第三节 临床应用
一、在易损斑块研究中的应用
易损斑块（vulnerable plaque）是指那些不稳定的和有血栓形成倾向的斑块，主要包括破裂斑块、侵蚀性斑块和部分钙化结节性病变。大量的研究表明，约70%-80%的动脉硬化血栓形成是由于轻、中度狭窄的动脉斑块的破裂、继发血栓形成所致。然而，斑块破裂并不是易损斑块的唯一表现，那些有血栓形成倾向、可能快速进展成为罪犯斑块的粥样病变都属于易损斑块的范畴。易损斑块的组织学的主要标准包括活动性炎症、薄的纤维帽和大的脂质核心、内皮缺损伴表面血小板聚集、斑块有裂隙或损伤以及严重的狭窄。
为了确定急性冠状动脉综合征患者中易损斑块的IB-IVUS的表现，Kenji等对140例心绞痛患者进行了研究。在这些患者中选取了160个无严重狭窄的病变进行了IB-IVUS评价。超声信号是通过使用40MHz导管的IVUS系统获得的。这些患者平均随访30个月，12个斑块在完成基线IVUS检查后引起了急性冠状动脉综合征。在这12个斑块中，有10个在基线记录有IVUS参数。这10个斑块被定义为易损斑块，其他斑块被定义为稳定斑块。
结果显示，易损斑块和稳定斑块的基线血管面积、管腔面积、斑块面积无显著性差异。但两种斑块的斑块负荷、偏心指数、重塑指数和脂质核心面积有明显区别。此外，易损斑块的纤维成分的面积比例明显低于稳定斑块。
这些结果提示，可以根据IB-IVUS所测定的纤维成分面积比例以及脂质核心面积作为预测斑块易损性的指标。
二、在降脂治疗研究中的应用
他汀类药物的降脂治疗益处已通过很多大规模、多中心、随机的一级预防和二级预防临床试验得到了验证。此外，大量的IVUS研究显示他汀类药物可以抑制动脉粥样硬化的进展，甚至可以降低动脉粥样硬化体积的百分比。IB-IVUS相关研究已显示，他汀可以降低斑块内的脂质成分，增加纤维成分。因为IVUS的分辨率低，如果将其与分辨率更高的OCT相结合，可以得到更好的评价效果。
有研究应用了IB-IVUS和OCT相结合的方式，观察了匹伐他汀对于斑块进展的影响。IB-IVUS结果显示，他汀治疗可以显著减少脂质体积指数。而OCT的观察同时发现了他汀可以使纤维帽厚度明显增加［2］。
IB-IVUS与OCT的组合可以互相取长补短。IB-IVUS可以弥补OCT信号穿透力不强的弱点，另外，对于纤维组织的判定要比OCT更全面、准确。而OCT的分辨率可以保证对纤维冒厚度的精确判定。
三、在支架再狭窄研究中的应用
支架内再狭窄是困扰冠心病介入技术的长期难题，随着药物洗脱支架的广泛应用，再狭窄仍然是PCI术后的一大难题。在裸金属支架时期，再狭窄的发生主要是内膜增生导致。而药物洗脱支架再狭窄机制更加复杂，因此腔内影像学成为研究再狭窄机制的有力工具。其中，IB-IVUS因为具有组织定性的优势，已经成为再狭窄研究领域的最有力工具之一。
Sato等选取了24例再狭窄患者（24个病变）的共120个横截面进行了IB-IVUS和OCT评估。每个病变都选取5个横截面，包括最小管腔面积（MLA）截面，MLA近端及远端分别距离为1和2mm的横截面。结果发现，与OCT相比，IB-IVUS能正确地评价出支架再狭窄（ISR）中BMS和DES的新内膜组织特性。IB-IVUS和OCT的ISR新生内膜的检查结果完全一致。DES术后晚期支架内再狭窄的特征包括：非均质性、低IB值和富含脂质的新生内膜。
非均质性是IB-IVUS在DES术后再狭窄中的重要发现，这些发现无法在普通灰阶IVUS中实现。此外，因为OCT穿透性差的缺点，因此，IB-IVUS在支架术后再狭窄评价中具有重要的意义。
与其他冠状动脉影像学技术的比较：
iMap是一种基于射频信号模式识别的IVUS组织表征系统。Yamada等［3］比较了iMap和IB-IVUS在体内对不同组织的分辨能力，来阐明这两种方法之间的相似性和差异。他们对16例缺血性心脏病患者（共31个病变）进行了研究。使用40MHz IVUS导管进行IVUS成像。然后输出来自每个病变的RF信号，用iMap和IB-IVUS分析组织特征。iMap将冠状动脉斑块分为纤维组织、脂质、坏死核心或钙化四大类。通过IB-IVUS，将冠状动脉斑块也分为四类：纤维组织、脂质池、致密纤维组织或钙化。在获得图像后，将IB-IVUS和iMap图像在完全相同的截面上进行比较。他们发现，iMap纤维化和钙化与IB-IVUS的纤维化和钙化密切相关。虽然iMap对脂质的探查与IB-IVUS中的脂质池无明显相关性，但iMap发现的坏死核心与IB-IVUS探查到的脂质池有良好的相关性。这些结果提示，虽然iMap分类的组织类型与IB-IVUS的组织类型有很好的相关性，但两种系统之间存在一定的差异。因此，在解释由不同的IVUS系统所得到的组织表征信息时需要谨慎对待。
此外，冠状动脉CTA（MDCT）扫描作为一种无创性评估对冠状动脉危险分层具有重要意义。为了阐明MDCT与IB-IVUS相比的准确性，Harada等［4］对17个冠状动脉的32个部位分别进行了64层MDCT和IB-IVUS检查。结果显示，MDCT测定的总斑块体积与IB-IVUS结果呈显著正相关。然而，由两种方法确定的不同斑块成分的体积不相关。钙化和衰减斑块在MDCT中被高估。这些结果提示，MDCT是一种有前途的无创检测不同类型冠状动脉斑块的方法，因此可能有助于冠状动脉危险分层。然而，MDCT确定不同斑块成分体积的能力是有限的。
目前，越来越多的影像学技术被应用到冠心病介入治疗领域，使得手术医生有了更多的选择［5，6］。为了增加诊断的准确性，多种影像学技术的联合应用有着广泛的前景，而IB-IVUS作为一种颜色编码的组织学超声，在联合应用领域将有越来越大的应用空间［7］。
（徐 凯）