汗尿相关之临床意义

足太阳经主表，属膀胱，表与膀胱联系密切。汗从表出，尿从膀胱出，两者同为津液所化，故云：“汗尿同源”。出汗与排尿息息相关，特别在病变时，尤显重要，治疗上利用发汗与利尿的相互作用，颇有临床意义。

1.表与膀胱的功能联系

十二经中足太阳膀胱经在体表分布最广，太阳主表，统摄营卫，为一身之藩篱。《伤寒论》谓太阳病表证不解，病邪可随经入腑，影响膀胱气化功能。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”此处“气化则能出矣”，大都从王冰注释说是膀胱气化而排小便。清代唐容川《血证论·脏腑病机论》提出异议：“气化则能出焉，此指汗出，非指小便”。从整体分析，膀胱联系太阳经，谓水中之阳，调节水液代谢，此藏含调节之意，言水液的排出，包括出汗与排尿都与膀胱的气化作用有关，膀胱气化失司可影响表气疏泄。肾与膀胱相表里，《素向·逆调论》言：“肾者水脏，主津液，”故膀胱的气化功能与肾气盛衰有关。又“卫出下焦”，《伤寒尚论辨似》言：“太阳本气从肾中之真阳而温胃，储胸，乘肺德而外托于周身以御冬气，而肾阳分贯于脏腑者，各另开门，而自出其经络，与太阳之表气相合，以御三阳不正之气，要皆从太阳之化以卫身耳，而俱谓之曰卫气者，护卫之义也。”太阳表气本于肾，肾合膀胱，表气通于肺，肺与膀胱通气化，故表与膀胱有密切内在联系。《灵枢·五癃津液别》篇言：“天寒衣薄则为溺与气，天热衣厚则为汗”，汗与尿有相互调节作用，特别在病变时尤为显著。如肾脏有严重疾患时，汗腺排泄废物的能力就显著增强；而在散热功能障碍时，汗腺排汗能力显著降低，尿量就会大大地增加。更有意思的，有些“奇症”可用汗尿相关来得到解释。昔曾治一“黄汗”患者，女性，32岁，右上腹阵发性疼痛一周，痛引肩背，剧则呕吐，纳食不进，每剧痛作后则汗出色黄染衣，两手掌如涂黄栀汁。经某医院西药治疗症状不能缓解，转诊余处，诊其巩膜无黄染，小便不畅，尿色尚清，心下触痛明显，舌苔白腻，脉弦数，余推敲其症极似胆绞痛，嘱以手掌中黄汗做“三胆”实验，结果显示胆红质阳性，从“汗尿相关”而论，其“黄疸”可随小便而去，亦可从腠理随汗而出。此证属湿热内郁少阳，疏泄受阻，溢于肌肤，治以透表开郁，清热利湿，拟柴胡陷胸汤加减，三剂即症状缓解，黄汗消失，月后复作，再与原方愈之。

2.发汗的祛水效果

治疗水肿病的方法，最早《素问·汤液醪醴论》提出：“开鬼门，洁净府”，即发汗、利水之法。仲景承其法，在《金匮要略·水气病》中明确提出水肿治法“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”；“水，发其汗即已”。上半身肿者谓“风水”，张锡纯言：“受风水肿者，《金匮》治以越婢汤，其方以麻黄为主，取其能祛风兼能利小便也。愚平素临证用其方，服后果能得汗，其小便即顿能利下，而肿亦遂消。”在《金匮要略》中治疗溢饮（水饮溢于肌表）用发汗法，使用大、小青龙汤，均以麻黄、桂枝为主药发其表，治疗肌肤水肿。《时方妙用》治水肿首方消水圣愈汤亦麻桂配合为主。从目前麻黄的药理研究来看，其主要成分中没有直接明显的发汗与利尿作用，因为中医的遣药配方，并无固定的单向作用，主要是根据“证”的表现，辨证立法，依法立方。否则对麻黄剂治疗有汗之证及尿频，多尿等疾患，就难理解了。麻黄（剂）的发汗利尿并非特异作用，而是表示一个治法，如治疗风水病（急性肾炎水肿），出现表证，除了麻黄剂，其他解表方如荆防败毒散、银翘散等亦有效果。故对中医药的研究不能脱离其理论，中医认为出汗与排尿全赖于气化，麻黄作用亦基于此。《本草正义》言麻黄之泄肺，治里水黄肿，表热黄疸及水肿气喘，小便不利诸法，“虽曰皆取解表，然以开在内之闭塞，非以逐在外之感邪也。”冉雪峰言：“水由血中滤出，外出，由皮毛循汗腺为汗，下出，由肾盂经玛氏囊为尿。里气充，斯外之气化，外气化，斯里之水行……方制麻黄，意旨原不重表，不过借表以通气云尔。当汗出，则通矣，气通则水亦通矣。”（见《历代名医良方注释》，科学技术文献出版社.1983，212.）麻黄辛温宣泄气机，达皮毛，通卫阳，则发汗解表；通水道，达下窍，则化气利水。麻黄（剂）的作用是通过开闭塞、促气化的整体调节来实现的，发汗和利尿只不过是改善病理的所表达的治法而已，所以麻黄剂治水肿病，服后并非皆见汗出，或尿量增加。临床上许多解表药，如苏叶、防风、香薷、羌活、白芷等均能显示发汗以祛水作用。《本草正义》谓：“香薷达表通阳，又能利水，故治肿甚捷。”可见发汗是能够起祛水效应，是通过“通阳化气”所起的作用。

3.五苓散的利水与发汗

五苓散是利水剂中的代表方，为《伤寒论》治疗邪传太阳膀胱腑所致蓄水证，临床主要用于膀胱气化失司，水湿内停，小便不利所致的各种病证。原书言五苓散服法：“白饮和服，多饮暖水，汗出愈。”五苓散证不一定兼表证，此处发汗并非解表作用，那么五苓散服用须经发汗是何意？这是仲景利用发汗与行水的相互作用而达到治疗目的。膀胱气化功能与表气疏通息息相关，五苓散服后就是借出汗令阳气振奋，太阳表气疏通，使膀胱之气化复常而小便得利。日本今田屋章等报道一肝硬化腹水伴静脉破裂出血，合并糖尿病的患者，用西药利尿无效，误服大量五苓散浸膏剂，致大量出汗而腹水基本消失。（见：日本东洋医学会志.1981.32（3）：37）可见仲景五苓散服用须经发汗是有临床意义的。冉雪峰注释言：“观伤寒多饮暖水，汗出愈，里气化，则外气化，外气化，则里气化，内外豁然，亦活泼泼一片化机。”笔者于临证亦颇有体会，曾治一慢性肾炎患者，饮入即吐，小便不利，投以本方不应，考虑方药对证，于方中加苏叶，令温服取汗，果吐止，尿畅。对五苓散作用机制的探讨，日本学者伊藤嘉纪提出本方证主要是渗透压的调节点降低，本方主要作用是提高渗透压的调节点（见《日本东洋医学会志》1978.28（3）：1）。如肝功能受损害的患者对抗利尿激素的灭活能力减弱，血中抗利尿激素的量上升，致使血浆渗透压下降，进而使渗透压调节点降低，五苓散主要作用是改善此病理现象，故服后不一定见尿量增加，汗出同样会达到效果。但是单以提高渗透压的调节点来解释五苓散的作用机制是不完全的，五苓散不仅能治疗肾原性、肾前性之小便不利，且对肾后性的小便不利亦有效果，且临床报道五苓散对癫痫、偏头痛，脱发等数十种多系统疾患均有治疗效果，其作用机制就更发人深思，令人寻味。

4.汗尿相关的临床意义探讨

汗尿相关为历代医家所认识，《侣山堂类辩·发汗利水辩》言：“盖内窍通而窍外始通……外窍通而内窍通，”其临床意义值得探讨。张志聪一验案：“予在苕溪，治一水肿者，腹大肤肿，久服八正散，琥珀散，五子、五皮之类，小便乃淋漓，痛苦万状。子曰：此虽虚证，然水不行则肿不消，肿不消则正气焉能平复。时值夏月，予不敢用麻黄，恐阳脱而汗漏不止，以苏叶、防风、杏子三味各等分，令煎汤温服，复取微汗，而水即利矣。次曰……病者云：昨服药后，不待取汗，而小水如注……今腹满肿胀俱消，痛楚尽解，深感神功之救我。”可见出汗与排尿并非仅在水液代谢上起代偿作用，主要是在于促进障碍的功能恢复。发汗方药能利尿，利尿方药可发汗，两者异曲同工，这里寓有中医的学术思想—阳统乎阴。朱丹溪曰：“人得天地之气以有生，而有生之气即阳气也，无阳则无生矣。”阳气健旺与通达则表示着生机勃勃，“有病皆生于气”，治疗疾病当勿忘阳气之振兴与通达，发汗与利尿作用本质亦在于此。如发汗即旨在疏通表气，振奋卫阳，《脾胃论》言：“诸风药升发阳气，令阳气生。”而利小便，虽言驱水下出，实则亦为通阳作用，叶天士言：“通阳不在温，而在利小便。”特别是有些危重症如心衰，肾衰，呼吸衰竭等常常出现阳衰水停之证，所谓“火衰则水盛”，水气盛则阳愈衰，使用利小便以通阳在急救治疗中有重要意义。当然发汗与利尿的通阳在临床上有一定的区别，发汗主要在通卫表、发脾阳，利尿是通下焦、复气化，一升一降不同，但升降是整体运动，气化的表现，升降相因，则变化作矣。故临床上许多病证，如水肿，黄疸，泄泻，酒毒，湿温，咳嗽，气喘，痰饮，痹病等凡涉及表气失疏、水液运化障碍者，常可以发汗与利水药配合，升降相调，相得益彰。外邪束表，肺气失宣的表证，在宣肺解表中亦常配合通利水道以利肺气宣发、皮毛开泄，如辛温解表代表方：麻黄汤、桂枝汤中的麻黄、桂枝、芍药即有利水作用；辛凉解表常用方：银翘散，桑菊饮中的芦根、连翘亦有利水作用。若膀胱气化失司，小便不利之证，属阳气郁滞者，可用发汗解表治疗，陈修园治癃闭之诀云：“气道调，江河决，上窍通，下窍泄，外窍开，水源凿，分利多，医便错。”然而发汗利水法常不为医者所重视，清·张志聪指出：“医者不知发汗行水法，惟以疏利之药利之，肿或减而无尾闾之泄，犹以邻国为壑耳。”此法尤其在屡施利尿剂无显效及肾病、肾功能损害的情况下，更有其临床意义。日本冈舒正宪报道：治一9岁患儿罹肾盂肾炎6年，伴肾功能不全，肾萎缩，贫血，以四物，猪苓，八味地黄等治疗肾功能改善极缓慢，主治医师极力主张肾移植术，后来患者改用大芎黄汤（荆芥、防风、川芎、苍术、连翘、银花、红花、大黄、甘草）及荆芥连翘汤（荆芥、防风、薄荷、柴胡、白芷、桔梗、连翘，枳壳、甘草、当归、芍药、川芎、地黄、黄芩、黄连、黄柏、栀子），不仅使肾功能恢复正常，贫血也治愈（见《日本东洋医学会志》1977.28（2）：31）。两方中主要是解表祛风与活血祛瘀，清热解毒配合，后二者治疗慢性肾炎及肾功能不全并非罕见，妙在配方合解表祛风药，使全方作用起了质的变化。笔者试以这种配方用于治疗慢性肾病、肾功能不全患者有一定效果，其机制颇值探讨。西医学告诉我们，在肾脏严重损害时，汗腺的代偿大大增强，如尿毒症病人汗腺可大量排出尿素等含氮物质，甚至在病人皮肤上形成一层尿霜结晶。目前对肾衰患者氮质血症和尿毒症的治疗，较有效的是透析疗法，有结肠、腹膜、血液透析等，然操作与设备复杂，既然汗腺对肾脏有良好的代偿作用，可否充分地利用这个作用，通过发汗来做“皮肤透析”，因发汗不仅促使含氮物质排泄，且能改善肾功能。这只是一个临床的设想，尚待进一步的研究。

后语：本文发表于《浙江中医杂志》，1987，22（5）：221-222，内容略做修改。后读《河间六书》，对“火热论”与玄府概念有所新悟，撰写下文《“玄府”学说阐发与临床发挥》，并企图进一步解释发表与利水相关之根结，亦可为本文之续篇。