷风相薄，水火不相射，八卦相错。数往者顺，知来者逆，是故《易》逆数也。”太阳寒水之邪，本质是“寒”和“水”的变化（汗、尿、津液等），在人体中，寒水之邪可化寒，也可化热、化火、化瘀、化燥、化湿、化痰。其寒伤阳证，致汗液代谢失常，经脉不利，以麻黄类方、桂枝类方治疗。陶弘景的《辅行诀》记载桂枝汤又叫“小阳旦汤”，麻黄汤又叫“小青龙”汤，其寓意皆与“左升右降”，即与五运六气旋转之木阳生发之气有关，从本质上来说，气之升降在于寒热之变化，而寒邪是伤寒致病的首要之邪。六经病的本质是太阳“寒”和“水”对三阴（太阴、少阴、厥阴）中阳气的遏制，从而引起汗、尿、津液等发生变化。如果此寒水作用于三阳，仍可从其理。其对应的治疗方法是使用麻黄、桂枝类方驱寒、化湿，其余柴胡类方、承气类方因机立法，其目的皆是“扶阳”，此为仲景取书名“伤寒”之本义，《伤寒杂病论》的完成极大地促进了中医辨治理论的发展。张仲景根据太阳寒水分别作用于六经致病的证候规律演变特点，著成《伤寒杂病论》。没有太阳寒水，就不可能产生《伤寒杂病论》这部著作，也可以说是太阳寒水证孕育了整部《伤寒杂病论》。

五、伤寒和温病在五运六气理论中的统一

在中医表里理论中，阳主外而阴主内，三阳经中足太阳主一身之表，足阳明为里，足少阳为半表半里，其中眼、口腔、咽喉因为具有开合变化，属于半表半里范畴，故“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。三阴经中手太阴肺因与皮毛相通，又开窍于鼻，而鼻与眼、口腔、咽喉不一样，不具有开合功能，鼻黏膜常年暴露，易感受天地寒热之气，故手太阴名为太阴，实则主表。手少阴心主里，心不（易）受邪，因心包代为受邪。则手少阴主里，手厥阴主半表半里，与三焦同一层次。《素问·五常政大论》曰：“赫曦之纪，是谓蕃茂。阴气内化，阳气外荣，炎暑施化，物得以昌……其经手少阴太阳、手厥阴少阳，其藏心肺。”此处言炎火之性，对应的（经络）是手少阴太阳、手厥阴少阳，没有足少阴太阳，也没有足厥阴少阳，也没有足太阴阳明。原因是，火邪趋上，犯心、小肠、心包、三焦四者，心与小肠相表里，心包与三焦相表里，其脏为心与心包，其腑为小肠与三焦，且重点是“经”，即经络。《素问·气交变大论》曰：“五运之化太过何如？岐伯曰……岁火太过，炎暑流行，肺金受邪……上临少阴少阳，火燔焫，冰泉涸，物焦槁。”此处言少阴属火，为君火，与相火相通，其性炎热，耗气伤精。

寒邪下受，足首先犯太阳，次传阳明、少阳；温邪上受，首先犯肺，逆传心包。若以太阳寒水之伤寒遏郁阳升之气，治以麻黄、桂枝辈；若以少阴君火之伤温耗损津液，治以银翘散、白虎汤辈，二者顺理成章，并无矛盾之处。由此以往，伤寒、温病之理得以融会贯通矣！