第一章 病因病机
第一节 生气通天
今天我们学习《素问·生气通天论》。《素问·生气通天论》很重要，所以本篇的主要内容我们都会讲到。
一、如何理解《生气通天论》
什么叫“生气通天”？
生气，就是生生之气，使生命生的气，维系生命的气。人禀天地阴阳二气而生。《周易》曰：“生生之谓易。”又曰：“阴阳为易。”生生之气应该是指阴阳之气。阴阳互根，不可或缺。所以生生之气不仅要有阳气，因为阳主生；而且要有阴气，因为阴主成。成的意思是成就、完成，使物成为物，也有承载、守护的意义[1]。春夏生物，秋冬成物。《张氏医通·虚损》说：“春夏之令主生长，秋冬之令主肃杀，人知之矣。殊不知药之温者，行天地发育之德；药之寒者，象天地肃杀之刑。”
在这阴阳二气之中，阳气更为重要。阳为主，阴为从，故阳生则阴长，阳杀则阴藏。张景岳指出，“盖‘生气通天’，以阳为本，阳气既固，阴必从之。故圣人谆谆于此，其示人之深意可知矣”。所以，生气指阴阳二气，再进一步则指阳气。《素问经注节解·生气通天论》注：“生生之气，阳气也。”
通天，通是应，天是自然界。通天的第一个思想就是人与天，与自然界相通应，人身要顺应天地自然界的变化而变化。《内经知要·阴阳》指出，“《黄帝内经》一百六十二篇，惟此节发明天人大义，最为切要，读者详之”。
生气通天，就是人体阴阳之气与天地阴阳之气相通应、相联系。张志聪注：“此篇论阴阳二气与天气相通。”如果违背了人与天地阴阳之气相通应的关系，即可引发疾病。通天的第二个思想指出人与天地自然界有着同样的结构、运行着同样的规律，人就是一个小天地，因此可以用天地之理来认识人身之理。如本篇借天地自然界中太阳的重要作用比喻人身阳气的重要作用。如果自然界的太阳不正常会导致天运不明，那么人体阳气的不正常则会导致身体发生诸多疾病。《内经知要·阴阳》说：“天之运行，惟日为本。天无此日，则昼夜不分，四时失序，晦冥幽暗，万物不彰矣。在于人者，亦惟此阳气为要。苟无阳气，孰分清浊？孰布三焦？孰为呼吸？孰为运行？血何由生？食何由化？与天之无日等矣。欲保天年，其可得乎？”所以本篇非常强调阳气的重要性。正如张景岳说：“阴必以阳为主也。故阳长则阴消，阳退则阴进，阳来则物生，阳去则物死，所以阴邪之进退，皆由乎阳气之盛衰耳。故《生气通天》等论皆专重阳气，其义可知。”本篇主要讨论人之生气与天之生气相通应，所以叫作《生气通天论》。
二、人体生命活动与自然界有密切关系
黄帝曰：夫自古通天者，生之本，本于阴阳。
自古：自古以来，从古到今。通天：通，相应、贯通、联系；天，指自然界。通天，即是指人体的生命活动与自然界之间有着密切的关系。这与篇名“生气通天”的思想是吻合的。生之本：即生命的根本。本于阴阳：指万物由阴阳所构成，人体的构成也不外乎阴阳两个方面，所以生命的根本在于保持阴阳的平和协调。阴阳的平衡，不仅是人身内部阴阳双方的平衡，而且是人与自然之间阴阳双方的平衡。所以本篇非常强调人与自然的阴阳协调关系。下面进一步阐发。
天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五脏、十二节，皆通乎天气。
天地之间：指天与地之间的任何事物。六合：是空间概念，指东南西北与上下。我们在学《素问·阴阳应象大论》时也提到了“六合”，那里的“六合”是指十二经脉的相合。在《黄帝内经》中这种一词多义的现象很常见，因此读《黄帝内经》时应该先要弄清楚每句经文中每一字词的含义。另外，“六合”还指时间概念。一年四季中，春季与秋季、夏季与冬季各有两个月在季节气候阴阳变化上有相对应的特点，也称之为“六合”。如《淮南子·时则训》云：“六合，孟春与孟秋为合，仲春与仲秋为合，季春与季秋为合；孟夏与孟冬为合，仲夏与仲冬为合，季夏与季冬为合。”九州：指自然界的九个州，具体名称为：冀、兖、青、徐、扬、荆、梁、雍、豫。张景岳注：“九州者，荆、梁、雍、豫、徐、扬、青、兖、冀也。”这里以九州谓地面上的一切事物。杨上善注：“在于天地四方上下之间，所生之物，即九州等也。九州，即是身外物也。”天有九方（东、南、西、北、东南、西南、东北、西北、中），对应地上有九州。十二节：指双侧的腕、肘、肩、踝、膝、髋共十二个大关节。
这段经文说，不论是空间上的任何范围，还是时间上的任何时候；不论是身外的任何事物，还是身内的所有结构，都与天地阴阳之气相通应。这里非常强调天人相应的整体观念。
我在这里讲一个题外话。《黄帝内经》提出了一个“司岁备物”的观点，这对当今中药的种植、采收、炮制、储备、选用等都有借鉴意义。什么叫“司岁备物”呢？通常的解释是，根据不同年份主司气运的变化特点，采收、储备相应的药物，这样采收的药物可以提高治病的疗效。这也反映了“生气通天”的道理。《素问·至真要大论》云：“帝曰：其主病何如？岐伯曰：司岁备物，则无遗主矣。帝曰：先岁物何也？岐伯曰：天地之专精也。帝曰：司气者何如？岐伯曰：司气者主岁同，然有余不足也。帝曰：非司岁物何谓也？岐伯曰：散也，故质同而异等也。气味有薄厚，性用有躁静，治保有多少，力化有浅深，此之谓也。”这里是说，主治疾病的药物该如何选择呢？按照司岁之气的不同，采备相应的药物，可以使药物气味淳厚、药力精专，保全药物主治疾病的效力，否则气散而不精专。与司岁备物相比，药力有厚薄的区别，性能有躁静的不同，治疗有效果大小的差异，药力有深浅的悬殊，等级也有差别。张景岳说：“天地之气，每岁各有所司，因司气以备药物，则主病者无遗矣。如厥阴司岁则备酸物，少阴少阳司岁则备苦物，太阴司岁则备甘物，阳明司岁则备辛物，太阳司岁则备咸物，所谓岁物也，岁物备则五味之用全矣。岁物者，得天地精专之化，气全力厚，故备所当先也。此与《六元正纪大论》食岁谷以全其真者同义。”张志聪《侣山堂类辩·炮制辩》说：“上古以司岁备物，谓得天地之专精。如君、相二火司岁，则收取姜、桂、附子之热类。如太阳寒水司岁，则收取芩、连、大黄之寒类。如太阴土气司岁，则收取芪、术、参、苓、山药、黄精之土类。如厥阴风木司岁，则收取羌活、防风、天麻、独活之风类。如阳明燥金司岁，则收取苍术、桑皮、半夏之燥类。盖得主岁之气以助之，则物之功力倍厚。”但是如果没有能够司岁备药那又该怎么办呢？张志聪又从炮制加工的角度谈到了司岁备物。如《侣山堂类辩·炮制辩》说：“中古之世，不能司岁备物，故用炮制以代天地之气。如制附子曰炮；制苍术、桑皮曰炒，盖以火助热、以炒助燥也；制白术以土拌，制黄连以水浸，皆所以助之也。”这就让我们明白了为什么中药需要进行炮制加工。现在有的地方用中药既没有严格按照司岁之气的不同采备相应的药物，又没有采用炮制方法以代天地之气，可想而知，还能取得什么样的中药疗效呢？
其生五，其气三，
其：指自然界阴阳二气。生：化生。五：指五行。三：指三阴三阳。其生五：指阴阳二气的运动变化化生木、火、土、金、水五行。其气三：指阴阳之气因量的不同而分为三阴三阳。此节说明自然界阴阳五行之气有多种变化。
数犯此者，则邪气伤人，此寿命之本也。
数：屡也。犯：违背、违反。此：指天人相应的规律，即人体阴阳与天地阴阳相通的规律。天有阴阳之气的变化规律，人应应之。若经常违背人与自然阴阳消长变化相应的规律，则邪气就会侵害人体。这是影响寿命的根本。
苍天之气，清净则志意治，
苍天：指天空。张景岳注：“天色深玄，故曰苍天。”又注：“苍天者，天象之总称也。”苍天之气，指自然界的天空之气。净：通静。清静：指自然界阴阳之气无异常变化。志意：指人的精神活动。治：正常。这节经文说，自然界天空之气正常，自然界阴阳二气无异常变化，这时人体的精神活动也能保持正常。《素问经注节解·生气通天论》说：“天之气常清常净，人亦能清能净，则志意安和而治矣。”我们往往有这样的感觉，在久阴或阴雨连绵的天气中，早上起床，一看到今天的天气风和日暖，则心情也会好很多。这节经文也提示，天时阴阳之气是否正常对人生很重要，正如《温病条辨·上焦》说：“天地运行之阴阳和平，人生之阴阳亦和平，安有所谓病也矣？”因此我们要爱护环境、保护环境、营造环境，努力使我们生存的环境中天地阴阳之气协调正常。
顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也，此因时之序。
顺：顺应。之：指自然界阴阳消长变化的规律。固：固护，指阳气固守于外以保护机体。贼邪：指乘虚而侵入的四时不正之邪气。因时之序：指顺应自然界阴阳消长变化的规律而养生。
如果能够顺应自然界阴阳消长的变化规律和四时气候的变化规律以养生，那么人体阳气就充实，就能够保护机体。虽然自然界有各种伺机害人的邪气存在，但都不能侵害人体，因为“正气存内，邪不可干”（《素问遗篇·刺法论》）。
故圣人传精神，服天气，而通神明。失之则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也。
传精神：传，一作“抟”，聚也；二作“专”，抟的古字为专，总之都指精神专一。古人强调精神要专一，要专一在养生上，而不可为他事思虑过度。服：顺也。服天气：就是顺应四时阴阳之气。神明：指阴阳的变化。通神明：指达到天人阴阳的协调统一。失之：即违背了自然界阴阳之气消长变化的规律。人若不顺应四时之气而养生，可致卫气耗散而不固护机体，引起诸如九窍闭塞不利、肌肉皮肤壅滞、卫气涣散不收等人体内外的多种病变。
阅读这段经文，还可以知道这样一个道理，那就是《黄帝内经》的用词如此精妙，道理极深。“内闭九窍”，九窍在外，为什么说“内闭”而不说“外闭”呢？这是因为内在的脏有病变，闭阻了内在的脏与外在的窍之间的通道，所以才说“内闭”。这也提示，如果治疗这类病变，不仅要治外在的九窍，更应该治内在的五脏，从而打开外在的九窍。如古代医家提出的“耳聋治肺”（《医学读书记·耳聋治肺鼻塞治心》）之说。南京中医药大学耳鼻喉科干祖望教授认为，这种耳聋由风邪袭肺，移病于“聋葱”，致耳窍经气痞塞所致。在《灵枢·根结》和《灵枢·卫气》等篇都有提到“窗笼”。窗笼即听宫穴，与耳之听有密切关系。“窗笼”后来演变成为“聋葱”。《温热经纬·卷四》说：“肺经之结穴在耳中，名曰聋葱，专主乎听。”治疗应该采用疏风宣肺，以求通窍复聪。以三拗汤加减，用麻黄、杏仁、甘草加防风、薄荷、苍耳子、僵蚕、菖蒲、路路通以窜诸窍。此证须伴有肺经症状，如鼻塞、咳嗽、流涕、喷嚏、恶寒、发热等症，且耳聋的病程较短，时间不长，大约1周[2]。