茯苓杏仁甘草汤治疗反复胸闷、憋气4个月，加重1周案

李某，女，62岁，初诊日期：2016年2月22日。

主诉：反复胸闷憋气，胸中气塞，咽部发紧4个月，加重1周。

现病史：患者4个月前出现胸闷、憋气，平均3～5天发作1次，每次发作服用速效救心丸即可缓解。

近1周发作次数增加，每天均有发作。遂到我处就诊。

刻下症：反复发作胸闷憋气，胸中气塞，咽部发紧。头晕，头发蒙，气短，喜长出气。全身怕热，肚脐以上怕热，脐下怕冷。动则头晕，头重脚轻。纳少，时有恶心，眠可。大便1日1～2次，成形，夜尿1次。

查体：形体中等，面色红，舌淡红，有液线，苔黄厚腻，脉滑。血压：160/86mmHg。

方证辨证

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》讲：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。茯苓杏仁甘草汤方：茯苓三两，杏仁五十个，甘草一两。上三味，以水一斗，煮取五升。温服一升。日三服，不差更服。”笔者临床体会到茯苓杏仁甘草汤的方证为：胸痹之短气、气塞，短气重于气塞，小便不利，舌苔白厚。本案患者反复发作胸闷憋气，胸中气塞，咽部发紧，且有纳少，时有恶心，舌淡红，有液线，苔黄厚腻，脉滑。符合茯苓杏仁甘草汤的方证，故辨为茯苓杏仁甘草汤证。

胡光慈《中医内科杂病证治新义》说：“天麻钩藤饮治高血压头痛，眩晕，失眠。天麻、钩藤、生决明、山栀、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、硃茯神，制煎剂服。”笔者临床体会到天麻钩藤饮的方证是：头晕，头重（头胀痛）脚轻（下肢无力），头热足凉，失眠。本案患者面红，肚脐以上怕热，脐下怕冷，头晕，头重脚轻。符合天麻钩藤饮的方证，故辨为天麻钩藤饮证。

诊断：胸痹　茯苓杏仁甘草汤证　天麻钩藤饮证

治疗：方用茯苓杏仁甘草汤合天麻钩藤饮。

茯　苓36g　杏　仁12g　生甘草12g　天　麻60g

钩　藤20g　石决明12g　栀　子12g　黄　芩12g

牛　膝12g　桑寄生12g　杜　仲12g　夜交藤12g

益母草12g

7剂，水煎服，日1剂，分早、晚2次饭后半小时温服。

二诊：患者诉“服药后管用”。胸闷、憋气、胸中气塞好转40%，气短、喜长出气好转，头发蒙减轻，头晕稍有减轻。上方天麻改为90g，继续服用1周。

三诊：患者诉“汤药很管用！”胸闷憋气、胸中气塞、咽部发紧均已痊愈，均1周未发作。头晕、头发蒙近3天未发作。气短、喜长出气好转80%。上半身怕热，下半身怕冷减轻70%。

按语

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》讲：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。茯苓杏仁甘草汤方：茯苓三两，杏仁五十个，甘草一两。上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不差更服。橘枳姜汤方：橘皮一斤，枳实三两，生姜半斤。上三味，以水五升，煮取两升，分温再服。”

一般认为，茯苓杏仁甘草汤所主乃胸痹轻者，如周扬俊在《金匮玉函经二注》中说：“胸痹既有虚实，又有轻重，故痹之重者，必彻背彻心者，轻者不然，然而何以言痹，以其气塞而不舒，短而弗畅也……肺有饮，则气每壅而不利，故以茯苓逐水，杏仁散结，用之当矣。”彭子益在《圆运动的古中医学·金匮方解篇》中说：“治胸中痹塞、短气者。湿凝于肺，气不下行，故痹塞、短气。茯苓泄湿，杏仁润肺降气，甘草补中。”笔者临床体会到茯苓杏仁甘草汤的方证为：胸痹之短气、气塞，短气重于气塞，小便不利，舌苔白厚。综观本案患者四诊信息，符合茯苓杏仁甘草汤的方证，故以茯苓益气化湿，杏仁、甘草宣肺利气。

而仲景原文中何以用两方而治一证？所云众多。黄竹斋在《金匮要略方论集注》中直接说：“二方治一证，非古之道也。”认为此非仲景本意。而张璐在《张氏医通》中说：“夫短气不足以息者，实也，故二方皆利气之剂，一以疏利肺气，一以疏利胃气也。”此种观点被众多医家所认可。吴谦《医宗金鉴》中亦云：“水盛气者则息促，主以茯苓杏仁甘草汤，以利其水，水利则气顺矣。气盛水者，则痞塞，主以橘皮枳实生姜汤，以开其气，气开则痹通矣。”后世医家唐容川、廖厚泽等多认同此观点，唐容川在《金匮要略浅注补正》中云：“气塞者，谓胸胃中先有积气阻塞，而水不得下……以泄其气为主，气利则水利，故主枳橘以行气。短气者，谓胸中先有积水停滞，而气不得通……当以利水为主，水行则气通，故主苓杏以行水，盖水化即为气。”上面两种观点虽有不同，但皆以茯苓杏仁甘草汤主开肺气，调上焦气闭；橘枳姜汤化痰浊，调中焦气塞。尤怡则在《金匮要略心典》中说：“此亦气逆气闭之证，视前条为稍缓矣。二方皆下气散结之剂，而有甘淡苦辛之异，亦在酌其强弱而用之”，认为二者区别在于性味。纵观二方组成，茯苓杏仁甘草汤以茯苓、杏仁、甘草成方，茯苓利水渗湿，杏仁降气化痰，甘草和中，三药合用，皆以通利水湿为主；橘枳姜汤以枳实、橘皮、生姜为方，枳实行气降浊，橘皮宽胸理气，生姜温中散寒，三药合用，则为理气宽胸之用。从配伍上可以看出茯苓剂多以利水为主，用于胸痹兼见水饮内停之象者，此种患者多见周身困顿，形体虚肿；橘枳剂多以行气为主，用于胸痹兼见气滞者，此类患者多纳食不化，抑郁寡欢。以笔者多年临床经验，二者所主相同，所治相差不大，临床上常常叠用之，但水饮之象显著者茯苓剂效果更好，气滞之象显著者，橘枳剂疗效更佳。

胡光慈《中医内科杂病证治新义》讲：“天麻钩藤饮治高血压头痛，眩晕，失眠。天麻、钩藤、生决明、山栀、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、硃茯神，制煎剂服。”《方和谦医案医话集》中说：“本方先以天麻息风止痉，清热平肝，以清肝热；石决明既平肝潜阳，又清肝火。牛膝活血通络，引血下行，盖‘治风先治血，血行风自灭’之意。如此配伍，使肝风得息，血虚得养，瘀血得化，妄行之血得下行，则无头晕眼昏厥跌扑之症。”指出本方立足于肝，有平肝息风之效，可用于肝阳上亢、肝风上扰所致的眩晕。笔者临床体会到天麻钩藤饮的方证是：头晕，头重（头胀痛）脚轻（下肢无力），头热足凉，失眠。综观本案患者四诊信息，符合天麻钩藤饮证，故用之以平肝息风，清热活血，补益肝肾。值得指出的是，天麻钩藤饮中天麻一药的量一定要大，方能见效。