骶前静脉丛血管丰富，骶前静脉属人体末端静脉，无静脉瓣，而且通过椎间孔与椎管内静脉有交通。因此，一旦静脉壁破裂，破裂静脉缩入椎管，加之血管被周围筋膜固定，无法收缩自行止血，保持敞开，流血不止。

1.游离直肠时采用钝性分离，解剖层次不清，或癌肿已浸润骶前筋膜或与骶前筋膜间发生炎性粘连，采用暴力撕脱骶前筋膜，导致静脉破裂。

2.行腹会阴切除术时，游离直肠不够低，未超过尾骨尖，而会阴部向上分离时层次太深，分离过高，将骶前筋膜自骶骨面掀起，导致静脉破裂。

3.在用吸引器吸出盆腔内积血时，误将吸引头直接吸在骶前静脉上，引起静脉破裂。

术中骶前出血在直肠癌根治术中并非少见，处理方法应视出血的部位、出血量的多少而定。

1.远离骶前静脉窦的出血，先寻找出血部位，用1～2个手指即能按住。或在直视下采取一般的止血方法，如电凝、缝合止血等。此时需要医师镇静和有次序地处理，切忌盲目钳夹止血。

2.靠近骶骨膜的静脉窦出血，止血比较困难，此时静脉窦缩入骶骨横行的静脉沟内，一般止血方法常不能奏效。最简便易行的方法是纱布条填塞压迫止血法。即用长100～150cm的纱布条按顺序填塞，因静脉窦出血压力较低，压迫止血效果确实可靠。术中观察10～15分钟后，将纱布条沿侧盆壁于手术切口的下端或另做腹壁切口引出体外，同时放置腹腔引流管，便于术后观察有无再出血发生。

3.对裂口小的可先使用吸收性明胶海绵，止血纱布加干纱布压迫5～10分钟；对裂口稍大者可直接用“特可靠”或用吸收性明胶海绵加钛钉止血。当发现骨孔涌血时，可将局部骨质凿碎，并涂以骨蜡。

4.在止血的同时积极补充容量，加压输血，保持循环功能和生命体征的稳定。

1.术者应熟悉盆腔筋膜的解剖，分离直肠与肿瘤时应在此间隙内直视下锐性分离，避免盲目的强力分离Waldeyer筋膜而损伤静脉窦。

2.直肠的游离必须强调在直视下、骶前间隙中进行锐性分离，切忌用手插入进行盲目的钝性分离，更忌用暴力。

3.对术前检查发现直肠后壁肿瘤活动度减低或盆腔CT提示肿瘤与骶骨间隙变窄或消失的病例，应先做术前中等剂量放疗（4000cGy左右），休息4周后再手术。这样可明显降低因肿瘤浸润骶前筋膜，分离直肠撕破骶前血管的危险。

4.在盆腔内操作需应用吸引器时，注意勿将吸引器头抵在骶骨上。特别当盆腔内积血多时或进行盆腔冲洗时，宜选用多孔吸引器管头，不要应用端式吸引管。

输尿管损伤最多见于经腹会阴直肠癌根治术，其发生率为0. 7%～6%。损伤的种类有部分结扎、全部结扎、切开、切断、钳夹伤等。

1.在游离乙状结肠，剪开侧腹膜时，常易损伤左侧输尿管。

2.分离结扎肠系膜下动脉或乙状结肠动脉时，误将左侧输尿管结扎或切断。

3.分离直肠-膀胱窝时，因解剖层次不清，易钳夹或切断输尿管。

4.在行后盆清扫结扎子宫动脉时误伤输尿管。

5.输尿管附着于腹膜游离缘或其附近，缝合盆底腹膜时将其缝扎。

6.经腹会阴直肠癌根治术，腹部组手术者游离直肠不够充分，未达到肛提肌平面，会阴组手术者在暴露不良的情况下误伤膀胱与输尿管。

7.肿瘤周围浸润累及输尿管或因盆腔多次手术输尿管位置异常，此时勉强分离直肠肿瘤，易造成输尿管损伤。

8.分离切断直肠侧韧带时未将输尿管避开，或盲目大块钳夹、结扎而误伤同侧输尿管。

9.会阴组在游离和切除直肠时，将输尿管拉向会阴部而误伤。

10.术中大出血，在慌乱中，盲目钳夹、结扎止血而损伤输尿管。

11.在缝合盆底腹膜时误将输尿管一起缝扎。

输尿管损伤如在术中及时发现而进行相应的处理，影响不大，可依损伤的类型与程度分别采用以下几种处理方法。

1.输尿管挫伤　较少见，只有在病变肠管累及输尿管，在剥离时造成损伤，应视当时输尿管的血运、蠕动功能确定处理方法。输尿管蠕动功能好，可仅置输尿管旁引流；如确认输尿管某段丧失活力，应予以切除吻合，再置输尿管旁引流。

2.单纯输尿管结扎　应寻找到结扎部位，立即解除结扎线。

3.输尿管切开不足1/2周径时，可用吸收Vicryl缝线或5-0铬肠线横行间断缝合，不需要留置内支架管。如切开大于1/2周径或完全断裂而无缺损者，可行端端吻合，输尿管内置支撑导管。

4.输尿管游离后有缺损，可试行游离两断端，然后进行吻合，但游离长度不应超过10cm，以免发生缺血、坏死。

5.如缺损过长，拉拢有张力者，可选作回肠代输尿管或输尿管造口术，二期再行修补术；如缺损距膀胱入口处小于5cm，可直接将输尿管置入膀胱。输尿管吻合后均应放置输尿管支撑管，以利引流。防止尿瘘或狭窄，同时应注意吻合口处无张力。当输尿管缺损太多，无法吻合，条件许可时，可行自体肾移植。

1.熟悉输尿管的走向与毗邻的解剖关系，特别是3处输尿管最易受损的部位。

2.术中避免大块结扎，随时止血，操作仔细轻柔，牵拉不能过猛。

3.在游离乙状结肠时，在髂外、髂内动脉分叉附近显露输尿管，并用纱布条予以保护。

4.结扎、切断肠系膜下动脉根部时，分离腹膜反折附近的直肠时，游离切除直肠时，均应随时观察输尿管的走向，以防损伤。

5.保持手术野清楚，在直视下细致操作，发生出血时切忌慌乱、盲目结扎。

1.吻合口狭窄的重要原因在于一期愈合失败后的肉芽组织形成，以及随之而来的纤维组织广泛增生、纤维化，从而引起吻合口的渐进性狭窄。

2.吻合口缺血　缺血的原因有多种，吻合口的张力过大、局部血运不佳，则极易出现吻合口缺血、局部感染而出现吻合口狭窄。吻合口越低，吻合口狭窄的可能性就越大。

3.吻合口瘘　文献报道，吻合口瘘二期愈合也是吻合口狭窄的常见原因。术后发生吻合口瘘或在进行吻合对拢时，两断端肠壁周围脂肪、血管组织未清除以致夹在吻合口间，愈合后瘢痕收缩引起狭窄。

4.选用的吻合器官径较细，原则上应选用33mm以上的吻合器（在骨盆大小允许的情况下），并且吻合后术中用手指探查吻合口处情况，任何吻合器都可能出现质量问题，故在使用之前必须认真检查。

5.超低位吻合术后，吻合口位于管内或肛管的顶端，受到肛管括约肌张力作用的影响，易引起狭窄。

1.如为膜状狭窄，可用手指尖强行伸入狭窄环，造成狭窄环的多处撕裂；扩张至合适程度后，用扩张管扩张吻合口即可治愈。

2.对于采用手法扩张效果欠佳的患者，采用肠镜下气囊扩张的方法，取得了很好的疗效。采用直径为15～20mm、长度为8cm的水囊，结肠镜下找到狭窄口，经活检孔道插入冲水管，注入水溶性造影剂泛影葡胺，观察狭窄部位的大小、形态、长度。除少数直肠低位狭窄可以在内镜下直视进行扩张外，大部分狭窄必须在X线透视下进行。

3.如为管状狭窄，且不能用手指扩张至合适的程度，则应在肛周浸润麻醉下或硬膜外麻醉下，用电刀将狭窄环多处切开后用扩张器扩张以防再次造成狭窄。

4.吻合口狭窄所肠梗阻患者，还可经肠镜下于狭窄处放入合金支架而缓解梗阻症状，但对肿瘤复发和肠道准备不充分的患者是绝对禁忌证。对于梗阻症状较重的患者可行结肠造口术。

1.保留有效的血供及游离足够的结肠长度，是防止吻合口狭窄的重要手段。

2.尽量选用管径为33mm或34mm的吻合器，除非结肠过细只能选用31mm。

3.手术操作时注意清除两断端肠壁周围脂肪和血管组织各需有0. 5～1. 0cm的范围，对合时尤需注意，防止肠脂垂或周围其他结构被夹在吻合口中。但不宜清除范围过多，以免引起吻合口缺血。

4.术后2周应做一次常规直肠指诊，以了解吻合口情况，手法宜轻柔。

吻合口瘘国外报道发生率为4%～25%，国内报道，吻合口瘘为10%～20%。

全身营养不良，肿瘤晚期，合并有肝硬化所致低蛋白血症和其他营养缺乏症。

吻合口肠段血供障碍；吻合口张力过大；肠道准备不充分等。

是最主要的因素。手术粗疏，吻合口处翻入组织过多；游离吻合肠段时血管损伤过多，特别是近肠系膜的末梢血管损伤；吻合时没有遵循黏膜对黏膜，浆肌层对浆肌层的原则。手法缝合时缝合过密影响吻合口的血运；吻合口缝针间距过大，致使对合不严密，愈合不良。

应用吻合器进行吻合时需特别注意吻合器质量，熟悉吻合器的性能和操作要点。包括两断端对和切割时一定要将周围组织结构牵开，确保无其他组织结构被夹入吻合口内；退出吻合器时先放松尾端螺旋，使钉钻座与吻合器松开，以免撕脱吻合口。

尽管术前预防性应用抗生素与肠道杀菌准备，但结直肠吻合术中局部污染或术后吻合口周围少量渗液，形成吻合口周围感染。

术后引流不畅，导致盆腔积液，吻合口长期浸泡在积液中，尤其在低位吻合术的患者。

1.改善患者全身状况，加强营养支持疗法，提高机体抗感染能力，维持水电解质平衡，给予肠内营养，包括给多种维生素、输血、白蛋白等。

2.一旦确诊有吻合口瘘应立即做充分引流。加强盆腔冲洗吸引，保持引流通畅。

3.如引流不畅，应开腹扩大引流口以迅速控制感染；

4.保持盆腔干燥　是预防吻合口瘘的关键。无论采用双套管或单套管，都应特别禁忌对吻合口直接吸引或压迫，并保证良好的引流效果。引流管一般留置7～10天，待患者正常排便后再拔除，这样有利于对迟发性瘘的观察和处理。

5.若出现发热、腹痛、腹胀和腹膜刺激征的患者，漏出量多，可作吻合口近侧结肠或空肠临时造口，以利吻合口瘘的早期愈合。

6.应用足量的抗生素，可根据瘘口处分泌物培养选择敏感药物使用。因吻合口瘘引起腹腔感染，大多为混合感染，故应同时给抗厌氧菌药。

加强围术期的处理，提高操作技巧，操作认真细致，对预防吻合口瘘有重要意义。

术前给高蛋白、高维生素饮食，纠正贫血与低蛋白血症，同时控制伴随病，如糖尿病、肝肾功能不良、呼吸道感染、心肺功能障碍等。

确保肠道内清洁无积粪。术前流质饮食2天同时服用一些缓泻剂（如杜密克、乳果糖口服溶液）。

尽量减少术中腹腔污染，如有污染，在完成直肠肿瘤切除术或结肠吻合术后，用蒸馏水及抗生素液冲洗。因多是局部污染，可仅行局部或盆腔冲洗。

一般用可吸收缝线或4号丝线，针距不宜过疏或过密，吻合口及系膜不应有张力，系膜不能扭曲，处理好近吻合口的肠脂垂。吻合口必须无张力，保证肠管的血供良好；如果担心出现裂隙，加强荷包缝合。

直肠切除术后骶前间隙常发生渗液，应给予引流，防止形成盆腔积液感染。一旦形成吻合口周围积液、脓肿，可致吻合口瘘或梗阻，吻合口旁与骶前间隙需常规放置引流管，如用负压吸引压力不宜过高，引流管的侧孔也不宜过大，以免肠壁组织吸入后拔管时反而引起损伤。

临床上通常很少应用，只有当直肠前切除术吻合技术欠满意，可能发生吻合口裂开者，才考虑附加横结肠造口。

盆腔手术，特别是直肠癌根治术或扩大根治术，由于损伤盆腔内的交感和副交感神经，引起阳痿和不射精的表现，称为手术后性功能障碍。文献报道其发病率为25%～100%。

1.由于临床医师更多考虑到手术根治效果而忽视对盆腔神经的保护，从而引起性功能障碍。

2.在分离直肠时由于解剖层次不清，系骶前筋膜自骶骨上撕脱，损伤盆内脏神经（勃起神经）干，引起阳痿。

3.由于交感神经的损伤，导致精囊不会收缩，以致无精液排出；同时膀胱颈部内括约肌麻痹导致不射精。

4.在主动脉分叉下方及髂总血管旁分离及清除髂内淋巴结时，易损伤上腹下丛及腹下神经，使交感神经功能丧失，导致射精功能障碍。

5.在切除直肠侧韧带时，太靠近外侧可造成神经的直接损伤，或因筋膜的延续，两者关系密切，切断时因牵拉直肠过度导致性功能障碍。

6.在清理盆腔脏器及盆壁软组织时，常导致交感、副交感神经传出传入神经部分同时损伤，或者盆丛与腹下神经损伤，可加重性功能障碍的程度。

1.在治疗阳痿患者时，首先确定患者的性功能障碍是属于精神性的，还是属于器质性的。

2.必须了解术前的性生活情况，确定这时患者渴望什么。一些患者，特别是老年人，可能不需要治疗。

3.精神性阳痿患者可通过心理治疗，或通过辨证运用中医中药进行调理。

4.游离直肠必须按直肠系膜全切除的原则，直视下在骶前间隙中进行锐性分离。

5.断离直肠侧韧带时宜尽量将直肠牵向对侧，并用深S形拉钩将盆壁处腹膜牵开，避免大块钳夹、结扎。

6.对器质性阳痿患者，早期可给予维生素B ₁、B ₁₂等神经营养药促进其早日恢复；对于不能恢复且阳痿的患者来说是一个很重要的问题时，可以考虑进行阴茎假体植入。

1.主要是要熟悉解剖，在行直肠癌根治术时尽量避免紧靠直肠外侧处理侧韧带。

2.游离时避免过度牵拉直肠，也可减少损伤。

3.若术中解剖盆腔神经丛和腹下神经，并加以保护，可有效地预防性功能障碍。

切口裂开多见于腹部切口，发生率0. 3%～3. 5%。正中切口和旁正中切口较横、斜切口多见。切口裂开为一严重并发症，死亡率约15%。

1.全身因素　年老体弱、营养障碍、过度肥胖或消瘦，或伴有肾病、糖尿病、黄疸、贫血或脱水的患者；营养不良，低蛋白血症的患者，组织再生能力弱，愈合力低，容易发生切口裂开。

2.手术操作　缝合过密、过疏或缝线太紧、太松，缝针太浅，致组织缺血、撕裂或组织间有空隙致腹腔内组织外突。缝合不严密，形成无效腔；缝合打结过紧，割裂组织；缝线过细发生断裂；切口皮肤对合不准，边缘内翻，影响愈合。

3.术中操作切口保护欠佳，污染严重致切口内残留有致病菌，形成毒素致切口愈合不良而裂开。

4.腹内压增加，术后严重腹胀、呃逆、咳嗽、呕吐、喷嚏、急性胃扩张或患者躁动、挣扎，可使腹腔内压力突然增加而发生切口裂开。

5.不合理地应用电刀，使组织变性坏死，尤其对肥胖患者，易致脂肪液化进而致切口裂开。

1.术前应尽可能纠正贫血、低蛋白血症，妥善处理并存疾病，合理应用抗生素以防止切口感染。合理选择手术切口，术中注意无菌操作，防止切口污染。手术操作仔细，止血完善，防止形成切口血肿，组织缝合严密，避免结扎过紧。引流物一般不应放在切口内，应从腹壁另行戳口引出固定。及时处理能引起腹内压增高的各种因素。对有切口裂开隐患的患者，应加作张力缝合、术后2周拆除，术后用腹带妥善包扎。患者咳嗽时，应取平卧位，防止腹内压因膈肌突然下降而猛然增加，并用手在切口两侧按压保护。

2.对完全裂开的切口，应以无菌敷料或无菌巾覆盖在脱出的肠管或网膜上，也可以无菌小碗扣在上面，外面以敷带包扎以减少污染。安慰患者，必要时注射哌替啶或吗啡，然后送手术室处理。经麻醉腹肌松弛后，用温生理盐水充分洗净脱出的内脏，还纳回腹腔。切口组织水肿、损伤不重者可重新分层缝合，并加作腹膜外全层张力缝合。对水肿、损伤严重者、可用粗丝线或金属线行腹壁全层间断缝合，再间断缝合皮肤。创缘组织常不必切除，有利于创口的愈合。对较大的不完全切口裂开，肠管嵌夹在切口中难以还纳者，因可发生肠管梗阻甚至绞窄坏死，也应分开皮肤、还纳内脏后，缝合腹壁。

3.范围较小的不完全裂开或小的全层裂开，切口内无内脏嵌夹者，可用大蝶形胶布拉紧切口两侧，外面再以腹带绑紧，也能得到愈合。由切口感染引起的裂开，因肠管已和切口边缘粘连而不会脱出，可用油纱布松松地塞在创口内，外用蝶形胶布拉紧创缘，定时更换敷料，以待创口肉芽愈合，或在肉芽形成后，二期缝合创口。

非手术疗法处理的切口裂开，日后切口疝的发生率可达32%，需再次手术修补切口疝。

4.加强营养支持，应用抗菌药物，胃肠减压，并治疗消除导致腹内压增高的因素，以防止切口再次裂开。

1.如术前补充营养，纠正电解质紊乱，戒烟。

2.有污染的切口，术前预防性地应用抗生素防止切口感染。

3.合理使用电刀，电切、电凝不可混用，杜绝电凝切开组织，功率不可过大。

4.在完善的麻醉下手术，缝合切口，松紧、疏密、缝针深浅要适宜，腹壁严密止血，对肥胖有污染切口可视情况皮下置引流片。

5.理想的镇痛，有效的胃肠减压，咳嗽时切口保护，腹带的有效固定，适当下床活动，促进肠蠕动，早日排气，保持大便通畅。

1.年老体弱、营养不良、过度肥胖或消瘦，或伴有糖尿病、低蛋白血症的患者，容易发生切口延迟愈合。

2.会阴部创口不缝合者，术后需长时间换药，因腔隙大，愈合时间长，容易继发切口感染。

3.更换敷料时填塞物不当，形成内腔大，外口小造成引流不畅。

4.术中止血不完善导致创面出血。

5.残留不吸收缝线线头，甚至腔内残留异物（棉球、纱布条之类），导致长期不愈合或形成慢性窦道。

6.会阴部切口一期缝合者，如术后会阴部切口感染，切口裂开；或因术终止血不完善或结扎线滑脱、骶前间隙渗血，行成血肿，积液继发感染。

7.骶前间隙负压引流管拔出过早，加之切口深在，引流不畅，形成慢性窦道。

1.改善全身营养状况，对老年营养不良、贫血患者尤为重要。能进食者应高营养、高维生素饮食；不能进食者应用静脉营养支持（TPN），必要时给予新鲜血浆及白蛋白等。

2.经腹会阴直肠切除皆用盆底腹膜与会阴部切口一期缝合，骶前间隙负压引流，术后会阴部切口延迟愈合者少见。

3.伤口延迟愈合或有窦道，须扩大创口，清除坏死组织和异物。

4.可用刺激性强烈的药纱布换药，促进肉芽组织生长。

5.选用适宜的去腐生肌的外用中药治疗，如生肌散。

1.改善全身营养状况，针对病因，完善术前肠道准备，合理应用抗生素。

2.术中彻底完善止血，分离时避免损伤结直肠与癌病变残留。

3.用庆大霉素与甲硝唑2000ml冲洗盆腔，减少感染机会。

4.于骶前腔隙适当位置放置负压引流管，术后尽量早用负压吸引，防止形成积液。

1.李春雨.肛肠病学.北京：高等教育出版社，2013，76- 78

2.李春雨，张有生.实用肛门手术学.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005，88