4.1 虚实

虚实是辨别整体生命系统内在基本状况的纲领。虚证是指正气虚，生命系统中的物质、信息或功能不足。《景岳全书·传忠录》说“虚实者，有余不足也”，简要说明了身体有存在不该有的东西就是实证，缺少该有的东西就是虚证。

《素问·调经论》说“百病之生，皆有虚实”。虚实是每个身体都存在的客观状况，虚实辨证是对整个生命系统内在状况的最重要、最基础的判断，虚实两纲的状况决定了寒热、升降等四纲的状况，从因果关系上说，虚实状况是寒热、升降的内在原因，寒热升降是虚实的结果。

虚实两纲之间的关系不是完全非此即彼的对立关系。正气和邪气的关系犹如发动机内各种物质的关系，构成发动机的零件是人体的器官，机油汽油是血、精、津液，气是动力和电力，上述零件和物质的磨损和不足，即为正气虚。无用、多余、变质的物质和功能即是病理产物。侵入发动机的异物即为外邪。在这台有病的发动机中，磨损的零件和变质的机油是可以同时存在的。虚证和实证彼此相互联系，又相对独立的，可以出现单纯的虚证、单纯的实证、虚实具重、虚实具微、虚甚微实、实甚微虚等状况，可以说，有一分邪气就有一分实证，有一分正虚就有一分虚证。由于内伤病病症出现相对滞后，要达到病症阈点后才有所表现，因此虚实证的判断不能等到病症出现才下诊断，可以据象辨证，尽早发现虚实证的存在，采取扶正祛邪的治则纠正之。

4.1.1 实证

实证是指生命系统存在邪气，邪气是指原来系统中不应当有或太多的物质、信息或功能。邪气有外来的六淫和内生病理产物两大类，外来邪气有风、寒、暑、湿、燥、热六种，内生病理产物分别为气血、津液和饮食代谢失常，停聚而成。气的运行停聚为气滞，“气有余便是火”，气机郁滞还可以内生热邪；血的运行停聚为瘀血；津液停聚为湿、水、饮、痰；饮食停聚成为食积。另外，阴阳偏颇可以出现两种内生邪气：阳虚不能制阴产生内生寒邪，阴虚不能制阳产生内生热邪。这些邪气还能够集合在一起形成复合病理产物：气滞瘀血痰湿凝结成为癥瘕肿瘤；湿热凝练成为结石；气血与热邪搏结，血化为脓。

动物本性多贪，人类多数好得恶失、好补恶泻，因而从古至今，人们多重视虚证，忽视实证，所谓大黄救人无功，人参杀人无过。实际上，占人类死亡率前列的均是实证为主的病症，癌症、心脑血管病都是病理产物停聚为主要病机的疾病。临床上，做好实证辨证对重大疾病的预测、预防和治疗具有重要意义。

疾病种类虽多，中医学对病邪的认识却极为简练扼要。凡机体内存在风邪、寒邪、暑邪、热邪、燥邪、水湿痰饮、食积、气滞、血瘀这些邪气，就是实证。邪气多则实证重，邪气少则实证轻。实证不必相对于正气虚而存在，即正气充足而有少量邪气，仍然属于实证存在，治疗上仍然需要考虑祛邪，以免遗邪为患。

各种邪气都有自己的临床表现，因此实证的临床表现复杂，发病或急或慢，病程或短或长，只有明确各种实证的概念，抓住其辨证要点，才能了解邪气的性质和数量，进而采取有效的祛除邪气的治法。实证的诊断需要区分邪气的来源。

4.1.1.1 外来的邪气

中医学所谓的外来风、寒、暑、湿、燥、热六种邪气，本质上并不是六种物质，而是机体在外来致病因素作用下的六种反应状态。导致这些反应状态的外来致病因素主要有三类：①致病微生物；②物理致病因素；③化学致病因素。

由外来邪气导致的疾病称为外感病，多数均具有发病急、病程短的特点，初期发病的脏腑多为肺和胃肠，初起有恶寒发热，头身疼痛，咳嗽，脉象浮，舌苔稍厚等表现，治疗必须以祛邪为主，慎用补法。

风邪致病还会出现喷嚏，咽喉和皮肤瘙痒等症状。

寒邪致病以舌质淡白，恶寒严重为特点。

热邪致病以舌质红、脉数为特点，还容易出现发热、恶热，烦躁，口干喜饮，便秘，小便色黄、量少。

暑邪是只见于夏天的邪气，症状类似热邪，但是容易出现口渴心烦，气短神疲，肢体困倦。

燥邪出现在秋天或者干燥的环境中，症状表现为皮肤、口唇、鼻腔、咽喉、舌苔干燥（图4.1），口渴饮水，干咳少痰、痰黏难咳，大便燥结。

湿邪致病表现为头重如裹，胸脘痞闷，食欲不佳，大便溏而不爽，小便少，舌苔厚腻（图4.2），脉濡细缓。

4.1.1.2 内生的邪气

身体内运行的气血津液和食物如果停滞就从正气异化成邪气，阻滞气血津液和食物的正常运行，属于必须被祛除的病理产物。

（1）气滞证 气是人体内活动能力很强的物质，具有物质性、功能性和信息性。气的运行阻滞或运行不畅所表现的证称为气滞证，也称为气郁证、气结证。气滞的原因有四个方面：①生活失常。生命活动由生物钟控制，维持正常的气血运行。生活失常，起居混乱，导致气机紊乱而气滞，比如：失眠熬夜，夜班工作，连续脑力劳动，昼夜颠倒的生活，都可以导致气滞。②情志不舒。③其他邪气阻滞。④气虚运气无力。气滞证是气病的最基本证型，所以《内经》说：“百病皆生于气也”。气滞证多见于疾病的早期阶段，故有“初病在气”的说法。

临床表现：胸胁、脘腹等处的胀闷，甚或疼痛，症状时轻时重，部位不固定，按之一般无形，疼痛性质可为窜痛、胀痛、攻痛等，痛胀常在嗳气、肠鸣、矢气后减轻，或随情绪的波动而加重或缓解，脉象多弦，舌象主要出现肝郁线。

由于气属阳，气滞证属于实证，气机郁滞不得疏泄，容易形成上逆之势。气逆证主要出现在三个脏腑：肺气上逆见咳嗽，喘息；胃气上逆则见呃逆，嗳气，恶心，呕吐；肝气上逆可表现为头痛，眩晕，气从少腹上冲胸咽。

（2）水、湿、痰、饮证 水、湿、痰、饮都是津液代谢障碍的病理产物。其中湿邪既可外感也可以内生，类似于雾状的邪气，能够弥漫于身体任何部位。水饮是性质类似于水的病理产物，停聚于人体的空腔脏器（肠、胸膜腔、肺、气管）和肌肤内。痰是质地黏稠的病理产物，几乎可以停聚于身体的任何部位，但与湿邪的病位广泛弥漫相比，其病位则局限于某一或某几个部位，不会形成弥漫全身的情况。

临床表现：水湿痰饮都是津液代谢障碍产生的病理产物，存在共同的症象：来缓去迟，舌体胖，舌质嫩，舌苔腻滑湿润（图4.3），精神困顿，头身困重，不多饮，厌食油腻。

湿邪还有头重如裹，胸脘痞闷，食欲不佳，大便溏而不爽，小便少，舌苔厚腻，脉濡细缓，经常兼夹热邪的症象。

水饮因停留的部位不同而表现为胸腔积液、心包积液和水肿等病。

痰停于不同的部位有不同的表现：痰在肺则咳痰，咳喘，胸闷；痰在心则癫狂神昏；痰在经络则肢体偏瘫；痰结于喉则梅核气；痰蒙清窍则眩晕头重；痰证与各种肿瘤、组织硬化和肿大关系密切。痰证舌苔不但腻而且黏（图4.4），脉象滑弦。

（3）瘀血证 凡离开经脉的血液，未能及时排出或消散，而停留于某一处；或血液运行受阻，壅积于经脉或器官之内，呈凝滞状态，失却生理功能者，均属瘀血。瘀血的原因主要有以下四个方面：①外力作用于机体，导致血脉损伤，血溢脉外，常见于外伤、手术。②其他邪气阻碍血液运行。③阳气虚弱，运血无力。④久病、重病，病变从功能性损害转变为器质性损害，即所谓“久病入络”。

临床表现：舌质和舌下脉络瘀象对诊断权重较大，舌质表现为紫暗、紫斑、紫点（图4.5），舌下脉络青紫曲张（图4.6）。血瘀证还有疼痛、肿块、出血、色脉改变等表现。其疼痛状如针刺刀割，痛处不移而固定，常在夜间加重；肿块则为良、恶性肿瘤，硬化组织，增生组织；出血色紫暗或夹有血块，或大便色黑如柏油状；面色黧黑，或唇甲青紫，或皮下紫斑，或肌肤甲错，或腹部青筋显露，或皮肤出现丝状红缕（皮肤显露红色脉络）；妇女常见痛经，经闭，漏下；病变迁延日久；局部外伤。脉象在此证诊断中权重不大。

（4）食积证 进入胃肠的食物运化失常，停聚胃肠所导致的证。主要病因：①饮食过量；②饮食物（通常是肥甘厚味）不易消化；③素体脾虚，又相对饮食过量。

临床表现：食积证以脘腹痞胀疼痛，纳呆厌食，吞酸嗳腐，呕吐酸馊，大便腐臭，舌苔厚腻，脉滑有力等症为主要表现，多见发病急、病程短，有明确的伤食史。

综上所述，只要身体存在上述邪气或者病理产物，就存在实证。各种邪气还有总体上的表现特点：外感邪气有外感病的发病史（发病急、病程短）及多数舌苔厚的特点；水湿痰饮都有腻、滑苔；瘀血证舌质紫暗或者有瘀斑、瘀点；食积有伤食史及厚腻苔。

4.1.2 虚证

人体的气、血、津液、精等物质的不足状态就是虚证。

虚证形成的原因主要有四个方面：①先天禀赋不足；②疾病耗损；③脾胃运化失常，气血生成不足；④各种劳累过度耗损。

虚证有狭义和广义之分：广义的虚证建立在《内经》“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的理论基础上，即只要生病，就说明相对于邪气而言，正气不足。即便是实证，相对于阴平阳秘而言，也是正气不足。广义的虚证概念使用极少，也不是本书讨论的重点。

（1）气虚证

① 基本症状：神疲，乏力，气短，脉象虚和细。

② 各脏的气虚证通常是气虚证基本症状加上每个脏腑的特殊症状，比如心气虚证通常出现神疲，乏力，气短，脉象虚和细，脉律紊乱，心悸。心肝脾肺肾都有气虚证。

（2）血虚证

① 基本症状：面色、唇、睑、龈、甲淡白无华（五白），舌质淡白（图4.7），脉细虚。

② 心肝两脏有血虚证。

（3）津液不足证

① 基本症状——阴虚：口干咽燥，肌肤干燥，大便干结，小便短少，舌体瘦薄，舌质红绛，苔少或无，舌面干燥（图4.8），脉细、虚、数。

② 津液不足证通常伴有内热证，习惯称为阴虚证。肺、肝、心、肾存在阴虚证。

（4）精虚证

① 基本症状：成人常见腰膝酸软，头晕耳鸣，阳痿、早泄、遗精，性欲低下，头发早白，牙齿松动，过早衰老；小儿常见生长发育不良，如行走迟、出牙迟、囟门迟闭、说话迟。脉象细虚，沉取或尺部尤甚。只有肾脏有精虚证。

② 肾精不足舌象：舌质瘦小枯萎，舌苔少（图4.9）。