第二节 重症患者的康复需求及康复原则

危重症医学的迅速发展使得重症患者的救治成功率不断提高，但是很多患者存留严重的运动、认知、情感、言语等功能障碍，导致日常生活能力和社会参与能力大大受限，且随着人口老龄化和重症治疗需求的增多，此类患者数量逐年增加，导致其家庭和社会均面临严重的负担。因此降低重症患者的死亡率已不再是唯一目标，而如何改善其功能状态、提高生存质量逐渐成为被关注的焦点。近些年来，ICU救治已不再局限于专科病患，更多患者由于其复杂综合病症涉及多个学科，对于二级医院以上的综合ICU的大部分危重患者而言，康复医学可以参与的工作范围及内容也在不断开拓，促使康复医学向细化的亚专科方面发展，重症康复是重要发展方向之一。

《美国医学会杂志》（The Journal of the American Medical Association，JAMA）和英国的《柳叶刀》（The Lancet）等杂志先后发表文章指出ICU患者在抢救生命之后存在的三大问题：躯体问题（physical）、认知问题（cognitive）和精神问题（mental）。近期，相关专家讨论后将这一系列问题定义为ICU后综合征（post-intensive care syndrome，PICS）。ICU患者长期卧床可能会增加ICU获得性肌无力（ICU-acquired weakness，ICU-AW）的可能，增加谵妄状态等的发生，延长机械通气的持续时间，延长ICU停留和住院时间，而以上这些并发症会导致患者运动功能及认知功能障碍，并可能在ICU出院后持续存在。早期重症康复以改善患者功能障碍为核心，以提高患者生活质量为目标，最大限度地维持和改善患者重症期间的功能。多项研究表明，对重症患者进行早期活动性康复治疗可改善患者肢体功能，降低谵妄等异常精神状态的程度及持续时间，降低机械通气持续时间，降低ICU住院天数等。

一、常见危重症救治的遗留问题

（一）躯体问题

重要脏器受损，特别是神经系统、呼吸系统和心血管系统的严重病变以及各类大型手术后的患者构成了接受ICU救治对象的主体。我们应该认识到，上述脏器的功能，并不能随着病因的去除而自然恢复，特别是当幸存患者希望躯体的功能可以满足正常生活所需时，会发现仅凭恢复期所进行的康复训练，往往在耗费了大量的时间和精力以后，恢复的程度仍然不能使其获得满意的生存质量。

另一方面，因各类伤病进入ICU接受救治的患者，深静脉血栓形成，心肺功能障碍，ICU获得性肌无力，关节僵硬和疼痛等常见并发症亦会对他们造成难以忍受的痛苦，可能会延长其使用机械通气的时间和在ICU住院的时间，甚至危及生命，而这些并发症除了与其原发病存在一定关联以外，通常在很大程度上与卧床和缺乏必要的运动有关。

（二）认知问题

认知障碍是神经系统和非神经系统原发疾患重症患者均可出现的、在ICU期间最常见的症状之一，有时可持续数月至数年，甚至可永久存在，严重影响患者的生活质量和重返社会的能力。ICU期间的急性认知功能障碍主要表现为谵妄，即一过性的意识与认知（定向）障碍，而出院后的认知障碍则多表现为记忆力减退、注意力难以集中和保持以及执行功能障碍等。深刻了解认知障碍出现的机制，进行预防和早期活动性康复治疗，会在很大程度上改善患者的认知功能和生存质量。虽然认知康复应该能够更直接地改善患者的认知功能，但目前在ICU尚未广泛开展，仍需探讨可行的康复方案并进行相应的临床研究。

（三）心理问题

经过ICU救治得以幸存的患者常常面临许多严重的精神心理问题，主要来自疾病本身以及与之相关的生理功能障碍和抢救过程的刺激，约有55%的ICU转出患者会出现创伤后应激障碍、焦虑、抑郁等情况，不仅影响患者自身全面康复的进程，同时会降低患者家庭整体的生活质量。因此，无论是康复医学专业还是其他相关专科的医护人员，都需要关注ICU患者的心理健康，正确认识患者创伤后应激障碍等精神心理问题的具体原因，从ICU救治阶段即开始采取措施进行预防，将病痛、环境和各类侵入性医疗护理操作对患者的精神损害降到最低，佐以合理的药物使用和心理疏导，促进患者更好地配合包括康复训练在内的各种治疗，尽早回归正常的家庭和社会生活。

二、重症康复的原则

为了促进患者的恢复进程，减轻危重症幸存者躯体及精神、心理方面的遗留问题，重症康复应遵循总的原则是：

1.安全第一，严格掌握康复治疗的适应证、禁忌证以及开始和终止康复治疗的时机。

2.在尽可能完善相关康复评定的基础上，制订个体化的康复治疗方案。

3.开展早期、全面的康复治疗，但不可妨碍危重症的救治。

4.以提高患者的生存质量为目标，积极协调多学科共同参与。

总之，重症康复的目标是通过及时的、个体化的早期康复治疗，尽可能恢复受损脏器的功能，减少相关并发症的发生，缩短重症患者的机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间，改善整体功能状态，尽最大可能帮助患者获得较为满意的生存质量。事实证明，科学、合理的早期重症康复治疗在ICU中的应用是安全、可行的，当然，对于不同疾患的重症康复治疗规范，各国都还处于不断探索和完善中，康复治疗的效果亦有待更大样本、更多角度的临床研究去做进一步的证实。

（宋为群）