四、《灵枢·邪气脏腑病形》

【原文】

十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……

【解析】

十二经脉、三百六十五络脉是人体全身经脉的总称。条文中指出，人体全身气血，通过全身的经络，共同汇聚于面部，说明面部是全身气血经络汇聚之处，正如《灵枢·邪气脏腑病形》篇中说：“诸阳之会，皆在于面。”

经络作为经脉和络脉的总称，是人体气血往来的循环通路，其向内贯通五脏六腑、向外触达体表肌肤，网络全身上下。通过经络的沟通和联系，将人体五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉筋骨等组织紧密地连接成统一的整体。因此，全身各部的疾病可以通过经脉在面部反映出来，通过观察面部的异常改变可判断全身的疾病。

《黄帝内经》云：“有诸形于内，必形于外。”《丹溪心法》言：“有诸内者，必形诸外。”内脏的生理、病理变化必然在外部反映出来，脏腑功能正常，可通过经络将气血津液输布身体各部，皮肤得以滋养，而表现出红润细腻有光泽。正常人因为全身经脉通畅，气血充足，因而面部呈现色微黄而带红润，略有光泽的状态。当机体出现异常，脏腑病变，则对外表现为面色异常。《黄帝内经》认为“心主赤，肺主白，肝主青，脾主黄，肾主黑”，不同面色提示不同脏腑的内在病变。《黄帝内经》不仅基于五色配五脏，依据患者面部整体五色的变化区分病变部位所在，即青为肝病、赤为心病、白为肺病、黄为脾病、黑为肾病；以及病变的性质，即青黑为痛、黄赤为热、白为寒，而且认为颜面不同区域或官窍分属于不同的脏，还可从面部不同部位的色、形、态特征与变化，推断相应之脏的情况。因此，将面部区域或官窍通过五分法与五脏对应提出面部分候法，如《素问·刺热》篇指出：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤。”将热病者依其面部赤色首先出现的不同，作为诊断其病因病机的依据。

【医案】

王某，女，32岁。鼻部丘疹、红斑3年。患者于3年前发现鼻部油脂分泌增多，鼻头及鼻翼开始出现粟粒样红色丘疹，基底潮红，自觉微痒，日晒或情绪激动时上述症状加重。曾就诊多家医院，口服西药（具体不详），疗效均不显。刻下症见口干喜冷饮，纳可，寐安，大便秘结，小便短赤；舌质红，苔薄黄，脉弦滑。

体格检查：鼻端稍肥大，鼻头及鼻翼两侧见红色毛囊性丘疹，局部皮肤潮红，皮脂溢出，鼻翼两侧可见毛细血管扩张。

诊断：酒皶鼻（脾胃热盛）。

治法：清热解毒，通腑泄热，凉血消斑。

方药：五味消毒饮加减。金银花20g，野菊花15g，蒲公英15g，紫花地丁15g，紫背天葵15g，连翘12g，生石膏20g，知母6g，生大黄3g（后下），黄连6g，栀子9g，甘草3g。

水煎服，每日1剂，连服7剂。配合面部放血疗法，1周1次。

二诊：患者用药1周后，皮损明显减少，未见新发丘疹，大便通畅。效不更方，治宜守前法化裁追之，照前方去生大黄、黄连，加玄参10g，牡丹皮10g，桃仁9g，红花6g，继服14剂，服法同上，外治法照旧。

三诊：患者前后中药内服配合局部放血疗法外治1个月后，鼻部红色粟粒样丘疹及潮红基本消退，皮肤出油得到控制，大便通畅。嘱患者平素清淡饮食，忌烟酒，保持大便通畅。

按语：玫瑰痤疮，中医称“酒皶鼻”，是以面中部反复潮红、毛细血管扩张为主要临床表现的损容性皮肤疾病。根据中医学理论，该病多为脾胃积热，熏蒸颜面，复感外邪侵袭，气血凝滞而成。脾胃积热，故在面部表现为面中部丘疹、脓疱、潮红。

本案例系患者素体阳热旺盛，脾胃积热，复感风热邪气外侵，热毒内结而成。故治宜清热解毒，凉血消斑。采用五味消毒饮加减进行治疗。方中金银花、野菊花，清热解毒散结，金银花入肺胃，可解中上焦之热毒，野菊花入肝经，专清肝胆之火，二药相配，善清气分热结；蒲公英、紫花地丁均具清热解毒之功，为痈疮疔毒之要药，蒲公英兼能利水通淋，泻下焦之湿热，与紫花地丁相配，善清血分之热结；紫背天葵能入三焦，善除三焦之火；再加用黄连、栀子清热泻火；生石膏、知母清实热，生大黄通腑实。诸药合用，共奏清热解毒，通腑泄热，凉血消斑之效。一诊治疗后，患者皮损消退，大便通畅，说明辨证准确，故效不更方，去生大黄、黄连，加桃仁、红花以活血通络，加强消肿散结之功；玄参、牡丹皮以凉血益阴。中药内服配合面部放血外治1个月后，患者皮损已基本消退。本案内外合治，内服中药以清热解毒，凉血消斑；配合皮损局部放血疗法以泄热外出，故能取得良好疗效。