第一节 安全事故的致因分析理论

为了能够有效地落实《建设工程安全生产管理条例》中关于监理安全责任，监理工程师有必要来认识产生工程安全事故的致因理论，认识和分析事故发生的本质原因及其规律性，为事故的预防及人的安全行为方式，从理论上提供科学的、完整的依据。

一、海因希里事故因果连锁理论

20世纪初，资本主义工业化大生产飞速发展，机械化的生产方式迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，这一时期的工伤事故频发。1936年，美国学者海因希里曾经调查研究了75000件工伤事故，发现其中的98%是可以预防的。在这些可以预防的事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占89.8%，而以设备和物质不安全状态为主要原因的事故只占10.2%。

海因希里在《工业事故预防》一书中提出了著名的“事故因果连锁理论”，海因希里认为伤害事故的发生是一连串的事件，按照一定的因果关系依次发生的结果。

（1）海因希里把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即

1）人员伤亡的发生是事故的结果；

2）事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态；

3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；

4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。

（2）海因希里最初提出的事故因果连锁过程包括以下五个因素：

1）遗传及社会环境。遗传因素及社会环境是造成人的性格上缺点的原因。遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。

2）人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的、先天的缺点，以及缺乏安全生产知识和技能等后天的缺点。

3）人的不安全行为或物的不安全状态。所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。例如，在起重机的吊钩下停留，不发信号就启动机器，工作时间打闹，或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮，裸露的带电体，或照明不良等属于物的不安全状态。

4）事故。事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。坠落、物体打击等能使人员受到伤害的事件是典型的事故。

5）伤害。指直接由于事故产生的人身伤害。

海因希里用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图3-1那样的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，第一块倒下（事故的根本原因发生），会引起后面的连锁反应而倒下，其余的几块骨牌相继被碰倒，第五块倒下的就是伤害事故，包括人的伤亡与物的损失。如果移去连锁中的一块骨牌，则连锁被隔断，发生事故过程被中止。

该理论的最大价值在于使人认识到：如果抽出了第三块骨牌，也就是消除了人的不安全行为或物的不安全状态，即可防止事故的发生。企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故发生。

海因希里的工业安全理论阐述了工业事故发生的因果连锁论，人与物的关系问题，事故发生频率与伤害严重度之间的关系，不安全行为的原因，安全工作与企业其他管理机能之间的关系，进行安全工作的基本责任，以及安全与生产之间关系等工业安全中最重要、最基本的问题。该理论曾被称作“工业安全公理”。

二、博德事故因果连锁理论

博德在海因希里事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义与海因希里所提出的含义都有所不同。

1.管理缺陷

对于大多数生产企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，需要完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。如果安全管理上出现缺陷，就会导致事故基本原因的出现。必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能。因此，安全管理是企业的重要一环。

2.基本原因

为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。关键是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅仅是停留在表面的现象上。这方面的原因是由于上一个环节——管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、有毒有害气体、噪声、照明、工作场地状况（如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物）等有害作业环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。

3.直接原因

人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是最重要的，是在安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。

4.事故

从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡、财物损失的、不希望的事件。但是，越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作人的身体或构筑物、设备与超过其限值的能量的接触，或人体与妨碍正常施工生产活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。通过对装置、材料、工艺的改进来防止能量的释放，或者训练工人提高识别和回避危险的能力，个体防护（佩戴个人防护用具）来防止接触。

5.损失

人员伤害及财物损坏统称为损失。人员的伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。

在许多情况下，可以采取适当的措施，使事故造成的损失最大限度地减少。例如，对受伤者进行迅速正确的抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。

三、亚当斯事故因果连锁理论

亚当斯提出了一种与博德事故因果理论类似的因果连锁模型，该模型以表格形式给出，见表3-1。该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。这里把事故的直接原因：人的不安全行为和物的不安全状态称作“现场失误”，主要目的在于提醒人们注意人的不安全行为和物的不安全状态的性质。

该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及安全工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有做出决策等失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。管理失误反映企业管理系统中的问题。它涉及管理体制，即如何有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、实现确定的目标等方面的问题。管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。

四、人机轨迹交叉理论

人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因，随着现代工业的发展，人不可避免地与机器设备进行协同工作，工程施工中的机械化程度也越来越高。研究人员根据事故统计资料发现，多数工业伤害事故的发生，既由于物的不安全状态，也由于人的不安全行为。

现在，越来越多的人认识到，一起工业事故之所以能够发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全条件，并且不安全条件对事故发生作用更大些。反映这种认识的一种理论是人机轨迹交叉理论，只有当两种因素同时出现，才能产生事故。实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤害事故的发生。例如，美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连接作业事故中。铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。后来，根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，结果车辆连接作业中的死亡事故大大地减少了。

该理论认为，在事故发展过程中，人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点，就是事故发生的时间和空间。即，人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇，则将在此时间、空间发生事故。

按照事故致因理论，事故的发生、发展过程可以描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。从事物发展运动的角度，这样的过程可以被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹。

如果分别从人的因素和物的因素两个方面考虑，则：

1.人的因素的运动轨迹

（1）遗传、社会环境或管理缺陷。

（2）由于遗传、社会环境或管理缺陷所造成的心理、生理上的弱点，安全意识低下，缺乏安全知识及技能等特点。

（3）人的不安全行为。

2.物的因素的运动轨迹

（1）设计、制造缺陷，如利用有缺陷的或不合要求的材料，设计计算错误或结构不合理，错误的加工方法或操作失误等造成的缺陷。

（2）使用、维修、保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。机械设备等随着时间的延长，由于磨损、老化、腐蚀等原因容易发生故障；超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态。

（3）物的不安全状态。人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点，即人的不安全行为与物的不安全状态，同时、同地出现，则将发生事故。如图3-2所示。

值得注意的是，许多情况下人与物又互为因果。例如，有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为，而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展，或导致新的不安全状态出现。因而，实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。轨迹交叉论作为一种事故致因理论，强调人的因素、物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态的同时、同地出现，来预防事故的发生。

上述四种理论均认为：从直接原因来预防安全事故是最有效和最直接的。也就是控制了生产人员的不安全行为和生产物资与设备的不安全状态就可以预防安全事故。但在消除直接原因之后，还应消除引起直接原因的间接原因，即还要注重消除包括生产管理人员的个人原因及与工作有关的原因在内的管理失误与缺陷。如管理决策层过于强调生产数量、片面追求利益等。