第六节　前哨淋巴结活检术

由于乳腺癌的普查和影像学的进步，早期乳腺癌的发现逐渐增多，乳腺癌手术范围进一步缩小，前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清扫术开始了临床尝试。前哨淋巴结是指肿瘤和肿瘤床淋巴引流的第一站淋巴结，乳腺癌在发生腋窝淋巴结转移时，首先转移到1个或几个淋巴结，即为前哨淋巴结。近年研究表明乳腺癌一开始即是一种全身性疾病，早期也可以发生血行转移。淋巴结转移是影响生存率的指标之一，而不是绝对因素，因此，淋巴结清除所提供预后作用比其治疗作用要大。

1993年Krag等在乳腺周围注射放射性核素，并用γ射线检测的方法证明了乳腺癌前哨淋巴结的存在。1994年Giuliano等报道了染料法对乳腺癌的前哨淋巴结检出的有用性。乳腺癌前哨淋巴结活检根据示踪剂不同，分为放射性核素法、染料法和联合法三种，各有其优缺点。核素示踪法应在术前1～6小时注射，术中经γ探针定位，通过放射性热点即可找到前哨淋巴结。该法寻找前哨淋巴结较准确，但所需γ探测仪价格昂贵。常用的核素示踪剂有99m Tc标记的锑胶体、蛋白质胶体和硫胶体等。染料示踪法常用的染料有异硫蓝、专利蓝和亚甲蓝等，国内常选用亚甲蓝。染料法不需特殊设备，又无放射污染，但在较小腋窝切口内寻找蓝染淋巴结较困难，其成功率仅为65%～93%。联合使用染料和核素示踪剂可以获得更好的效果，其成功率为92%～100%。它可以准确预测腋窝其他淋巴结的转移状况，来判断预后和指导辅助治疗。

适用于T₁-T₂ N₀M ₀的单发肿瘤病例，特别是准备实施保留乳房手术的患者。

(1)乳房手术史；

(2)腋窝淋巴结可疑阳性；

(3)既往有腋窝手术史；

(4)乳腺癌保乳治疗+前哨淋巴结活检术后复发的病例；

(5)患者曾接受过术前化疗；

(6)同一乳腺多原发肿瘤；

(7)乳腺导管内癌；

(8)妊娠和哺乳期

(1)经组织学或细胞学检查证实腋窝淋巴结阳性；

(2)示踪剂过敏；

(3)炎性乳腺癌。

同乳腺癌根治术。

宜采用静脉麻醉或持续硬膜外麻醉。

仰卧位，患侧上肢外展90°，并固定在手术台的支架上，注意不要过伸，防止臂丛神经麻痹，并以软枕将胸部垫高5cm左右。

示踪剂注射部位的选择目前仍有争议，常用的部位有肿瘤四周或乳晕下乳腺或皮下组织内〔图18-77～图18-79〕。随着对乳腺淋巴引流以及临床应用的深入研究，目前倾向于乳晕周围注射，其成功率高，技术容易掌握。注射深度可位于皮内、皮下和乳腺实质；有研究表明采用乳晕周围皮内、皮下和乳腺实质三层注射方法可以提高前哨淋巴结活检的阳性率。

根据示踪剂选择的不同，活检的时机也不尽相同，核素示踪法应在术前1～6小时注射；染料示踪法应在注射染料后5～15分钟不等，一般认为10～15分钟最佳。

放射性核素可在γ-探测仪探测的热点位置取切口，一般位于第2前肋水平与胸大肌后缘交点处〔图18-80〕。切开皮肤，分离脂肪皮下组织，同时术中用γ-探测仪探测，计数明显高于周围组织的为热点即为前哨淋巴结〔图18-81〕。

多采用国产亚甲蓝染料作前哨淋巴结标记物。麻醉成功后，将1%亚甲蓝溶液4～6ml注射于肿瘤四周或乳晕下乳腺或皮下组织内。已行术前或术中活检的患者则注射于切除术后残腔四周表面的皮下组织内。10～15分钟后切开皮肤及皮下组织，游离皮瓣，自原发肿瘤外缘分离脂肪结缔组织，发现蓝染的淋巴管后〔图18-82〕，循此淋巴管的走行在第2肋水平与胸大肌后缘交点处找到蓝染的淋巴结为前哨淋巴结〔图18-83〕。

于术前6小时注射99m Tc标记的硫胶体。注射的剂量为0.5～2.0ml，注射后轻揉局部15分钟，以利扩散。术前用γ-探测仪探测前哨淋巴结的位置，并标记。麻醉、消毒、铺巾后，以肿瘤或原肿瘤活检腔为中心，上、下、左、右注射亚甲蓝4～6m l，轻揉局部。10～15分钟后，第二肋水平与胸大肌后缘交点，沿腋窝皮纹切口，约2～3cm，解剖出蓝染的淋巴管及淋巴结〔图18-84〕；同时术中用γ-探测仪探测，计数明显高于周围组织的为热点即为前哨淋巴结〔图18-85〕。

同乳腺癌根治术

1.前哨淋巴结活检术需要有经验的医生来执行，才能保证其准确性。

2.前哨淋巴结活检的假阴性　与病例选择不当、经验不足、肿块位置、肿块的大小、采用何种示踪法、病理检查等因素有关，术后根据石蜡切片的结果可能追加腋窝淋巴结清扫术。