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第十节 寰齿关节错位型颈椎病
寰齿关节错位型颈椎病是一种特殊类型的颈椎病，人们比较生疏。由于寰齿关节的关节面平坦，关节囊松弛，关节活动频繁，故易于错位。但该关节在颅底很小，X线摄片不易见到；同时，由于寰齿关节半脱位造成的临床症状和体征与一般颈椎病的表现没有特殊区别，所以该病易被忽视而误诊、误治。针刀微创手术治疗有较好的疗效。
一、相关解剖
（一）特殊颈椎——寰椎与枢椎（图4-1-10-1） 1.寰椎
即第1颈椎，位于颈椎的最上端，与枕骨相连，构成寰枕关节。寰椎之所以特殊，是因为它呈不规则的环形，既无椎体，也无棘突，而是由前后的椎弓与其两侧的侧块连结而成。而枢椎的齿状突，实际上就成了寰椎的椎体，寰椎便围绕此“椎体”而旋转。
前弓：是连结侧块前面的向前稍凸隆的弓状板，其前缘与其下位椎体的前缘在一个平面内。前弓的前正中隆起为前结节，此为颈前肌与前纵韧带的附着部。前结节对应的后面有关节凹，称齿突关节面，与枢椎齿突相关节，构成寰齿关节。前弓的上、下缘分别为寰枕前膜与前纵韧带的附着部。
后弓：连结于两侧块的后面，呈弓形，较前弓为长，其曲度亦大。后正中有粗糙的隆起，称后结节，为棘突的遗迹，有项韧带与头后小直肌附着。后弓的上面，在后弓与侧块连结处的上面有一深沟，称椎动脉沟，有椎动脉与枕下神经通过。后弓下面有一浅切迹，与枢椎椎弓根上缘的浅沟共同形成椎间管，有第2颈神经通过。
侧块：为寰椎两侧骨质肥厚的部分，其长轴向前内侧，位置略有偏斜。侧块上面内侧有向内上方倾斜的肾形凹陷，为上关节凹，与枕骨髁相关节，是头与躯干之间唯一的骨性连结。上关节面对应的侧块下面有下关节面，与枢椎的上关节面相关节。上、下关节凹的周围分别有寰枕关节囊与寰枢关节囊附着。侧块前面为头前直肌附着。
图4-1-10-1
横突：寰椎横突是寰椎旋转运动的支点，较长也较大，末端肥厚而粗糙，不分叉，为肌与韧带的附着部。C 1横突至少有竖脊肌、肩胛提肌、斜角肌、头下斜肌等肌附着。横突孔较大，斜向前外方，有椎动脉穿过。
椎孔：寰椎椎孔由寰椎前后弓与左右两侧块围成，椎孔大。其前1/3为齿突所占据，而后2/3部分，脊髓也只占一半空间。故当寰椎脱位或有齿突骨折时，脊髓尚有回旋余地，不一定发生截瘫。
关于椎动脉沟环：有时在侧块与后弓或横突之间出现骨桥，形成椎动脉管，有人称之为寰椎椎动脉环，属先天畸形。有人统计，椎动脉沟环出现率为12.71%±2.61%。有人观察，椎动脉在正常的寰椎椎动脉沟中，随头颈部的活动而滑动。头颈前屈时，椎动脉向上，而神经则向下滑动。由于椎动脉沟环的存在，干扰了头颈部活动时椎动脉滑动的正常规律，故在正常颈屈伸时椎动脉会被牵拉和挤压。同时，沟环的大小也会影响椎动脉的功能，若孔过小则会造成椎动脉的直接卡压。当头颈处于某种体位时，可影响椎动脉而引起脑供血不足，产生头晕症状。但，椎动脉沟环的存在，并不一定都有症状，可能与个体的代偿能力有关。
2.枢椎
为第2颈椎。枢椎的下部与一般椎十分相似，但其上部则形态独特。自椎体的上部发出一指状凸起，称齿突。齿突可视为寰椎的椎体。齿突前面与寰椎前弓内侧面相关节，齿突后面与寰横韧带相接。
（二）寰枕关节与寰齿关节（图4-1-3-6）
寰椎与枕骨相关节为寰枕关节，是颅脑与全身衔接的枢纽。寰椎与枢椎齿状突相关节称寰齿关节。
寰枢关节由4个部分组成（即中部和外侧各2个）。在中部，寰齿关节由枢椎的齿状突和寰椎前弓后面的齿突窝构成。该关节又可分为齿状突前关节和齿状突与横韧带间的后关节。在外侧，寰椎下关节突与枢椎的上关节突构成寰枢关节，是真正的关节突关节。该关节的关节囊大而松弛，关节面平坦，活动度较大。寰、枢椎间无间盘组织，椎间结构不够坚固，易在外力下发生关节半脱位。寰椎椎孔较大，前部由枢椎齿状突占据。
齿状突与寰椎前弓的后壁、侧块的内侧壁均保持一定的距离。经测量，寰齿前间隙应小于3mm，大于此值即为半脱位或脱位。寰齿两侧间隙应左右对称。齿状突后方有一连结寰椎两侧块的横韧带，它可限制齿状突过分后移，起到稳定关节的作用，也保护脊髓免受损伤。在C 1-2的后部有寰枢后韧带，连于寰椎后弓与枢椎椎板之间（即黄韧带），它封闭了寰枢后间隙。在寰椎后弓的下方，可见枕大神经绕过头下斜肌中外1/3交界处的后下方，然后转向上行。
寰枕关节仅有很少的运动，主要作用是轻微的点头动作，以及大约有4°的旋转动作。而寰齿关节主要是旋转功能。在中部关节和外侧关节突关节的协同下，头可向一侧旋转30°，如连同下部颈椎的协同旋转的60°，整个头部通过颈椎的旋转动作最大可达90°左右。因此说，枕齿突上，横韧带（十字韧带）紧张而有弹性，维持着寰枢之间的正常关系。横韧带断裂与齿状突寰间只有“点头”运动，而寰枢关节才有“摇头”运动。
寰齿关节的稳定性几乎完全依赖于韧带结构。寰椎环绕齿突运动，却被横韧带牢固地固定。
二、病因病理
寰齿关节错位的病因，目前仍无定论。但以创伤或感染所致的可能性最大。头部旋转运动的90%发生在寰齿关节，运动十分灵活。因此寰齿关节周围韧带的损伤将造成寰齿关节错位。亦可因创伤和局部炎症，致关节滑膜渗出，关节囊肿胀，以及关节周围肌痉挛和韧带挛缩等而形成寰齿关节错位。由于寰枢椎相对位置发生旋转，偏移或倾斜等细微改变，使椎动脉受到不同程度的牵拉、扭曲或压迫，而出现一系列功能紊乱。常可出现血管紧张性改变（如头痛、血压异常），以及眼、耳、心血管及内脏功能紊乱。
三、临床表现与诊断
寰齿关节错位的诊断需依靠病史、临床表现、物理检查、X线等影像学及其他检查。寰齿关节错位往往临床表现无特异性，单纯的物理检查难以发现寰枢椎间的异常活动，需要依赖X线、CT检查确定诊断。如有临床不能解释的颅脑症状，如枕项部疼痛，头向侧前方倾斜、活动受限等的异常体位，肢体无力、麻木、眩晕、恶心、耳鸣、复视、呼吸困难、猝倒等；或头面部畸形或不对称、发际低平或短颈畸形等；或枕骨大孔区的神经症状出现等特点时，应高度怀疑上颈椎不稳，即寰齿关节错位。
（一）病史
可有轻重不同的外伤史。
（二）症状
疼痛：可以为枕项部疼痛、偏头痛、也可有项部痛，有的影响学习和工作。
头晕或视力障碍：可轻可重，有的根本不能坐起，重者不能抬头。尚有失眠、听力下降、声嘶、胸闷、恶心、呕吐等。重者可出现高位颈髓或脑干综合征，尿频、尿急、尿失禁。
（三）体征
颈肩痛及旋转活动受限，头颈部体位异常，病人头可斜向一侧（系寰椎前脱位伴随旋转移位），呈前伸位或斜颈状。枕项部压痛，可有电击样感觉，并可出现运动障碍和病理反射阳性征，如四肢锥体束征、肌张力增高、腱反射亢进、四肢感觉迟钝或过敏。
（四）影像学检查
1.X线表现
（1）正位像：一般摄片不能清楚呈现C 1-2的影像，应采用特殊投照法，如下颌颤抖位，方能见到C 1-2的正位影像。
（2）侧位像：正常寰齿前间隙小于3mm，3～5mm之间时为轻度移位，大于5mm为严重移位。
（3）开口正位片：即清晰张口正位片，如两侧块距离中心线大于7mm，则示侧块失去韧带控制，造成该区域不稳定，严重者表现为寰枢椎半脱位。旋转脱位固定时开口位片主要表现为齿状突与寰椎侧块关系异常，分为以下几种情况：
C 1旋转移位时，两侧块大小不对称。
C 1侧方移位时，两侧寰齿间隙不对称，但侧块对称。
C 2旋转移位时，齿突居中，两侧块对称，C 2棘突两侧不对称，棘突偏离中线。
C 2侧方移位（参见图4-1-3-6）时，寰椎侧块与齿突间隙不对称，齿状突、C 2棘突偏向同侧。
但需注意的是，必须摆正照像的体位，不能偏斜，否则可造成人为的齿状突偏歪，影响正确诊断。对于儿童在活动时的第2、3颈椎的前移，不要误诊为枢椎半脱位。请参阅总论影像学开口位部分。
2.必要时做CT检查
四、针刀微创手术治疗
（一）体位
俯卧位，头颈部探出床头，尽量前屈，下颌抵于床头上缘（一定要用软垫垫好）。
（二）体表标志
第7颈椎棘突：是颈胸段脊柱交界处最大而隆起的骨突，称隆椎，低头时尤为明显，另一特点是，C 7在颈部转动时，棘突可以活动，而T 1的棘突是固定不动的。
第2颈椎棘突：从第7颈椎棘突向上扪摸，在项部正中线上端（即项沟中），枕骨下方，最宽而高大的骨凸为第二颈椎棘突。第2颈椎棘突易于扪摸，十分稳定，是确定颈椎棘突的最佳标志。
枕下凹：即枕骨下方与第二颈椎棘突上方之间的凹陷处。该处是寰椎（C 1）后结节所在之处。瘦人项部皮下脂肪少时可扪及后结节的骨面。
（三）定点（图4-1-10-2） 1.C2棘突的上缘点
为C 1-2棘间点。
2.C2棘突的下缘点
为C 2-3棘间点。
3.C1-2后弓弓间点
此点为颈外侧关节柱延长区在C 2后弓上缘的定点。定于C 2的棘突顶水平线上，距中心线外20～25mm处，左右各1点。
4.C2-3关节突点
定于C 3的棘突上缘水平线上，距中心线外20～25mm处，左右各定1点。
设置以上各点的目的是，当松解了枢椎的后部运动单位后，才可能使整个C 2椎骨增加活动性，从而有可能使枢椎齿突复位。
（四）消毒与麻醉 1.消毒
先备皮，剃毛，常规皮肤消毒，戴手套，铺无菌巾，局麻后行针刀微创手术治疗。
2.麻醉
以0.5%～0.25%利多卡因，5 #口腔科用注射针头，或用0.5mm×6mm注射针做麻醉。
（1）C2棘突上缘点：
先扪清C 2棘突点，快速刺入皮肤皮下组织，针头直指C 2棘突顶，缓慢、匀速推进，达棘突顶骨面，确定无误后，移动针尖至C 2棘突上缘，再进5mm，确定针尖在棘突上缘骨面上；回抽无血、无液，注入麻药2～3ml。退出时再注入少许麻药于路径上即可。
（2）C2棘突下缘点：
刺入皮下后将针头指向C 2棘突顶，到达骨面后将针尖移向棘突下缘骨面，深入5mm，注入麻醉药2～3ml。
（3）C1～2后弓弓间点：
在定点处垂直骨面进针，直达C 2后弓骨面。回抽无血、无液后注入麻药2～3ml。
（4）C2～3关节囊点：
在定点处垂直骨面快速进针，直达C 3关节突骨面上，回抽无血、无液，可注入2～3ml药液。
（五）针刀微创手术操作（图4-1-10-2～3） 1.C2棘突上缘点
刀口线与身体纵轴平行，刀体与项部皮面垂直刺入，直指C 2棘突顶并直达骨面。然后调转刀口线90°，移动刀锋达C 2棘突上缘骨面，沿骨面铲切棘间韧带2～3刀，深度应在5～10mm之内。如有落空感则表明已切开黄韧带。
2.C2棘突下缘点
操作基本与上条“C 2棘突上缘点”一致，只是针刀要在C 2棘突的下缘，沿骨缘做切开剥离，而不是在C 3棘突的上缘切开剥离。
图4-1-10-2
图4-1-10-3
3.C1-2后弓弓间点
刀口线与躯干纵轴一致，刀体与项部皮面垂直，快速刺入直达C 2后弓骨面，调转刀口线90°，寻得后弓上缘骨面（相当于C 1-2关节突在C 2后弓的对应处），先由中间向外侧切开弓间韧带；再由外侧向内侧切开，切开弓间韧带3～5刀即可，其深度要精确控制，只切开弓间韧带（黄韧带），不管它们多薄或多厚。
4.C2-3关节囊点
刀口线与躯体纵轴平行，刀体与皮面垂直，刺入皮肤，直达C 3关节突骨面。调转刀口线90°，与关节间隙平行。刀柄向尾侧倾斜，刀锋向头端方向寻到C 2-3关节突关节间隙。沿下位关节突上缘骨面，先向外侧，继向内侧铲切关节囊3～5刀，以切开关节囊而不损伤其前方的神经根为限。刀锋退出关节囊，在关节突骨面行软组织纵、横疏通剥离，刀下松动感后出刀。
（六）手法操作 1.屈颈位松解法
俯卧位，头部探出床头。助手压住双肩，医生一手托住下颏部，另一前臂压在枕部。让病人尽量屈曲颈部；医生与助手相反方向用力牵引，再以弹性力进一步屈曲颈部，松解挛缩的韧带和筋膜，可做2～3次，有时可听到轻微韧带组织撕裂音。
2.两点一面复位法
有旋转移位者按两点一面操作方法施行复位。但寰齿关节错位的手法操作与钩椎关节复位法有一点不同，即示指钩住枢椎棘突，拇指推顶第二颈椎横突，旋转方向与齿状突偏歪方向相同，而不是相反。详见“第十一节颈椎骨增生移位型颈椎病”手法操作部分。
3.悬吊牵引复位法
首先，垂直位颈椎悬吊牵引；其次，按移位情况（如旋转移位、侧方移位等）分别采取不同方法予以复位，原则同上条“两点一面复位法”。其实，在针刀微创术后，寰枢关节得到充分的松解，应用悬吊牵引复位法，可以不用任何手法即可得到寰枢关节的正常复位。
五、护理与康复锻炼
1.关于颈围固定问题
以前，针刀及手法操作完毕后，以颈围固定颈部，并嘱病人不得随意转动头部，保持头颈部中立位。睡眠时，低枕平卧最佳。总之，必须保持颈部的中立位。一般固定3周，解除固定后，可锻炼颈部活动，做颈部前屈、后伸活动，增强颈肌肌力，避免复发。近来，已经取消颈围固定，收到良效，且病人恢复快，亦未见复发。
2.术后观察
治疗后的病人最好住院观察。如无条件则应在治疗后观察1～2小时，再让病人离院。离院前应严密观察生命体征：意识、呼吸、脉搏、血压等。如此，可观察到即刻或短时内有无并发症，有利于及时发现问题，及时处理。
3.颈肌锻炼
术后应做颈部肌力锻炼。在颈部平衡悬吊牵引时，其牵引重量为体重的1/10～1/7（5～15kg）。
4.定期复查
（1）在针刀微创手术治疗1周后，复查症状、体征改善情况。
（2）3周后摄取颈椎X线片（按需要摄开口位、正侧位或加双斜位等），对比治疗前、后的X线片改变，指导进一步治疗或康复锻炼。
六、注意事项
1.关于诊断
正常X线片枢椎齿状突偏歪者约有20%，所以，不仅仅要看X光片（颈椎开口位、侧位像），而且必须重视临床表现，必须两者符合、互相印证才能做出诊断。如果疑为颅底凹陷症，应请神经外科会诊，并做相应检查、处理。
2.定点要准确
以第2颈椎棘突为标志，定出棘突上下缘点和外侧关节柱点。
3.操作要谨慎
第2颈椎已接近脑干，针刀微创手术操作不慎刺入过深易造成误伤。
4.手法要轻柔
在做两点一面或悬吊牵引复位手法操作时，应以弹压闪动的方式用力，不可用持续、大幅度扭转的方式操作，以免造成损伤。