脾为之卫

（一）

《灵枢·五癃津液别》云：“五藏六府，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。”《灵枢·师传》：“脾者，主为卫，使之迎粮，视唇舌好恶，以知吉凶。”这段话体现了脾在抗病祛邪方面的功能。张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中云：“四季脾旺不受邪。”李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》中指出：“百病皆由脾胃衰而生。”可见，脾的功能正常与否，影响到机体正常的防病抗病能力。而卫气由脾胃所化生的水谷之精的悍烈部分所化生，主动而具有保卫作用。《医旨绪余·宗气营气卫气》说：“卫气者，为言护卫周身……不使外邪侵犯也。”所以，脾的功能正常，则卫气化生有源，肌表固密，抵御外邪的能力得以正常发挥。正如《脾胃论·脾胃虚实传变论》所说：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则肠胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”

基于“脾为之卫”的观点，王庆其提出“脾主黏膜”的观点。他指出，人体之黏膜分布广泛，在体表有皮肤黏膜，在体内有消化道黏膜、呼吸道黏膜、泌尿道黏膜、生殖道黏膜等，是人体免疫系统的第一道防线。而脾胃为后天之本，气血生化之源，四季脾旺不受邪，百病皆由脾胃虚弱而生。李东垣《脾胃论》云：“脾胃虚，则火邪乘之，而生大热”“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形”。中医的这些观点，说明脾的功能旺盛是保证机体健康与抵御外邪的重要因素。

王庆其认为，黏膜病变无外乎炎症、溃疡、息肉、癌变诸端。按照吴师机《理瀹骈文》中“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药”这一“内外相通”的观点，借用中医外科“消、托、补”的治疗原则，王庆其指出健脾益气、托疮生肌是治疗黏膜病变的重要治则之一。他治疗黏膜病变，常以四君子汤加黄芪作为基础方，随症加减，且黄芪用量较大，一般为30～60g。王庆其认为“黄芪一味，功盖人参”，且黄芪有托疮生肌之功，对于修复黏膜损伤有很好作用。

胃溃疡案

席某，男，51岁。反复胃痛3年余。患者年来反复上腹部隐痛、反酸、嗳气，饮食不慎易发作，平素大便溏薄，食后痛甚，舌红，苔薄，脉细。外院胃镜示胃十二指肠球部复合性溃疡。病理示胃窦中度浅表性炎，轻度活动（+）。中医诊断“胃脘痛，脾胃虚弱”。此由脾胃虚弱、胃膜受损所致，治拟健脾理气、护膜止痛。

黄芪30g，象贝母12g，乌贼骨30g，怀山药30g，玉蝴蝶9g，炒白术芍各12g，木茴香各3g，九香虫6g，瓦楞子30g，制半夏12g，五灵脂12g，香附9g。14剂。

患者胃脘部隐痛有所好转，舌红，苔薄，脉细。上方改黄芪40g、山药40g，加炒白扁豆15g、枸橘李 12g。

患者偶有饭前腹隐痛，大便欠畅，舌淡苔薄腻，脉沉。守法治疗：黄芪 30g，玉蝴蝶 9g，珍珠母 30g，海螵蛸 30g，象贝母 12g，山药 30g，枳壳实各12g，九香虫 6g，炒白芍 15g，荜茇 6g，香附 12g，乌药 9g，山楂 12g，神曲 12g。

治疗3个月后复查胃镜示慢性浅表性胃炎。病理示（胃窦）慢性非萎缩性炎。（王庆其治案）

消化性溃疡属于中医学“胃脘痛”范畴，其病变机理有虚实、寒热、气血之不同。王庆其在辨证与辨病相结合的同时，重点突出了辨病施治。一旦辨明其为溃疡，在制方用药上，无论是“止痛也罢，止酸也罢，都不能离开溃疡这一前提”，恒以“护膜医疡”为基本治则，促使局部病灶的修复。护膜法最早源于近代医家章次公，其尤善用凤凰衣、玉蝴蝶、马勃等研粉服用以护膜。而王庆其临床运用护膜法随证化裁，灵活多变，可谓“随心所欲不逾矩”。其常用护膜之法有：①制酸护膜法，如乌贝散、煅龙骨、煅牡蛎、煅白螺蛳壳、煅瓦楞子之类；②补气健脾护膜法，如白术、怀山药、黄芪、党参之类；③滋阴填精护膜法，如黄精、熟地之类；④活血止血护膜法，如王庆其治疗消化性溃疡，食管、胃糜烂尤喜用白及护膜，盖白及苦甘而凉，质极黏腻，性尤收涩，但涩中有散，补中有破，能止血消肿，生肌敛疮之故；⑤咸寒养阴护膜法，如三甲汤之龟甲、鳖甲之类；⑥甘寒养阴护膜法，如石斛、沙参、麦冬、山药之类。

清代吴澄《不居集》记载有中和理阴汤（组成：人参3g，燕窝15g，山药、扁豆各3g，莲肉6g，老米9g），可以补气健脾，滋阴养肺，主治中气虚弱，脾胃大亏，饮食短少，痰嗽失血，泄泻腹胀，不任芪、术、归、地者。王庆其在此基础上自拟养膜护胃方，药用山药、白扁豆、薏苡仁、玉蝴蝶、莲子肉、莲须、珍珠母、浙贝母、白及等。该患者的治疗以健脾理气、护膜止痛为原则，方中象贝母、乌贼骨、瓦楞子制酸护膜，黄芪补气健脾护膜，怀山药、炒白术芍甘寒养阴护膜，木茴香、九香虫理气止痛、温中助阳。二诊时患者胃脘隐痛有所好转，故加大黄芪、山药用药，此后守法治疗。

糖尿病足坏疽案

薛某，男，82岁。左下肢皮肤肌肉溃破半年余。患者罹患糖尿病足坏疽，左下肢皮肤肌肉溃破，创面有较多渗出液，间杂脓性分泌物，长期居住于社区医院，纳少，寐可。舌苔薄，脉细弱。中医诊断为“消渴病脱疽”。此脾气亏虚、经脉阻滞所致，治拟托疮生肌、清热解毒、养血活血。

黄芪 60g，丹参 30g，红花 9g，留行子 15g，泽兰 15g，太子参 15g，党参30g，当归 12g，珍珠母 30g，生熟地各 12g，北沙参 12g，玉竹 12g，川芎 15g，生甘草6g，升麻30g，连翘12g，地丁草30g，牛蒡子12g。另外，用珍珠八宝丹。

二诊时，疮面有所减少，上方加麦冬12g。续以原法治疗4个月后，疮面完全愈合。

方中重用黄芪、党参、太子参使气盛而血行，经络通畅，配合活血祛瘀药丹参、红花、留行子、泽兰、当归，共起益气活血、逐瘀通络的作用。中医学理论认为，气为血帅，血为气母，气血相依互用，气推血而行，血滋气而动。现代研究表明，补气活血化瘀疗法是改善脱疽患者血液高凝状态的有效方法。川芎为血中气药，可以带药上行，补血兼行气，能够有效治疗气滞血瘀。归、芎、地养血，升麻、连翘、地丁草、牛蒡子清热解毒。升麻这味药“主解百毒，辟温疾、障邪（一作瘴气邪气）”（《神农本草经》），故可以清热凉血解毒。

（二）

语出《灵枢·五癃津液别》。《灵枢·师传》亦云：“脾者，主为卫，使之迎粮，视唇舌好恶，以知吉凶。”两篇均指出脾具有护卫肌体、防病抗邪的功能。究其原因，《灵枢·营卫生会》指出“人受气于谷……浊者为卫”，即卫气为“水谷之悍气”，由水谷经脾运化而来。张介宾解释：“脾主运化水谷以养肌肉，五脏六腑皆赖其养，故脾之主为卫。卫者，脏腑之护卫也。”

人体多数黏膜均具有阻挡致病因素的保护作用，部分部位如小肠、肾小管黏膜的微绒毛结构具有吸收功能，黏膜中的腺上皮则具有分泌功能，呼吸道黏膜中的纤毛则具有将灰尘、细菌等排出的功能。王庆其在临床实践中，根据黏膜的功能、组织学特点，结合《内经》“脾为之卫”的论述及脾主运化的生理功能提出“脾主黏膜”的学术观点，即全身各部位黏膜由脾所主。“脾主黏膜”的学术观点在消化系统疾病中展现得更为明显。正如《素问·六节藏象论》云：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。”这段话指出了胃、大肠、小肠、三焦等皆与脾相通，且在临床诊疗中，大小肠疾病也常从脾论治。

对于炎症和肿瘤这两大类胃肠道黏膜疾病，王庆其在“脾主黏膜”学术观点指导下的治疗原则有所不同。胃肠道黏膜炎症性疾病的发病在于脾气、脾阳的护卫作用与外邪侵袭的消长平衡失调，类似于中医外科疾病的“疮疡病”。借鉴《外科全生集》治疗疮疡理念，针对胃肠道黏膜炎症性疾病不同阶段，采取“消、托、补”治疗原则。对黏膜充血水肿、糜烂阶段，以“消”为主，常选用蒲公英、黄连、黄芩清热解毒消痈；对发展至溃疡者，若经久不愈，反复发作者，常采用补气托疮之法，选用“六君养膜汤”（四君子汤加黄芪、山药等）加减，重用黄芪、党参补气健脾。胃肠道上皮性肿瘤类疾病尤其是恶性肿瘤则表现为“阳常有余，阴常不足”的特点，因而重视顾护脾阴，常采用滋阴填精、甘寒养阴、咸寒养阴等方法，常选山药、黄精、沙参、麦冬、地黄、石斛等药。

胃十二指肠复合溃疡案

薛某，女，50岁。初诊：2013年10月15日。

1个月前在食用糯米后出现头晕不适，排柏油样黑便1次，量中等，无鲜血、黏冻。胃镜检查诊断为胃十二指肠复合溃疡。住院予以止血、抑酸、护胃等对症治疗后出院。来诊时诉头晕乏力，食欲差，消化功能不佳，睡眠不佳。血常规示血红蛋白72g/L，大便隐血阴性。舌质稍淡，苔薄微腻，脉细无力。诊断为便血，脾胃亏虚、血气不足证。治以补气健脾，养血和营。

黄芪50g，太子参20g，炒白术12g，炙甘草6g，乌贼骨30g，象贝母12g，白及粉6g，阿胶9g，当归12g，鸡血藤30g，藿苏梗各12g，制香附12g。14剂。

证无进退，治疗宜守法守方，持之以恒。上方加丹参15g、玉蝴蝶9g、煅瓦楞30g、焦楂曲各12g。14剂。

上法加减调治近3个月，精神好转，食欲增加，胃中渐和。查血常规示血红蛋白95g/L。半年左右复查胃镜示胃窦部及十二指肠球部溃疡已愈合。坚持服药8个月左右后停药，证情稳定，未见复发。

本案患者胃十二指肠复合型溃疡，经久不愈，在“脾主黏膜”学术观点指导下，采用补气托疮之法，重用黄芪补气托疮生肌，白及敛疮生肌，当归、鸡血藤补血。治疗约半年复查胃镜见溃疡愈合。

慢性萎缩性胃炎案

患者，男，59岁，有慢性胃肠炎病史30年。胃镜病理示慢性萎缩性胃炎伴低级别上皮瘤变，炎症（++），萎缩（+），活动性（+），肠化（+），异型增生（+），Hp（+）。已抗幽门螺杆菌治疗。

诉胃脘疼痛，胀满，嗳气，嘈杂，咽干，大便1～2次/d，欠畅。舌红，苔薄白，脉小弦。辨证：脾气亏虚，肝郁气滞。治法：健脾疏肝理气。

炒白术 12g，藿香 12g，紫苏梗 12g，川楝子12g，延胡索 12g，制香附12g，石见穿 15g，蛇舌草 30g，木香 9g，茴香 9g，炒白芍 12g，炒薏苡仁 30g，黄芩12g，乌药9g，制半夏12g，甘草6g。上方加减治疗3周。

胃脘疼痛、嗳气、嘈杂等症减轻，仍上腹饱胀，偶有腹泻，怕冷。舌红，苔薄白，脉小弦。证属脾阳不足，运化失司，瘀血阻络；治拟温阳健脾，益气活血。

黄芪 30g，党参 20g，枳壳 20g，香橼皮 15g，炒莱菔子 15g，炙鸡金12g，桂枝 9g，半夏12g，炒薏苡仁 30g，炒白扁豆30g，枸橘李 15g，石见穿 30g，龙葵30g，蛇舌草30g，三棱15g，莪术15g。上方治疗3周，其后因感冒改服感冒中药1周。

偶有餐后饱胀，胸背不适，大便先干后稀、每日1次。舌红，苔薄白。阳气渐充，湿浊渐化，再拟温阳健脾，兼以活血。

炒白术 10g，党参 15g，黄芪 30g，藿香15g，紫苏梗 15g，制半夏 15g，石见穿 30g，三棱 15g，莪术 15g，木香 6g，茴香 6g，香橼皮 15g，蛇舌草 30g，炒薏苡仁30g，佛手6g，焦楂曲各10g。上方加减治疗4周。

中上腹饱胀感偶作，胃脘隐痛未再发作，口中黏腻。舌红苔薄，脉小弦。证属脾虚气滞，瘀血阻络；治以益气健脾，活血通络。

黄芪 30g，党参 15g，炒白术 12g，茯苓 15g，甘草 6g，三棱 15g，莪术15g，蛇舌草 30g，石见穿 30g，龙葵 30g，枳壳 15g，制半夏 12g，炒薏苡仁 30g，丹参15g，延胡索15g，九香虫9g，藿香12g，紫苏梗12g。上方治疗2周。

2011年3月9日随访：2月26日胃镜示慢性糜烂性胃炎；病理示炎症（+），活动性（+）；组织下诊断为黏膜慢性非萎缩性胃炎。诉胃脘胀满、腹痛未再发作。

本案患者病理提示异型增生，根据“脾主黏膜”的指导思想，辨证为脾阳、脾气亏虚，湿浊内蕴，瘀毒积滞，以安肠胃、祛邪积为治疗原则。遣方用药以“五君子汤”加减，同时辅以桂枝、木香、茴香温补中阳，半夏、藿香、紫苏梗、草豆蔻、薏苡仁化湿浊，三棱、莪术活血化瘀，蛇舌草、石见穿、龙葵等清热解毒。遵循上法，前后治疗5个月后复查胃镜未发现异型增生。

（三）

语出《灵枢·五癃津液别》。卫，护卫。张志聪：“卫者，为君主之臣使也。”对此，《灵枢·师传》云：“脾者主为卫，使之迎粮。”《针灸甲乙经》卷一第三作“脾主为胃”。《新校正》云：“《九墟》《太素》作卫。”笔者认为当从《新校正》。从原理上讲，“脾为之卫”主要有三层含义。首先，卫气来源于水谷精微物质，全赖脾之运化。《灵枢·五味》曾道：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五藏，别出两行，营卫之道。”李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》中云：“百病皆由脾胃衰而生。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》进一步指出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则肠胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”第二，卫气以防御为第一功能，可谓正气之根，防病之本，而其运行的通道离不开肌肉滑利。如《灵枢·营卫生会》便将肌肉滑利作为卫气通畅运行的重要条件之一。年轻人肌肉滑，则气道畅；老年人肌肉枯，则气道涩。第三，遍布机体之表的肌肉，本是卫气充盈之所，皆是脾之所合。故此，后世张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中有“四季脾旺不受邪”之说。

临床上，健脾是增强正气的常见治疗思路。尤其是肿瘤患者，往往以正气不足、毒邪猖獗为基本病机，而健脾扶正往往能起到不错的治疗效果。凌耀星便有一则这样的案例。

胃癌术后案

姚某，男，50岁。胃癌术后月余来诊。

患者有肺结核病史，4月9日因突发大量呕血住院，做胃切除手术，病理报告为胃底管状腺癌。手术3周后开始化疗（氟尿嘧啶、多项脂质体口服液等），但服后胃部痉挛疼痛达24小时，伴腹泻，不得已而停药。刻诊：面色不华，神疲乏力，形寒肢冷，腹泻未止，食欲差，干咳，易汗出。诊其脉濡细，舌质淡而少津。白细胞计数4 300/mm3。

据病史及症状辨证为肺脏素弱，胃腑新伤，脾失健运，卫失固护。治则为益气健脾，和胃止泻，润肺止咳。

炙黄芪30g，党参15g，炒白术15g，茯苓15g，生甘草9g，炒白芍15g，陈皮 9g，炮姜 9g，北沙参 12g，麦冬 12g，炙款冬 9g，炙枇杷叶 12g（包）。

上药服28剂，咳减泻止，胃中已和，白细胞计数上升，开始继续化疗。治疗原则以益气护卫为主。间予抗癌抑癌。基本方：

（1） 黄芪 30g，党参 15g，炒白术 15g，茯苓 15g，陈皮 9g，生甘草 9g，炒白芍12g，制黄精 15g，灵芝 9g，女贞子 20g，枸杞 12g，熟地 15g，仙灵脾 12g。

（2） 化疗间隙期：加生苡仁 30g、仙鹤草 30g、石见穿 30g、龙葵 30g、白花蛇舌草30g，煎汤代水。

胃脘不适去熟地，加苍术9g、吴茱萸9g、炒白芍9g；咽喉干燥，加北沙参12g、麦冬12g、石斛9g；咳嗽无痰，加炙款冬9g、光杏仁9g、炙百部9g；咳嗽有痰，加鱼腥草20g、炙紫菀9g、桔梗9g。

坚持2年服用上述中药，并按规定疗程进行化疗，白细胞计数基本维持在4 000～6 000/mm3以上，无不良反应，血红蛋白上升至15g%，体重自55kg增至56.5kg，饮食及大小便均正常。自1991年起恢复工作，每周3个全天、3个半天，隔日交错，上班自行车40分钟车程，不觉疲倦。10月20日X线片显示胃癌无复发，两肺正常；B超显示肝光点增强增粗，分布尚均匀。CEA 8.2ng/ml，白细胞计数7080/mm3。肝功能、血清白蛋白、球蛋白等，均在正常范围。因凌耀星出国，1992年4月停药。

1年后凌耀星回国，1993年4月18日家属搀扶来诊。述停服中药后，1年中仍继续口服上述化疗药物。但1993年1月，胃部肿瘤复发，压迫幽门，后分别于1月28日、3月1日、4月1日又做3次化疗。现仅能进少量流质饮食，咳嗽连声，血红蛋白5g%，血小板计数3万/mm3。诊见患者形体消瘦，面色苍白，与1年前判若两人，皮下可见出血点。舌质甚淡，脉细数（104次/min）。辨证为本元耗竭，胃气将绝，癌瘤无制，患者已不能进中药，回天乏术，延至5月中旬去世。（凌耀星《中医治疗疑难病130例纪实》）

患者有肺结核病史，体质素弱，气阴原已不足。胃癌术后，脾气尤虚。《内经》云：“脾者主为卫，使之迎粮。”脾虚则卫不固而形寒多汗；中焦不运而胃不思纳；土不生金而肺失所养，干咳频频。治疗以补益脾气为主，予四君子汤加大剂量黄芪健脾固卫，陈皮、炮姜理气温胃，运中焦而资化源；白芍、甘草缓急解痉；沙参、麦冬润肺养胃；款冬、枇杷叶止咳和胃。服药后血象上升，汗敛泻止而咳除。为配合化疗，立基本方，除仍以益气健脾为主外，加黄精、灵芝、女贞子、枸杞、熟地、仙灵脾等，经临床实践证明，这些能提高免疫力，升高白细胞。在化疗间隙，加生薏苡仁及诸抗癌药，以防复发。