1.凡确诊为腰椎侧隐窝狭窄的病人，除身体有重大疾病不能承受针刀闭合型手术者，均可进行治疗，包括腰椎间盘术后引起的侧隐窝狭窄的病人。

2.在行侧隐窝针刀松解术前，必须先行侧隐窝穿刺，如穿刺不成功，表示侧隐窝粘连严重，硬脊膜间隙可能已不存在。此种情况，应慎重考虑是否进行侧隐窝针刀松解术。因为，此时行针刀松解最易切破蛛网膜，造成脑脊液外溢并发症。临床还可能遇有另一种情况，在做侧隐窝穿刺时病人的下肢反应不是在同侧，而是在对侧，这说明患侧的侧隐窝的粘连是十分严重的，确实应该进行侧隐窝松解治疗。

俯卧位，腹下垫薄枕，腰椎段呈平或稍后凸状，使腰椎棘间开大，术野开阔。如病情特殊，病人不能俯卧时，可采取侧卧位，但在操作时不如俯卧位方便。

腰椎棘突和棘间，这个骨性标志一般是明确的。仅有个别病人的棘突和棘间不易确定，需仔细斟酌才能辨识。个别病人腰部的棘突似乎在一个棘间距离内有两个骨突。这时，就要在胸或腰段的其他部位，在能清楚扪及棘突的部位，按其比例向腰部计数。这样，才有可能准确识别棘突与棘间。

本手术的深部标志是病变相应的椎板侧缘与关节突椎管侧骨缘。由于椎板间隙的个性化极强，每个形态与大小均不相同，所以必须进行个体化定位。椎板间隙可用C型臂X线透视下直接定位或摄X片的方法定位。具体方法介绍如下：

病人俯卧位于摄片床上，腹下垫枕，使腰段前凸变平或稍呈后凸状态（与针刀手术时的体位完全一致）。在病变节段的棘间定点，做好标记（多以甲紫画记号），并在此记号上贴上金属球（ Φ1～3mm为佳）。此外，在摄片范围内，在患侧应再设定一个标记，以免无法区别正常与病变的侧别，然后投照。在X线片上测量侧隐窝边缘点与预设棘间点之间的纵横坐标线的距离，再定下侧隐窝点。用金属圆球做定点标记，测量参照物可换算出缩放量。只有这样，才能保证定点的准确性。仰卧位与俯卧位摄片所表现出的棘突与侧隐窝的相对关系是有明显区别的，所以采用俯卧位定位法才真正客观地反映出腰椎侧隐窝的实际情况，所以定点准确。

摆好体位，俯卧位腹下垫枕，使腰部轻度后凸，棘间开大。将病人送入X线机下，直接观察欲行松解术的节段，以金属物为标志，对准侧隐窝的部位，画好标记。并再次核对无误。

1.侧隐窝点　定于病侧椎板间隙骨内缘体表投影点上，一般只定1点，亦可同时定两个侧隐窝点，如同时行L _4-5与L ₅-S ₁两个节段黄韧带松解，或同时行同一椎间隙的两侧黄韧带松解。目的是松解该节段的黄韧带，并可同时松解小关节囊。

2.小关节关节囊点　由椎板外缘点向关节突点移动即可，无需单独定点。

3.横突与椎间管外口点。

4.其他病变点可同时进行定点。

皮肤常规消毒，戴手套，行局部麻醉。

侧隐窝点麻醉（图4-5-4-2）：以7 ^#80mm长针于定点处快速刺入皮肤。然后，以垂直或针尖稍向外倾斜的角度（2°～5°），以保证针尖到达侧隐窝边缘的椎板骨面上。回吸无血、无液（脑脊液），在骨缘处及针刀路径中退出式注入2～3ml麻醉药液。按解剖关系看，关节突表面的深度应比横突背侧骨面要浅，如针尖垂直或向外侧倾斜角度较大，已进入较深仍无骨面触及时，应停止进针，调整方向后现行穿刺，或在X线下透视定位决定下一步向何方向穿刺。退针少许，再选定穿刺方向，重做穿刺，直到确认椎板或关节突骨面无误后，推入麻药。然后将穿刺针放在原处，不拔出，备硬膜外穿刺用。因为此处距离蛛网膜下腔极近，故在此处局麻应慎重。

如果在侧隐窝麻醉穿刺时已经刺穿至蛛网膜下腔，回吸有脑脊液，应放弃硬膜外注药，避免使进入蛛网下腔的药物进入脑脊液中。但可做黄韧带松解的操作。

如同时还有其他定点，应先行常规局部麻醉。

应用椎板麻醉时的穿刺针（未退出的麻醉针）进行硬膜外穿刺。此时，可在X线下观察针头的位置，并以此图像调整针头进入的方向。在穿刺针头上接以吸入3～5ml注射用水（或生理盐水）并留有1～2ml气泡的5～10ml针管。稍退出针头，使针尖稍离开椎板骨面，调整针体稍斜方向，匀速推进。首先，针尖应触及椎板或关节突内侧缘的骨面，再向内侧移动针尖，至椎板骨面内侧缘。此时，一方面按压注射器芯，应只有注射器内的气泡被压缩，而无针筒内的水被推入，即此部位具有明显阻力（正压）；一方面针头继续深入，当针尖刺入黄韧带后，立即会出现下列负压现象：①穿刺的落空感，即穿过黄韧带时的厚韧感及明确的落空感。②注水无阻力，气泡依然存在而不被压缩。③被推入椎管内的水不能再被回吸出来。④向硬膜外腔注入水时，可出现神经根刺激现象，腰部、臀部直至下肢，感到酸胀或窜麻感，即复制出病人原来的症状，这样也可验证诊断的准确性。⑤如刺入黄韧带的落空感并不明显时，需反复做负压试验。最终，必须是回吸无血无液，推入生理盐水或少量空气时确无阻力，且再无液体、气体被回吸出来。此时，才能最终确认硬膜外穿刺成功。

为进一步证实穿刺针确实在硬膜外的准确性，可做麻醉平面测定。方法如下：可注入1%利多卡因4ml，并等待15～20分钟，如出现节段性麻醉平面，可进一步证明穿刺针所在为硬膜外腔内，穿刺位置正确。

硬膜外腔穿刺验证无误后，给予0.5%利多卡因1～2ml或药物（《药典》规定可进入硬膜外腔者）计5ml，然后拔出穿刺针。

在定点处进针刀。刀口线与脊柱纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤后，调整针刀方向对准椎板骨缘外2～3mm的位置，匀速推进，直达骨面。此时在X下观察针刀到达的位置，即针刀在椎板间隙外的方位与椎板缘的距离，以此决定并调整针刀的移动方位和距离。当针刀到达椎板的骨缘并切开黄韧带时，会有明显的落空感（可用X线或CT验证针刀的位置）。此时，一定要控制好针刀的进入深度，一旦切开黄韧带，即刻停止进刀。然后，刀口线与椎板骨缘平行，有控制地沿椎板骨缘弧形切开黄韧带半圈（可沿椎板骨缘先向下、再向上铲式切开黄韧带）。视黄韧带薄厚切开2～5刀，松解增厚的黄韧带，达到减压的目的。

参阅腰椎间盘突出症治疗节。

按腰椎间盘突出症定点处理。

请参阅各有关章节。

（1）侧隐窝针刀松解术后要认真观察一段时间，不少于20～30分钟。要观察病人的一般状态如血压、脉搏、呼吸等生命体征。有些病人从治疗床下来时并没有出现异常表现，但过了几分钟后却出现了异常情况。曾遇一男性青年，术后休息几分钟后，自述“眼睛看不到东西”。检查脉搏微弱，令其休息片刻后一切恢复正常。此病人如不留诊，在路上出现此种情况就会造成不良影响。故术后一定要留院观察，无异常表现才能允许病人离院。

（2）更重要的是要观察有无脊髓麻醉问题。要测试有无下肢与足的运动和感觉的改变，如有脊髓麻醉的征兆，一定要及时处理，不可拖延，此为生命攸关的大事。

（3）要观察有无脑脊液外漏所致脑压降低的表现。如有无头晕、恶心、呕吐等情况，如有这种现象发生，要让病人卧床休息，给予生理盐水静滴等处理，并进行多日观察。

在治疗后绝大多数病人没有任何痛苦表现。但有个别病人术后出现上背部疼痛症状。考虑可能与下列因素有关：①俯卧位，病人头部虽未垫起也仍觉不够舒服，由于在10～30分钟内很少活动，因此产生头颈痛。②在行负压试验时推入气体较多，故尽量不把气体带入硬膜外腔中。

松解侧隐窝后，感到松解侧下肢疼痛（比术前疼痛加重）。此与病人在注射药物时未加局麻药或与药物刺激有关。

估计是在行负压试验时带入气体所致。

这种反应尚未遇到，但有医生反映过这种情况。请参阅第一篇并发症处理有关章节。