第九节 百日咳

百日咳（pertusis）是由百日咳杆菌所致的急性呼吸道传染病，临床特征为阵发性痉挛性咳嗽和阵咳后伴有较长的鸡鸣吸气性吼声，病程长达2~3个月，带发生窒息及合并肺炎。5岁以下小儿易受感染，6个月内婴儿无免疫力，百日咳疫苗接种以来，发病率已明显下降。

一、病因

百日咳搏代杆菌（Bordetella. Pertusis）为革兰氏阴性短小杆菌，需氧，无鞭毛及牙胞，该菌需在含有血液的培养基上生长，其在外界环境中生存能力较弱。

二、流行病学

冬春季发病较多，患者是主要传染源，发病前1~2天至病程3周内传染性最强，带菌者及不典型病人均有传染性，本病主要通过飞沫经呼吸道传播，人群对百日咳普遍易感，以婴幼儿最易感染。

三、诊断

（一）流行病学史

发病前1~3周内有百日咳接触史，或当地有流行史均可帮助诊断。潜伏期3~12天。

（二）临床表现

分三期。

1. 卡他期

表现为流涕、咳嗽、眼结膜充血等感冒症状，可有低热或中度发热。

2. 痉咳期

阵发性痉咳，每次发作连续十几声或几十声咳嗽，咳嗽末深长吸气，发出高音调鸡鸣样吼声，如此反复发作，常引起呕吐，伴面红耳赤，结膜、鼻及皮下出血等。重症可引起颅内出血。舌系带溃疡，不咳嗽时患儿可嬉戏如常，但在奔跑、哭闹等因素即可诱发咳嗽，痉咳期无并发症时，肺部无阳性体征，此期约持续2周或更长。

3. 恢复期

痉咳发作波数逐渐减少，至完全不咳，但在遇冷空气、烟尘等刺激可诱发阵咳。

四、并发症

痉咳期长并发肺炎，高热提示肺炎，如呼吸浅快，两肺较多细湿罗音则可肯定。剧咳可使肺泡破裂引起气胸、纵膈气肿、皮下气肿。并发百日咳脑病可引起脑缺氧、出血、颅内压增高、惊厥等。

五、实验室检查

（一）血象

病程第2周痉咳期白细胞总数增高，可达20×109~50×109/L，以淋巴细胞为主，约占0. 6~0. 8。

（二）细菌学检查

咽后壁分泌物接种或用咳喋法直接取飞沫样进行培养，早期阳性率较高，一次培养阴性不能排除百日咳。

（三）免疫学检查

取鼻咽部分泌物做涂片，用荧光标液的特异抗体染色后，在荧光显微间下检查，如有百日咳杆菌抗原存在，抗原抗体结合发出荧光即为阳性，可检出己死亡的细菌，能作出快速诊断。

（四）血清学检测

常用凝集试验或补体结合试验检测血清标本中百日咳抗体滴度，患儿血清中出现pT（百日咳毒素）及FHA（丝状血凝素）的IgA、IgG、IgM，有助于不典型病例的诊断。自发病2~3周开始可呈阳性。

（五）分子杂交与PCR检查

应用百日咳杆菌克隆的基因片断或百日咳杆菌部分序列，对百日咳患者的鼻咽吸出物进行分子杂交或PCR检查，特异性和敏感性均很高，且可做快速诊断。

六、鉴别诊断

1. 支气管炎、肺炎

有时也有类似痉咳的阵咳，但无鸡鸣样吸气声，肺部听诊干、湿性罗音，X线有炎症改变。

2. 支管、支气管异物及肺门淋巴结核

均因气管阻塞、狭窄引起痉咳，应详细询问病史，胸部x线、结核菌素试验以助鉴别。

3. 百日咳综合征（Perfussis rgndrome）

由副百日咳杆菌、腺病毒等病原引起，临床表现与百日咳相似，但较轻，主要依靠细菌培养、病毒分离相鉴别。

七、治疗

1. 一般治疗

加强护理，保持室内空气新鲜，保持安静和呼吸道通畅，减少刺激，避免诱发痉咳因素。小婴儿应加强夜间护理，少食多餐，频繁呕吐者应注意营养的补充，痉咳剧烈者可给镇静剂如苯巴比妥、安定等。

2. 抗菌治疗

卡他期应用抗生素治疗可以减轻或阻断痉咳。首选红霉素用量30~50mg/ kg/d、分次口服或静点，疗程14~21天。不能耐受红霉素者可用氨卡青霉素l00mg/kg/d 静点，氯霉素30~50mg/kg/d，但要注意血象变化，亦可选用一二代头抱菌素。如用药1周后，病情末好转反加重者，应考虑换抗生素种类，并要注意是否为其他病原所致的继发感染。复方磺胺甲噁唑亦可选用（每片TMP8mg/kg及SMS40mg/kg）。

3. 肾上腺皮质激素与高价免疫球蛋白治疗

重症婴幼儿可应用泼尼松每日l~2mg/kg，能减轻症状，疗程3~5 天，也可用高效价百日咳免疫球蛋白1. 25ml/d 肌注，隔日1次，共3 次为一疗程。

4. 对症治疗

（1）镇咳祛痰

可服用氯化铵、吐根糖浆或用a-糜蛋白酶与5%碳酸氢钠混合液雾化吸入，沙丁胺醇（舒喘灵）0. 3~0. 5mg/kg/d分3~4次口服或维生素K1＜1岁者20mg/d，>1岁者50mg/d肌注或静点，可减轻痉咳。

（2）镇静

适当使用苯巴比妥或安定、水合氯醛等。

5. 并发症治疗

针对不同的并发症给于相应的治疗。

八、预防

（一）隔离观察

隔离患儿3~4周，密切接触者观察21天。

（二）自动免疫

1. 按时接种百日咳三联疫苗，每月注射1次，共3次，若百日咳流行时，可提前至出生后1个月接种。

2. 目前国外研制的含有百日咳外毒素、69KD粘附素和丝状血凝素的无细胞菌苗，副作用少，目前正在扩大试验。

（三）药物预防

密切接触者，尤其是儿童，给予红霉素50mg/d/kg分次口服，连用10~14天。

九、中医中药

本病祖国医学称为“顿咳”疫咳等。主要由于外感风邪，痰塞气道所致。由于病程及其临床表现的不同，在治疗上各异。

（一）初咳期（外感咳嗽型）

从轻咳到出现痉咳，约1~2周，此期可按外感风寒或外感风热施治，重用宣肺解表、止咳化痰药。

1. 风热者

疏表清热、化痰降气为主。用桑菊饮加减。桑叶、菊花、连翘、薄荷，桔梗、杏仁、芦根、甘草。或麻杏石甘汤如减。

2. 风寒者

祛风散寒、宣肺止咳为主。用止咳散加减。百部、白前、桔梗、荆芥、紫苑、陈皮、葶苈子，甘草。

（二）痉咳期（瘀热顿咳型）

即出现典型痉咳，轻者数日，重者2个月以上，一般2~6周。此期以清化痰热，萧肺降逆，佐以平肝和胃法，用麻杏石甘汤、泻白散合温胆汤加减，麻黄、杏仁、石膏、半夏、桔红、枳实、竹茹、生姜、桑白皮、地骨皮、甘草。痰多黏稠者加天竺黄、生蛤壳。伴衄血、咯血者加青黛、茅根、玄参；伴目睛出血者加龙胆草、菊花、生地等。

（三）恢复期（肺脾两虚型）

约2~3周，也有迁延数月以上者，用健脾益气、养肺止咳法，用人参五味子汤加味。党参、白术、茯苓、五味子、麦冬、百部、陈皮、甘草、大枣等。

（四）单验方

1. 胆汁疗法：用鲜苦胆汁加白糖调成糊状，蒸热口服。1岁以内3日服苦胆1个，3岁以上，每日1个，连用5~7日。

2. 大蒜：选用紫皮蒜，制成50%糖浆，5 岁以内每次5~10ml，5 岁以上每次15~20ml，一日三次，连服7 日。

3. 蜈蚣：甘草分为末，每次l~2g，一日3次，用蜜水调服，适用于痉咳期。

（周云军）