清阳出上窍

（一）

语出《素问·阴阳应象大论》。原文为“清阳出上窍，浊阴出下窍”。清阳，指呼吸、发声、视觉、味觉、听觉等功能赖以发挥作用的精微物质。上窍，指耳、目、口、鼻五官。即在生理情况下，清阳之气温养上窍，以保证耳、目、口、鼻官窍的功能正常发挥。单从生理看“清阳出上窍”的机制比较抽象，这里以耳鸣的临床诊治为例，从病理角度来理解其医理。

耳的主要功能为分辨声音。从经脉所过来看，少阳、太阴、少阴、阳明、厥阴诸多经脉到达耳部，其功能的正常发挥有赖于五脏精气的不断上荣，也即五脏清阳之气上升营养的作用。而耳为肾窍，耳的功能与肾的关系最为密切。在病理状态下，耳病主要表现为听力减退甚至丧失或听到不应听到的声音，后一种便是耳鸣。

耳鸣一症，具体表现各种各样，有如闻蚊蝇，有如听蝉鸣，有如耳中吹风，甚者如闻电锯尖叫。证情较重者，往往坐卧不安，苦不堪言，所以《内经》称之为“苦鸣”。

在现代临床上，耳鸣病证十分多见，一般多从肾开窍于耳方面考虑，采用补肾方药，如六味地黄丸、耳聋左慈丸等，但有时效果并不太理想。我们不妨再复习一下经典，从中吸取一些养料。

《内经》认为，导致耳鸣的原因有内伤和外感，但主要的机制为清阳之气不能上荣所致。所以考察清阳不升的病理是治疗耳鸣的关键。

所谓清阳不升，根据《内经》原文，具体可有以下几个情况：

其一，脾胃之气亏虚，脾虚不能升清。如《灵枢·口问》说：“黄帝曰：人之耳中鸣者，何气使然？岐伯曰：耳者宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”这里“胃中空”便是脾胃气虚的意思。耳乃多条经脉所聚之处，故言宗脉。脾胃气虚，后天乏源，经脉气血失于补充，无力上荣，故经脉空虚而下流。下流则耳失营养而见耳鸣。治疗可用补中益气汤加减补中升阳。

其二，经脉瘀阻，气血不畅。如《灵枢·邪气藏府病形》云：“心脉急甚者为瘈疭……·涩甚为喑；微涩为血溢，维厥，耳鸣，颠疾。”脉涩为血脉瘀阻之象，经脉瘀阻，气血不畅，也能使清阳不升，耳失营养而鸣响。治疗可用四物汤加减活血通络。

其三，上焦（部）之气不足。如《灵枢·口问》曰：“故邪之所在，皆为不足。故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩；中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣；下气不足，则乃为痿厥心悗。”从上中下三部的描述来看，这里上气即指人体上焦（部）心肺之气。多为心肺气虚，胸阳不振，上部阳气不能向头部输送，则导致清阳不升，不能出耳窍而作耳鸣。治疗可用瓜蒌薤白加附桂振奋心肺之阳。头为人体上部之巅，阳气汇集之地，故上焦阳气充足通利，则清阳自出。

其四，髓海不足。《灵枢·海论》曰：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”脑为髓海，髓海不足，即脑之精气亏虚。耳在头脑，必与髓海有最为密切的关系。临床上年老者髓海萎缩，多见耳鸣，与此有关。惜后世中医藏象对髓海病理研究运用甚少，而目前多从肾生髓考虑，采用补肾以生髓治法。但髓海毕竟与肾不可等同，今后如能加强对髓海生理病理的研究，可能有助于类似疾病的治疗。

其五，阳气过亢。《素问·脉解》云：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”在《阴阳应象大论》中“清阳出上窍”与“浊阴出下窍”为一组搭配，既说明清阳和浊阴的不同含义和作用，同时提示阴阳的相互协调，即清阳上升出上窍并不是没有限度的，而是在阴阳调和的范围中合理升降。倘若清阳上升过盛，清阳反而不能正常出上窍。临床多见饮酒、郁怒诸因，致肝胆阳气上跃，超出合理范围，而成阳亢耳鸣病理。治疗可用珍珠母丸、天麻钩藤饮、小柴胡汤等加减疏肝平肝潜阳为治。

当然，在临床实际中，各种导致“清阳不出”的病理往往兼夹互见，常出现虚瘀同在，阴阳并存的复杂病理，临证当仔细辨识，采用相应治疗方法。笔者曾治一中年耳鸣妇女，症见两耳鸣响如蝉，不得安宁，兼心悸胸闷，畏寒肢冷，舌黯脉结代。证属上气不足兼血脉不畅，以四物汤加附桂治疗，7剂便耳鸣症状明显改善。

近读《明医杂著》卷三耳鸣如蝉一段，又有启发。其曰：“耳鸣证，或鸣甚如蝉，或左或右，或时闭塞，世人多作肾虚治，不效。殊不知此是痰火上升，郁于耳中为鸣，郁甚则壅闭矣。若遇此症，但审其平昔饮酒厚味，上焦素有痰火，只作清痰降火治之。大抵此症多先有痰火在上，又感恼怒而得，怒则气上，少阳之火客于耳也。若肾虚而鸣者，其鸣不甚，其人多欲，当见在劳怯等症。”启发一，痰火郁耳也是清阳不出上窍的病理，补充发展了《内经》；启发二，在提出临床见耳鸣即治肾弊端的同时，观察了肾虚耳鸣的症状特征，这对临床辨别有实用价值。

至此，回过头来理解“清阳出上窍”的生理功能，则变得生动和具体了。对耳这一官窍而言，“清阳出上窍”的生理功能还应包括肾精充盛，髓海充实；脾气健运，气血上荣；胸中阳气振奋，输布气血上达；血脉和利，气血通畅；阴阳和调，升降有度等丰富的内容。以此类推，清阳出其余目、鼻、口等窍的生理功能，也一定包含丰富的含义，仔细地加以分析研究，对临床大有裨益。

（二）

语出《素问·阴阳应象大论》：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”郭霭春注：“上窍，谓耳目口鼻。下窍，谓前后二阴”“气本乎天者亲上，气本乎地者亲下，各从其类也”。此文可作为健脾升清治疗上窍之病的理论依据。《灵枢·口问》有补充曰：“耳者宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”所以健运脾阳，使精华得以上运，是治疗耳鸣耳聋的一条思路。近代名医干祖望便提出从脾论治耳聋之法，其方重用升提药，继以益气健脾法奠后，思路独特，疗效显著：升麻3g，葛根6g，柴胡3g，蔓荆子3g，配合活血通窍之川芎、红花、路路通、葛根、菖蒲以及芍药、熟地、枸杞子、肉苁蓉、淫羊藿等养血填精壮阳之品，强调关键是重用升提药的味数而不是加重升提药的剂量，使其清阳得举，冲击空窍，但切忌升之太过。

耳鸣耳聋案

张某，女，32岁，大学教师。2015年春来诊。自述耳鸣、渐进性耳聋数月，日益加重，至今左耳已不能单独辨识声音。诊见面色发黄，脸庞圆润，形体略胖，头发黄细，指端微凉。胃纳不佳，月经正常，大便时溏。工作忙碌时常忘记吃饭。舌淡胖有齿痕，苔薄黄而润。两脉细弦，右关虚软，两尺小涩。以补气黄芪汤合六位地黄丸加减：葛根6g，黄芪30g，升麻6g，党参6g，五倍子5g，乌梅4枚，茯苓15g，炒白术30g，小茴香3g，生地30g，丹皮15g，补骨脂9g。上方7剂，水煎服。

二诊见面色好转，自云耳中鸣响减弱，左耳时能听清，大便成形。遂依前方，加路路通9g、山萸肉9g。再服14剂而收功，体重减轻10kg。

患者面色发黄，脸庞圆润，形体略胖，胃纳不佳，大便时溏，舌淡胖有齿痕，苔薄黄而润，两脉细弦、右关虚软，皆提示脾虚乏运之象。时有三餐不定，则导致气血愈发不足。头发黄细，指端微凉，右尺小涩，则提示肾阳有虚。而左尺小涩，提示其肾精也有不足。患者在二诊时曾自述幼年5岁时头发稀疏、不胜一梳，经祖母按摩头皮方有改善，可见是有肾精不足之先天因素在其中的。而治疗全程以健脾益气升提清阳为基调，得全功。