二、IMRT实施过程

1.模拟定位

通过CT模拟定位系统来完成定位。

患者一般取仰卧位，躺于平板，合适角度的头枕，利用激光灯及TOP扫描图像摆正体位后，用头颈肩面罩进行固定，用可在CT影像上显像的介质做好标记，并作为定位参考点，行CT扫描（图5-9）。

此步骤也可在普通模拟定位机下完成。

2.模拟CT扫描

常规CT扫描，一般层间距为2～3mm，要求从头顶扫描至少至胸骨切迹下2cm。扫描过程中常规增强（图5-10）。

3.图像输出

将CT扫描所获得的影像资料，通过网络系统输入CT模拟工作站（图5-11）。

4.靶区设计

由临床医师根据肿瘤侵犯的范围、需要保护的重要组织和器官在医生工作站进行靶区的设计。

靶区的设计是根据ICRU（International Commission on Radiation Units and Measurement）50号、62号、71号及83号文件规定而分为以下几个区域（图5-12）。

头颈部肿瘤常用的体位及头颈肩固定罩

激光灯辅助下定位参考点

图5-9　CT模拟定位及体位、固定方式

图5-10　CT扫描场景及显示的扫描层面

图5-11　工作站接收的患者影像资料

图5-12　GTV、CTV、PTV等参数间的相关性

1）肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）：是指通过临床检查（包括查体和影像学检查）了解的肿瘤病变的侵犯范围，包括原发肿瘤及转移的淋巴结。

对根治性放疗或术前放疗者，GTV分为原发肿瘤（primary）的GTVp和颈部转移淋巴结（neck nodes）的GTVnd；对术后放疗者，将术前检查、术中所见、术后病理检查的结果综合考虑，将原发肿瘤及转移的颈部淋巴结所在的部位定义为肿瘤瘤床（tumor bed）而命名为GTVtb。

2）临床靶区（clinical target volume，CTV）= GTV+周围存在的亚临床病灶：可根据危险度的不同而设计多个临床靶区。具体设计国内外不同单位均无统一标准。一般而言，如有2个CTV，则CTV1为高危临床靶区，包括原发肿瘤及转移的淋巴结区域，CTV2低危临床靶区是需要预防照射的区域；如有3个CTV，则CTV1为高危区域，CTV2为中危区域，而CTV3为低危区域。

3）内靶区（internal target volume，ITV）：主要是考虑临床靶区的位置移动而设计。

4）计划靶区（planning target volume，PTV）：考虑到治疗过程中由于患者器官和患者位置的变动、设野误差及摆位误差，而人为地将CTV适当扩大后的区域。ITV仅是PTV的一部分。

5）治疗区（treated volume，TV）：由临床医师根据时间-剂量-分次处方所定义的认为可以达到治疗目的的剂量区域。

6）照射区（irradiated volume，IV）：由临床医师根据时间-剂量-分次处方所定义的认为与正常组织放射耐受性有关的剂量范围（如50%等剂量线所包绕范围）。

5.计划设计

由物理师根据临床医师提出的要求进行计划设计。

6.计划评估

治疗计划的定量评估，主要是使用剂量体积直方图（DVH）。DVH表示的是多大体积的肿瘤或正常组织所接受的特定剂量值（图5-13），它不仅是评估单一治疗计划，也是比较多个治疗计划的有力工具。

图5-13　1例鼻咽癌IMRT第一计划CTV2 50Gy时靶区及周围重要器官受量的DVH

7.确定照射中心

将治疗计划提供的治疗中心点，在定位CT进行复位确定，或直接在加速器上进行复位确定，确定后将照射野等中心点在患者皮肤或固定网罩上做好标记（图5-14）。

8.计划验证

由物理师进行剂量验证。

9.治疗实施

操作人员根据治疗单上的医嘱，在治疗室内完成患者的摆位及体位固定。然后模拟治疗过程中机架和治疗床的运动，防止自动照射时可能发生的意外碰撞，确认无误后，根据所应用加速器的功能先进行等中心点的EPID检验，或Cone beam CT扫描确定三维方向的摆位误差是否符合要求，符合要求后方能开始治疗（图5-15）。

图5-14　照射中心的CT扫描确定

图5-15　控制室及计算机屏幕显示的照射动态过程包括射野及子野、机架的旋转等

具体适形调强放疗过程以流程图方式见图5-16。

图5-16　适形调强放射治疗的流程图