第三讲　医生的职业道德

从事任何职业的人都应该遵守相应的职业道德。自古以来，商店里张挂的“童叟无欺”招牌，官衙大堂上的“公正廉明”匾额，都可以说是一种职业道德的纲领性昭示。

医生的职业道德也就是通常所说的医德。医德不仅适用于医生，也适用于护士以及医药技术操作等与医疗相关的各方面人员。

关于医德，已有不少专论。在这里，我仅根据自己的体会谈谈个人的看法。

医生的职业道德和其他职业者相比，似乎更具有特殊性。因为，在医疗问题上，患者虽然有可能在一定范围内选择医院，寻找自己信任的医生，同意或拒绝接受某种治疗。但是，由于他们知道的医学知识不多，对某些药物的疗效和毒副作用不了解，对一些手术的必要性和危险性不了解，对经治医生治疗他那种病的实际能力、甚至医疗作风和人品不了解，对自身的病变情况以及后果不是很了解……都可能导致患者及其家属很难做出正确的选择和决策。尤其在一些急重症情况下，往往患者和家属都已根本没有商量和选择的余地，甚至已丧失了判断的能力，患者所接受的治疗效果的好坏，只能依赖于经治医生的技术和医德水平的高低。

从以上简单的论证就可以看出医德和其他职业道德相比的特殊性。比如，人们到市场上购买某种商品，通常他对那种商品总有较多的识别能力，或者比较容易通过那种商品的品牌、厂家、外观、性能、质料、价格等得到比较具体的印象。没找到自己满意的商品也可以多逛几家商店，甚至也可以暂时不买。但是当疾病缠身时，患者就不一定能有很多类似的余地。

看病和买东西本是两种完全不能相比的事，现在把两者放在一起来讨论，正是为了表明医生的职业道德比其他任何职业道德具有更加重要的意义。

药物，就其本质来说是一种商品，但由于它和人们的健康与生命紧密相关，因而被称为“特殊的商品”。在药物生产、管理、销售的全过程中，人们有理由要求以和“医德”一样高的标准来检验。

人们也有可能碰到由于商人缺乏职业道德而买到假冒伪劣商品的情况。这类事当然使人生气，但他受到的损失不过是钱，但在医疗上如果发生这类事，后果就要严重得多。比如，有的江湖医生自称能治肿瘤，许多人去找他看病，最后死了。“医生”的确发了财，但是他仅仅是骗钱吗？不是！最重要的是许多患者因为迷信他，而拒绝了其他可能挽救他生命的有效治疗。对患者来说，丧失了治疗时机往往就是丧失了求生的希望，换句话说，这不仅是谋财，而且也是害命！

医疗工作对大多数患者来说多少有些神秘和不可知，而医疗中的任何一点差错疏漏又都可能对患者的健康带来不良的后果。这些，不但患者及其家属事先很难预料，即使已经发生了不测，他们也很难识别是疾病本身还是医疗错误造成的后果。常言道：医生杀人不用刀。难怪有些患者表面好像说着玩，内心其实是无可奈何地说：“来到这儿，只好把我这百十斤交给你们啦！”医生是否能从这类话中感受到自己的责任十分重大呢？

医疗工作的这些特殊性决定了一切临床医务人员必须时刻自觉地以高尚的医德标准来严格要求自己。对每一个直接或间接与患者有关的细微环节，都应该极其负责，认真对待。要做到这些并不是一件很容易的事，所以，在古代，无论中国或外国，医生往往都要借助神的力量来监督自己的一切行动。著名的《希波克拉底誓言》就是一个典型的例子，一开始就说“仰赖医神阿波罗·埃斯克雷彼斯及天地诸神为证……”中国古代老医生在选择徒弟时，除了先要对他的品德进行严格的考察外，正式收徒时往往还要举行隆重庄严的祭神宣誓仪式。

几十年前，一些卖“丸散膏丹”的中药店除了一般性地标明自己卖的是“地道药材”，其加工是“遵古法炮制”外，有的还在店堂里挂着一副对联：“修合虽无人见，存心自有天知。”这实际上是一种警语或誓言。的确，一般中药丸都是黑乎乎的，说它含有多少贵重药，有谁知其真假？因而，古时的医药工作者只有用道德良心来约束自己，威慑自己，并以此取信于人。

随着现代医学的发展，现在确实已有了许多检验和监测手段，拿出一系列客观的数据资料来检查医务人员的工作。尽管如此，我们在审评一些医学科研成果时仍偶尔会发现有些数据不可靠，有一些技术误差以外的人为修饰，甚至也发现过弄虚作假的情况。在临床工作中，虽然几乎每项工作都有严密的规章制度和详细的操作规程，但是不可能有人整天跟在你后面进行检查。而实际上，我们又真的碰到过当天就把患者第二天的某种检查所见写上病历的人。所以说，也的确需要强调一下医务工作者的自觉性、责任感甚至道德良心的约束作用。

作为一个临床医生，单独工作的机会是很多的，时时处处都应该自觉地用医德规范来要求自己。比如，对新入院的患者收集病史时，是否做到了系统全面，重点深入；查体时是否认真细致，不漏掉任何重要体征；开医嘱时，是否仔细考虑如何最有效地解决患者存在的问题，一旦发现医嘱不恰当时能否勇于改正；进行诊治处理时，皮肤消毒是否确实达到无菌要求，是否千方百计减轻患者痛苦和注意操作准确性。平日巡视患者时，是走过场搞形式，还是一丝不苟地注意病情改变，考虑对策，并及时向上级医生报告；遇到危重患者抢救时，是设法躲开还是自觉积极参与；在做心肺复苏时，是装模作样只图省劲，还是真正把每个动作都做得准确到位……总之，这些都不仅是技术问题，它无时无刻不是对自己医德水平的检验。

在医技科室可能也存在这类问题。一个化验结果的数据是否可靠，一份心电图的分析是否正确，一个细胞的形态特征是否肯定，一个影像学检查所见是否辨认无误。尽管并不存在任何故意弄虚作假的问题，但如果每个参加操作和判定的人员都意识到，他们做出的结论对临床诊断、治疗以及患者的预后，将发生何等重大的影响，就必然会谨慎从事，反复推敲核实，避免误导，力求为临床提供最可靠的资料。这种高度负责的精神，其实也是医德高尚的一种切实体现。

战争时期，军队医院里的医务人员多数并没有很高的技术水平。他们的可贵之处却在于全心全意地为患者着想，为患者服务。他们经常用自己的休息时间洗敷料，为患者洗衣服和补衣服，为不识字的患者写家信，念书报，甚至用自己有限的生活津贴买营养品做好给患者吃。在西方，至今还有一些天主教修女护士，她们生活待遇很低，工作时间很长，诚心诚意地为患者及伤残者做着各种技术性或非技术性工作，包括为患者的康复而向上帝祈祷。这些人依靠自己的信念，把自己看做是上帝派来关心患者的使者，无条件地奉献自己的青春。

我当然不是要求大家都像修女那样。但是，当我看见有的医生在查房过程中，碰到重病卧床患者想拿水杯或便器而够不着，也不愿伸手帮一下的情况，就觉得有种无私奉献的精神也是好的。

我刚到国外开始工作不久，有件小事给我留下深刻的印象。头天下班前，我主管的重症监护病房接了一位名叫Zentl的患者，是因心跳骤停，经急诊室抢救后心跳恢复，但仍深昏迷，带着呼吸器送来的。次日早晨我进病房，老远就听见护士Rosa在说话：“Zentl先生，您早上好！我给您整理一下床铺。”……“您看这样多舒服呵！”我以为患者苏醒了，忙去看，原来仍处于深昏迷。后来我私下问护士长Babara：她完全知道患者一点反应也没有，做晨间护理干嘛还不断和他说话呢？护士长说，她是个虔诚的天主教徒，她相信，患者虽然不知道，但她做得好不好，天主是知道的。

看来，像这种精神支柱也不一定是坏事。它能促使医护人员不怕脏累，尽力做好工作。可惜，在实际工作中并非每个人都做得到。

不久前，一位因出现柏油样大便的患者到我们医院急诊就诊。妻子在家用一个小瓶装了患者的粪便标本带到医院，准备给医生做常规检查用。当她拿着化验单送标本时，化验员责怪她没有把粪便放医院准备的标本盒内。化验室内明明有各种相应的工具，却不愿效“举手之劳”，竟眼睁睁地看着家属用手指抠出粪便，放进标本盒，才开始检验。

家属向我诉说了这件事，我真的感到非常遗憾。心想：如果那位化验员（或所有的医务人员）在工作中时时想到有“天主”、“菩萨”或“神”总在盯着他，也许能把工作做得更加富有人情味。

自古以来，在医生的头上似乎总有一个神圣的光环。随着时代的变迁，这个光环可以被赋予不同的涵义，如“济世活人”、“普救苍生”、“治病救人”、“救死扶伤”、“革命的人道主义”等。这些闪光的词句曾经激励着一代又一代的医务工作者忘我地工作。一旦这个光环消失，如果医生和患者之间只剩下赤裸裸的金钱和生命的交易，那将是对医学的背叛和对医生这个神圣职业的亵渎！

有位著名的越剧演员在旧社会就提倡“认认真真演戏，清清白白做人”，这种把“敬业”和“做人”相联系的态度是很可贵的。实际上，从事任何工作都会涉及如何做人的问题。对医生来说，如何做人可能具有特别的重要性。可以说，不是每个好人都能做一个好医生，但好医生必须首先要做一个好人，做一个高尚的人。

曾经有位医生，有意举出了一位我们两人都熟悉的老前辈医生的名字说：“大家都承认他是一位好医生，可是并不都认为他这个人好。”我理解他的意思，是指那位老医生性格上的一些毛病，古怪、孤僻，有时甚至把自己收集到的一些材料藏起来，不愿让别人知道等等。常言道：金无足赤，人无完人。如果作为医生，他能尽心尽力给人治病，就可以容许他也存在这样那样的缺点。当然，如果他能自觉提高做人的修养，人们会更欢迎。

在诊治疾病的问题上，是否尽心尽力，存在着两个衡量标准，即技术上和道德上的标准。前者较易判断，后者就主要靠自觉。

比如，每种手术、每种技术操作以及其他治疗方式，都有一个得到公认的成功率和死亡率。如果一个医生做过若干次高难度手术，经统计结果，死亡率不比公认的高，他似乎可以心安理得了。但是，如果这个医生思想境界高些，责任心强些，他就会对每个失败病例都深刻检讨，找出导致失败的具体环节，并力求找到新的解决方法，从而达到更好的治疗效果。其实，医生的技术水平也就是以此为动力才得以不断提高的。

各种职业都可给人以挣钱的机会，医务工作也是一种职业，一种救死扶伤的高尚的职业。这个职业要求做人更诚实、正直、忠厚、谨慎，兢兢业业、任劳任怨，对患者富有同情心，工作中不计较得失，首先愿意为人“做好事”，而不能只盯着报酬。应该说，“对工作极端负责，对技术精益求精，对人民极端热情”的提法仍然是非常正确的，应该永远是医生的职业信条。

有的人问：在医学科技高度发展、规章制度和法规日益健全的情况下，医德还能具有多大的作用？这种话反映出一种心态，即以为只有在科学技术不发达、规章法制不完善的时候才需要强调医德，这实际上是一种片面的看法。

对医生而言，医德是与医学知识技术相辅相成、缺一不可的。只有医德而没有扎实知识和丰富经验的医生尽管是好人，但是一个比较无能的医生，他的良好愿望难以实现。只有知识技术而没有医德的医生往往是盲目的、功利主义的，他们的知识技术也不能充分发挥作用，甚至还有可能做坏事。

对与医疗有关的规章制度甚至法律而言，医德又是它们的支柱。就像有人说的：“法律源于道德。道德到了非强制而无法约束人的时候，就会演变为法律。法律是强制的道德，道德是自觉的法律，二者难以分开。”

“守法”是对公民的最基本要求，而患者及其家属有理由对医生提出比它高得多的期望值，这些又正是一个医生应该引以为荣的。

医务人员中对患者态度粗暴恶劣的确实是个别现象，但比较常见的是态度冷漠。在医务人员眼里，门诊、急诊部门都是一些很普通的地方。但是，在患者眼里却完全是另一回事。患者及其家属带着焦急不安的心情，初到一个对他们完全陌生的环境，这是一个特别需要工作人员热情关切的时刻。可是，如果他们看见工作人员是一种漠不关心的神态；如果他们畏畏缩缩甚至低声下气地询问，得到的是爱搭不理、讽刺挖苦甚至恶语训斥，心里会是一种什么滋味呢？

特别是一些从外地或农村到大城市、大医院来的患者，一般病情较复杂，体力及心情不佳，人地生疏，生活条件不理想。他们一大清早赶来排队挂号、候诊、做化验和其他检查，划价、取药，到处免不了等候，感到心急火燎是很自然的，可以理解的。假如我们医务工作人员觉得自己态度冷漠不算什么原则问题，甚至套用某些售货员的怪话，心想“您是来看病，又不是来看我的态度”，应该感到脸红。

在某些情况下，讲医德，用不着说什么大道理，需要的仅仅是“设身处地”、“将心比心”。假如你带着亲人去看病，或者是你自己生了病，你就会计较能不能看上病，看好病，也会计较等候时间的长短和工作人员态度的好坏等“细节”。

离开技术知识讲医德，往往又会成为空话。的确，患者之所以来找医生，归根到底是希望治好自己的病。因此，一个真正有高尚医德的医生，应该，而且也必然会下决心勤奋学习，努力提高自己的知识和技术水平。

当然，医生自己也是一个人，和大家一样有自己的喜怒哀乐，有身体不适、情绪不佳、生活上有困难、精神上有烦恼的时候，甚至也会有因受到委屈而对他人、对领导、对某些社会现象不满的时候。对此，医疗机构和政府部门有关领导都应关怀他们，解除他们的“后顾之忧”。但是，从医务人员个人来说，所有这些情绪都不应该被带到工作中去。穿上白大衣，医生就必须摒除一切杂念，“净化自己的灵魂”，全心全意地投入工作，为患者着想。

患者中有各色各样的人，他们的社会地位和精神风貌各不相同，其中绝大多数是普通的社会成员，也有在自己岗位上做出较大贡献受人尊敬的知名人物，但有时医生也会遇到个别表现不好、品位较低，甚至故意“找碴儿”刁难的人。在这种复杂情况下，医生要善于保护自己，排解困难，但必须始终恪守自己治病救人的基本使命。

总之，高尚的医德应该是医生的灵魂，是医生在各种工作过程中贯彻始终的指导思想和行为准则。

在市场经济条件下，医药卫生各个领域科技人员的医德，受到多方面的考验。如果我们说，药品、保健品以及各种有形的医疗保健器械等物质都是商品，那么它们本身就是一些特殊的商品，而特别要警惕的是，医务人员不要把自己也降低到商品的水平。

有些国家政府明令规定不许向公众做药品广告，这是很有道理的。而我们现在却常常会在大众传媒上看到医生自我吹嘘的广告，那实际上就已经把自己当成了商品，尽管那些广告在专业人眼里是漏洞百出，不值一驳的，但对不懂医学、身患疾病、期望康复的普通人却充满了诱惑力。按说，我国政府早就应该对它采取严厉措施。在法律尚没有明文可以对他们制裁之前，只希望他们听听我国唐代名医孙思邈的告诫，他说：“医人不得恃己所长，专心经略财物”，并诅咒说：“人行阳恶，人自报之；人行阴恶，鬼神害之。”一个医生到了这种地步，实在是玷污了这种神圣的称号。

仰赖医神阿波罗·埃斯克雷彼斯及天地诸神为证，鄙人敬谨宣誓，愿以自身能力及判断力所及，遵守此约。凡授我艺者，敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需，我接济之。视彼儿女，犹我兄弟，如欲受业，当免费并无条件传授之。凡我所知，无论口授书传，俱传之吾子、吾师之子及发誓遵此约之生徒，此外不传与他人。

我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检柬一切堕落及害人行为，我不得将危害药品给予他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神，终生执行我职务。凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。

无论至于何处，遇男或女，贵人或奴婢，我之惟一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事。凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。尚使我严守上述誓言时，请求神祇让我生命与医学能得无上光荣。我苟违誓，天地鬼神实共殛之。

按：《希波克拉底誓言》是医学史上的一件重要文献，现作为一种史料附录于此。需要说明的是，由于历史条件及社会环境的关系，其中有些内容已显然不适用于现今社会。可供我们参考学习的，则是他忠诚于医生神圣职责的精神，以及严格约束自己、竭尽一切为患者谋利益的虔诚之心。

张湛曰：“夫经方之难精，由来尚矣。”今病有内同而外异，亦有内异而外同。故五脏六腑之盈虚，血脉荣卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。而寸口关尺，有浮、沉、弦、紧之乱；俞穴流注，有高、下、浅、深之差；肌肤筋骨，有厚、薄、刚、柔之异。唯用心精微者，始可与言于兹矣。今以至精至微之事，求之于至粗至浅之思，其不殆哉！若盈而益之，虚而损之，通而彻之，塞而壅之，寒而冷之，热而温之，是重加其疾，而望其生，吾见其死矣。故医方卜筮，艺能之难精者也。既非神授，何以得其幽微？世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用。故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉！

凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆。勿避险巇，昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼。自古名贤治病，多用生命以济危急，虽曰贱畜贵人，至于爱命，人畜一也。损彼益己，物情同患，况于人乎！夫杀生求生，去生更远。吾今此方，所以不用生命为药者，良由此也。其虻虫、水蛭之属，市有先死者，则市而用之，不在此例。只如鸡卵一物，以其混沌未分，必有大段要急之处，不得已隐忍而用之。能不用者，斯为大哲，亦所不及也。其有患疮痍、下痢，臭秽不可瞻视，人所恶见者，但发惭愧、凄怜、忧恤之意，不得起一念芥蒂之心，是吾之志也。

夫大医之体，欲得澄神内视，望之俨然。宽裕汪汪，不皎不昧。省病诊疾，至意深心。详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差。虽曰病宜速救，要须临事不惑，唯当审谛覃思，不得于性命之上，率尔自逞俊快，邀射名誉，甚不仁矣。又到病家，纵绮罗满目，勿左右顾眄；丝竹凑耳，无得似有所娱；珍馐迭荐，食如无味；醽醁兼陈，看有若无。所以尔者，夫一人向隅，满堂不乐，而况病人苦楚，不离斯须，而医者安然欢娱，傲然自得，兹乃人神之所共耻，至人之所不为，斯盖医之本意也。

夫为医之法，不得多语调笑，谈谑喧哗，道说是非，议论人物，炫耀声名，訾毁诸医，自矜己德。偶然治瘥一病，则昂头戴面，而有自许之貌，谓天下无双，此医人之膏肓也。老君曰：“人行阳德，人自报之；人行阴德，鬼神报之。人行阳恶，人自报之；人行阴恶，鬼神害之。”寻此二途，阴阳报施岂诬也哉。所以医人不得恃己所长，专心经略财物，但作救苦之心，于冥运道中，自感多福者耳。又不得以彼富贵，处以珍贵之药，令彼难求，自炫功能，谅非忠恕之道。志存救济，故亦曲碎论之，学者不可耻言之鄙俚也。

前文译意：

历来都认为学医很难达到精通的程度。因为同一种疾病可有不同的临床表现，同样的临床表现又可来自不同的疾病。患者机体内部结构和功能的异常，绝非单看表面现象就能判断，必须仔细思考症状和病情。号脉要分寸、关、尺，脉象有浮沉弦紧的不同，经络穴位有高下浅深的区别，肌肉筋骨也有厚薄强弱的差异，只有通过深入细致的鉴别才谈得上诊断无误。如果用马虎的态度来做这种极为复杂的工作，那能不出事吗？假如医疗措施与病情需要完全相反，实证用了补药，虚证用了泻药，寒证用了凉药，热证用了温药，那样只会使病情加重。你说想把患者治好，我看没准会治死人。

所以说，治疗疾病是一种很难精通的艺能，没有谁是天生就会的，那怎么才能掌握其中的精深要义呢？

现在有些自以为是的蠢人，刚读了三年医书，就以为没有自己不会治的病；当行了三年医，才知道还有许多病自己根本不会治。

因此必须勤奋不倦，努力学习，从根本问题上学懂学通。更不能被一些道听途说的信息误导了，还自以为已经学会了医学，那种自误的危害性可就大了。

好医生治病应思想集中，排除私心杂念，满怀治病救人之心。对有病来求诊的人，不分贵贱贫富，老少美丑、关系亲疏、来自何地，都应一概视如亲人。也不应考虑自己的得失，要设身处地，深切体会患者痛苦，不顾艰苦疲劳，昼夜饥渴，一心救人。如果做了医生又不肯吃苦，那就可能反而害人。

自古有些名医常用活动物治病，虽有道理，但我认为除市售的已死动物，且属治病必需，才可买来用。

对生疮流脓或痢疾拉稀等患者，医生决不可嫌脏臭。只要想到患者的痛苦，同情他们，就会对那些常人厌恶的东西无所谓。

好医生要注意仪态大方庄重，不卑不亢，治病时专心致志，不遗漏任何细小病征，认真分析其根源。治疗措施注意分毫不差。虽应尽快治好病，但又要深思熟虑，弄清各种疑点。事关人命，不可因图一时虚名而轻率从事。因为，那决不是爱护患者和对他们负责的态度。尽管患者家布置富丽堂皇、音乐声声或送上美酒佳肴都不应分心。要想到，任何场合只要有一人悲伤，大家都不会愉快，何况有人因病，时时都在痛苦中，难道医生能安然享受吗？高尚的人都认为这很可耻，医生更不能这样。

好医生要严格约束自己，不可随便说话，更不可高声说笑，议论是非，炫耀自己，贬低别的医生。偶然治好一个患者，就得意洋洋，自以为是，目中无人，认为天下没有哪个医生比我更高明。医生有这种心态，是非常危险的。老子说：“你做了好事，人家会报答，暗中做的好事，鬼神也会给你好报；你做了坏事，人家会报复，暗中做了坏事，鬼神也会惩罚你。”懂得这个道理就知道自己不会受委屈。

医生不可认为自己有点技术，就想以行医来谋取财物。只要怀着救苦之心，从治病救人过程中你能感到最大的幸福和成就感。

也不可因病家有钱就随便开难以买到的珍贵药材来显示自己本事高，这不是老实忠厚的表现。

出于济世救人之心，才琐碎地谈论这些道理，希望不被认为太过于粗俗。

按：孙思邈（581～682）是唐代名医。《大医精诚》见于他的名著《备急千金要方》中。本文对医生应有的学习精神、工作作风、医患关系、同行关系等医德医风问题有很全面的论述，不但有重要历史价值，而且至今都有现实意义。有些专家曾以其中的“杀生求生，去生更远”、“不用生命为药”以及提到“鬼神”而颇感遗憾。其实，杀生与否属个人意见，犹如现今的动物保护主义者那样，何况他还是最早提出以“羊靥”治大脖子病，用动物肝脏治夜盲症的人。至于“鬼神”不过是道德良心的体现，作为在一定历史条件下的精神支柱，是不可厚非的。