《伤寒论》病、证、症的结构与临床意义

《伤寒论》是一部辨证论治的专著，辨证论治是中医学的特点，病、证、症是辨证论治的重要组成部分，因此，探讨《伤寒论》病、证、症的层次结构，对临床具有重要意义。

一、《伤寒论》病、证、症的概念和关系

1.病、证、症的概念

从《伤寒论》病、证、症的概念来看，这是认识疾病的过程，辨别疾病的核心内容，各有不同含义。从六经病而论，太阳主表，风寒侵袭于表，太阳首先受邪，正邪交争，则现脉浮、头项强痛、发热、恶寒等症状。这是太阳受邪，营卫失调的病理反映，称为太阳病。脉浮为太阳病主脉，具有诊断表证的重要意义；头项强痛，为太阳病的主症，恶寒为太阳病的必见症，发热、恶寒是太阳病的热型，具有鉴别诊断意义。这些症状是太阳受邪的病理反映，代表一定病理演变的过程。然而太阳病又有中风与伤寒两种不同的证候表现，还可传变为种种变证。因此，从太阳病的产生来看，其病、证、症是不同的。所谓病是反映疾病过程的本质，包括外在的致病因素、人体生理机能的异常改变、一定的病理演变过程、一定的规律性及其特定的临床症状。概而言之，疾病是在一定致病因素作用下，人体机能出现了异常变化，或机体脏器受到实质性损害，导致身体阴阳平衡失调，反映出病理演变的过程。所谓证候是在疾病发生演变过程的不同阶段，或不同类型病理本质的反映。因此，每一证候亦包含病因、病位、病性、病势等因素，所以证代表了疾病所处于不同阶段或类型的病理变化，也就是对某一阶段或类型病理变化的概括。所谓症状是病人自己感觉到异常变化及医生诊察到的阳性体征（如舌苔、脉象）等，症状是病或证在病人形体上具体表现出来的病理反映。因此，在临床论治中，各自具有不同的临床意义。

2.病、证、症的关系

病是人体内外环境失调而导致的病理变化的全过程，反映疾病本质变化；证是疾病在某一阶段病变的本质反映，是由一组具有固定病理变化，反映某一阶段疾病本质的症状组成；症状是病和证的病理变化的具体外在表现。每一种疾病都有它的基本症状，由基本症状又构成了某一阶段的证。因此这三者的关系是：症状是构成疾病和证的基本因素和外在表现；证是疾病不同阶段或类型的表现；病是症状和证候的病理本质概括。

二、《伤寒论》病、证、症的基本结构

1.以“病”为纲

《伤寒论》以病为论述纲要。首先设有“辨太阳病脉证并治”等六经病纲要系统，每经病又提出辨证纲要。如“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”为太阳病的辨证纲要，“阳明之为病，胃家实是也”为阳明病的辨证纲要，余可类推。《伤寒论》以六经病为纲，论述了外感热病的发病规律及其传变，同时论述了误治后的坏病。

2.以“证”为目

六经病发展演变中具有变化多端的证候表现，故在六经病脉证并治的前提下，以证为目，分别论述不同的证候，如太阳病34条“太阳病桂枝证”则提示太阳病按方证分为桂枝汤证、麻黄汤证。42、44、146条的“外证未解”代表了太阳病表证未解，46、124条的“表证仍在”说明太阳病发热、恶寒、脉浮等表证仍在，这类条文所指“表证”与“外证”意同，又统称为太阳证，220条的“太阳证罢”即是此例。74条的“有表里证”是指太阳表证与太阳里证而言。里证指太阳变证，125条太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂，是“血证谛也”，指出太阳腑证（蓄血证）的一组症状。论六经病传变中，第5条的“阳明、少阳证”说明太阳病的传经与否，以阳明证、少阳证的出现为标志。此外，太阳病变证中，132条和133条的“结胸证”是太阳病变证之一；130条的“脏结无阳证”说明脏结证以无阳证为特点，以上数例，皆为太阳病之“证”，为论治指明了方向。因此，就太阳病的辨证规律而言，则有太阳经证和太阳腑证。太阳经证称为表证，又称为外证，从病因和症状区别有中风证、伤寒证，如以方名称为桂枝汤证、麻黄汤证。太阳腑证即太阳里证，从病因和症状分为蓄水证、蓄血证。太阳病因误治或病邪自然传变，可形成坏病，或称为变证；以证候特点分又有结胸证、脏结证、心下痞等；如以病性而论又可分为寒、热、虚、实等不同证候。阳明病182条提出“阳明病外证”以“身热汗自出，不恶寒反恶热”为证候特征；204、237条提出“阳明证”即指阳明实证而言。少阳病101条的“有柴胡证”、103条的“柴胡证仍在”、149条的“柴胡证具”均说明往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕等柴胡汤证仍在；267条的“柴胡证罢”说明少阳病柴胡证已解。又如三阴病302条的“少阴病……无里证”，此处里证指少阴吐利等里虚实寒证；39条的“无少阴证”说明不见少阴吐利恶寒、身蜷欲寐、脉微细等少阴阳虚阴盛证，以此作为鉴别诊断要点。概而言之，《伤寒论》是以病为纲，证为目，纲为体，目为用，有了证候的辨识才能遣方用药。

3.以“症”为基本因素

《伤寒论》论病述证皆以症状为基本内容。如太阳病，必见发热、恶寒、头项强痛、脉浮等一组风寒束表的症状；少阳病，必见口苦、咽干、目眩等一组胆热气郁的症状；太阴病，必见腹满、呕吐、食不下、自利、时腹自痛等一组脾虚寒困的症状。可见论病是以症状为基本因素。论证也是以症状为基本因素，如见发热、汗出、恶风、脉缓等一组风邪外束肌表的症状，为太阳中风证；若见发热恶寒、无汗而喘、头痛身痛、骨节疼痛等一组寒邪外袭肌表的症状，为太阳伤寒证；若见小便不利、口渴欲饮水、微热等一组水蓄膀胱的症状，为太阳蓄水证；若见少腹急结、其人如狂、小便自利等一组热结血瘀的症状，为太阳蓄血证。综上可见，证亦由症状组成，症状可作为证候辨证的依据，根据广泛复杂的症状可寻求其发病的规律，探求其病理变化的本质反映。总之，《伤寒论》虽以条文形式写作，而论述的结构，则以病、证、症三个层次为中心，其结构完整，重点突出，层次分明，形成三层结构的基本体系。

三、《伤寒论》病、证、症的实践意义

1.“病”是辨析的总纲

《伤寒论》辨析疾病首分阴阳，如第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”将六经病分阴阳两大类。以阳为纲，有太阳病、阳明病、少阳病；以阴为纲，有太阴病、少阴病、厥阴病。论述明确，条理清晰，举纲张目，层次了然，为临床诊断提出了辨识疾病的纲领，指明了辨别疾病的方向，明确了疾病的属性，确定了病变的部位，概括了所属的脏腑与经络，发病的特征与规律，疾病的传变与预后。

2.“证”是辨析的核心

《伤寒论》辨证论治过程中，在明确病的前提下，再据脉证表现，分辨出不同证候类型，不同阶段的主要矛盾，找出病变的核心。因此，辨证的意义在于：①辨证是审查病因病机、确定病位病性的基础。如277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。”“自利不渴者”是证候表现，“属太阴”标定病位，“脏有寒”明确病因病机及病变性质。②辨证是判断传变的依据。第5条：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”以少阳、阳明证的出现与否，作为传经的依据。267条：“若已吐、下、发汗、温针、谵语，柴胡证罢，此为坏病。”以柴胡证罢，确认疾病本质已变。③辨证可确定论治的原则。16条提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治原则，所谓“随证治之”即是依据证的本质和特点，确定论治的原则和治法。如42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”此以外证的存在，作为确定采用汗法的依据。149条“柴胡证仍在者，复与柴胡汤”，以柴胡证仍在，确定再使用小柴胡汤和解枢机，即是“随证治之”的典范。综上所述，辨证论治的核心在于辨证，辨证的关键在于辨别证候的本质，辨证的目的在于确立法则与治法，所以辨证是核心内容。

3.“症”是辨析的具体内容

症状是组成病与证的基本单位和具体内容。辨证论治，必须通过症状的综合分析，才能得出病与证的概念，所以要重视“观其脉证”的基本方法。观察脉证，首先要抓住主症，再通过对主症及其变化的分析，逐步摸清证候的本质，证与证的传变关系，进一步探示其发展变化。所以，抓主症是辨证的关键。辨认主症的意义在于：①综合症状之间的联系，并找出它们之间的共性及反映病变的关键症状，升华出“病”与“证”的概念；②可辨认疾病与证候的本质；③可区别证与症之间的关系和规律；④可确定加减用药的标准。

总之，《伤寒论》病、证、症体系中，六经病只作为辨证的纲要，表示发病部位、所属脏腑经络的病理变化及其疾病演变的过程和规律，而大量的内容是论述六经病中的各种证候，确定治疗原则、遣方用药的依据，所以证是《伤寒论》的核心，贯穿于始终，成为全论的精髓，临证的圭臬。