第十五章　小肠结肠炎耶尔森菌病

小肠结肠炎耶尔森菌病（Yersinia enterocolitica）是由小肠结肠炎耶尔森菌感染而致的人兽共患的一种肠道传染病。临床表现主要有发热、腹泻和腹痛，少数患者有恶心和呕吐，部分患者还会发生反应性关节炎及结节性红斑。该病普遍存在于世界各地，预计今后还会有更多的国家发现此病的存在和流行，属世界性疾病。同时也是许多国家腹泻病中的重要病种，在一些欧洲国家，是继弯曲菌病、沙门菌病外最常出现的细菌性肠道疾病。除肠道症状外，还可以引起呼吸系统、心血管系统、骨骼结缔组织等局部和全身性的疾患，特别是慢性腹泻久治不愈，败血症导致患者病死率较高。本病多为散发，但近年来暴发或流行有增加的趋势。鉴于本病临床表现多样，不仅有腹泻、腹痛等症状，还有类阑尾炎、败血症、脑膜炎、多发性关节炎、淋巴细胞性白血病等临床类型。目前对本病尚未充分认识，多被误诊为胃肠炎、胆石症、胰腺炎、关节炎等。因此，加深对本病的认识，及早发现，加强防治，是十分必要的。

我国小肠结肠炎耶尔森菌病于1981年发现，先后在腹泻病人以及猪、鼠、鸡中分离出小肠结肠炎耶尔森菌200株，查明猪为主要传染源。我国目前已发现O∶3和O∶9两型耶尔森菌引起的流行。自1985年起全国性调查发现大量散发病例，两起人群暴发以及三起猪、牛暴发疫情，基本掌握本病在我国的分布、流行程度和主要流行规律，并在病原学和实验诊断方面不断改进和创新，对本病的防治积累了大量的科学资料。

第一节　病原学特征

小肠结肠炎耶尔森菌，1964年定名为小肠结肠炎耶尔森菌（Yersinia enterocolitica），与鼠疫杆菌和假结核杆菌同属于小杆菌科，巴士德菌族，耶尔森菌属。具有肠杆菌科的基本特征，为杆状、球杆状，有时呈多种形态。为革兰阴性短杆菌，有多形性倾向，但两极浓染少见。硫化酶阴性，过氧化氢酶阳性，尿素分解多数阳性。因菌株不同，和培养温度的影响，在各种培养基生长情况不一致。在普通琼脂培养基生长良好，不分解乳糖、鼠李糖、水杨素，能发酵葡萄糖和其他碳水化合物，产酸不产气或产少量气体。表型特征常是温度依赖，即在37℃无动力，在30℃以下生长时有周边鞭毛，有动力。在25～29℃培养比在35～37℃培养更能表现特征。G+C分子量为46%～50%。在血液琼脂37℃培养，菌落为1～2. 5mm大小圆形、光滑、凸起，多无β溶血。在各种肠道菌鉴别培养基上，又与乳糖阴性肠道致病菌相似。吲哚试验阴性，少数阳性。赖氨酸、丙氨酸脱羧酶阴性，鸟氨酸脱羧酶阳性，苯丙氨酸脱氨酶阳性。该菌是一种极端异构物种，在过去，通常采用血清学分型和遗传学的分型去描述其异质性及流行病学特征。近些年有文献指出使用核酸分型、凝胶电泳技术及其他基因组技术可以对上述两种分型方法加以补充，更好的描述其流行病学特性。另外，更新的技术，如扩增片段长度多态性，VNTR分型和多位点序列分型进一步应用于探索研究该菌的流行病学、人口结构和进化遗传学等领域。

小肠结肠炎耶尔森菌群包括典型和非典型两种：前者为鸟氨酸脱羧基酶阳性，分解蔗糖，而不能分解鼠李糖、棉子糖和蜜二糖；后者能分解鼠李糖，而不分解蔗糖。DNA杂交技术将这个群分为下列四个亚群：小肠结肠炎耶尔森菌（Yersinia enterocolitica），弗氏耶尔森菌（Yersinia frederikeenii），克氏耶尔森菌（Yersinia kristensenii），中间型耶尔森菌（Yersinia intermedia）。其致病菌株均属于前一亚群，即典型小肠结肠炎耶尔森菌，其余三个亚群为非典型的小肠结肠炎耶尔森菌，除个别株外，均不致病，被认为是机会致病菌，应当严格鉴别。

根据某些生化反应，Nilehn（1969年）和Wauters等（1972年）把小肠结肠炎耶尔森菌分为5个生物型（表15-1），并且它与鼠疫和假结核两个耶尔森菌为耶尔森菌属的3个主要种，与各种肠道菌有许多近似之处，另外与红口病耶尔森菌的主要生理和生化性状相同，应进行鉴别（表15-2）。

一、分型

（一）生物型

Nilehn（1969年）根据小肠结肠炎耶尔森菌13种生化反应，分成5个生物型，Wauters（1970年），Bottone（1979年）略加改进，删去6个反应，加上卵磷脂酶活性。Bercover等（1980年）又加以改进，即为目前常用的分型标准（表15-3）。从此表看1～4型为典型小肠结肠炎耶尔森菌，第5型反应不活跃，为不典型的类小肠结肠炎耶尔森菌。

（二）血清型

现已知该菌有84个O抗原，20个H抗原和鞭毛抗原。目前国内使用的参考菌株有48个血清型，我国已报告的血清型有53个，其中8个为新血清型。如果按照1984年Aleksic和Bockemuhl提出的分型法，即18个血清型，包括20个O抗原（表15-4）。

（三）裂解型

有两种分型法，其中法国分型法已被广泛使用，共分10个裂解型，即Ⅰ～Ⅹ型。不属于这10型的菌株，划为Ⅺ型。其中Ⅸ和Ⅹ型又分为亚型。

（四）噬菌体

我国1981年分离出第一株耶尔森菌噬菌体，1983年又分离出42株噬菌体，这些噬菌体是以O∶3型耶尔森菌为指示菌分离的，裂解范围很狭窄，在15℃只裂解O∶3型耶尔森菌，其他47个血清型均不裂解，对鼠疫耶尔森菌、假结核耶尔森菌、大肠菌、志贺菌、沙门菌也不裂解。以48型耶尔森菌为指示菌，从231份猪便分离出110株噬菌体，这些噬菌体裂解范围各不相同，其中两株噬菌体（JA和HB））裂解范围广，两者混合后，可裂解各型耶尔森菌的97%，而对580株其他肠道菌的裂解率不到1%，故可作为耶尔森菌的初步诊断和鉴定用。

1.噬菌体对增菌培养的影响

耶尔森菌分离常用增菌培养法，以提高检出率。如被检标本中有噬菌体存在，则会降低检菌率，反而不如直接平板培养法高。

2.噬菌体作用下典型耶尔森菌向非典型耶尔森菌转变

据报道，32株O∶3型耶尔森菌经本型菌噬菌体作用后，3株再生菌生化反应发生变化，分解鼠李糖、蔗糖，不分解蜜二糖。根据Brenner等（1980年）分类法，这3株转变为弗氏耶尔森菌（Yersinia frederiksenii），这种情况在自然界和体内都可能存在。

二、致病性

（一）侵入性

此菌经口进入胃内，到达回肠，黏附于集合淋巴结黏膜表面，侵入上皮细胞，定居于基底部，入固有层繁殖，引起炎症反应，出现临床症状。其在盲肠以下肠管黏膜大量繁殖的原因与铁质有关。该菌在所有微生物当中是最依赖铁的一种。小肠内含铁细胞非常丰富，可自由繁殖。然而，为了在组织内繁殖，必须与宿主和铁结合竞争，以期达到有效的铁质。动物实验证明，给小鼠注射葡聚糖铁，能促进其在体内的繁殖。

（二）肠毒素

此菌临床株在室温培养，能产生耐热性肠毒素，其特征与大肠杆菌的耐热性肠毒素相同，能致大量水样腹泻。耐热性肠毒素的致泻机制是激活鸟苷酸环化酶，使鸟苷-3'，5'-环磷酸盐增加，阻止氯离子的吸收，导致水向回肠腔内流入。肠毒素由染色体编码，与质粒无关。

此菌肠毒素与大肠杆菌不同，在20～28℃时产生，在35～37℃很少产生，而且在体内尚未证明肠毒素产生，故其致病作用尚有疑问。

三、毒力因子

此菌的毒力株均携带（40～50）×106Da的质粒DNA，故称此为毒力质粒。此种质粒能编码VW抗原、Vi抗原、细胞侵袭性、钙依赖性、自凝性和温度依赖的外膜蛋白，它们是毒力的标志。但有此毒力质粒者，并非都是毒力株，应视其有无分子量约为200K道尔顿的温度依赖的外膜蛋白而定。

（一）VW抗原

有毒株在37℃培养时，没有钙不生长；无毒株有钙无钙均可生长，把VW抗原视为一种毒力决定体。我国分离的有毒株，除个别外，均有VW抗原，此种VW抗原是一种蛋白—脂蛋白复合物，是毒力的重要因子，它的作用是抵抗细胞的吞噬，在吞噬细胞内能够繁殖。VW抗原与自凝因子，是国内外鉴别耶尔森菌毒力株与无毒株常用的方法，两法都很敏感和特异，符合率也很高，可作为测毒方法之一，但比较麻烦、费时。

（二）Vi抗原

最近发现该菌的毒力株还有Vi抗原。Vi和VW抗原的存在非常一致，均系一种外膜蛋白成分。Vi抗原为我国首次报道，与菌株毒力密切相关，与VW抗原和自凝因子符合率很高，属于种特异性，各种血清型是共同的，即用一种血清型的Vi抗血清，可把各型菌株的毒力株都查出来，1分钟内即可得结果，重复性强，是一种最简便、快速的检测毒株的方法，可以代替VW抗原和自凝因子等方法。

（三）自凝因子

该菌在含有10%小牛血清的组织培养液内37℃培养1天，发生自凝，在25℃不发生自凝，这也是毒力株具有的一种特征，而无毒株则无此现象。自凝因子与VW抗原关系非常密切，两者均系耶尔森菌属的共同特征，在鼠疫和假结核耶尔森菌均有发现，而其他肠道菌则不存在。景怀奇等（1996年）研究了含质粒和不含质粒菌株对上皮细胞（Hep-Ⅱ）黏附、侵袭、细胞毒性作用的差异，结果表明有无质粒对上皮细胞的侵袭性没有明显影响，对黏附和细胞毒性作用有较为明显的差异。朱忠等（1987年）研究了毒力质粒与胞内寄生性的关系，结果表明O∶8型耶尔森菌毒力质粒阳性株可在小鼠体内脾细胞中生长，阴性则不生长。但在腹腔巨噬细胞内两种菌株均不能生长。景怀奇等（1996年）用随机引物RAPD2对两株不同地区的O∶3型耶尔森菌进行扩增，具有不同的RAPD图谱，以及用其他4对引物扩增，其DNA片段大小也不相同，表明它们染色体和质粒上遗传物质的差异。不同血清型菌株之间的RAPD亦有较大差异。这说明血清型相同仅反应出该菌株脂多糖O侧链的调节基因有同源性，并不能代表细菌的全貌，只有把血清型、DNA特征及生化代谢谱联系起来，才能找到在致病过程中起主要作用的致病机制。

四、免疫性

该菌各血清型菌株之间有交叉保护作用。例如，O∶3和O∶9型小肠结肠炎耶尔森菌感染的小白鼠，能抵抗O∶8型菌株的攻击。同样，O∶9和O∶5B耶尔森菌感染小白鼠，也有交叉保护作用。不仅同种间，就是耶尔森菌属各种之间也证明有保护作用。例如，假结核耶尔森菌感染鼠能阻止O∶3型小肠结肠炎耶尔森菌攻击后的排菌。

此菌产生的免疫受多种因素影响：①由毒株引起的感染和免疫，比无毒株强；②活菌产生免疫强，死菌免疫弱；③两型菌株混合感染，往往有一型呈优势生长，另一型生长受到抑制，但不影响各自抗体的产生；④经口容易引起感染和免疫，皮下注射则不易；⑤有毒株经口感染后，排菌消失，但免疫力可持续长时间。

五、外膜蛋白结构及调控基因的分子克隆

张上定等（1989年）利用“鸟枪法”将O∶3型耶尔森菌毒力质粒的Bam HI片段克隆到E. coli C600，获得一株重组子，限制内切酶分析表明，该重组质粒是由O∶3型耶尔森菌毒力质粒的Bam HI片段与E. coli C600构建而成，揭示该片段带有外膜蛋白的结构和调控基因。不同宿主耶尔森菌分子流行病学调查：陈扬等（1998年）从耶尔森菌流行严重的福建地区的人、猪、鼠和鸡中分离到的O∶3型耶尔森菌毒力质粒DNA，用限制性内切酶Bam BI、Eon BI、HindⅢ进行酶切分析，结果三种酶切图各具特征性，但不同菌株间无异常，具有同源性，表明它们可能来自共同的起源。景怀奇等（1998年）对从福建、浙江、沈阳等地分离的18个血清型的115株耶尔森菌用随机扩增多态性DNA（RAPD）方法进行了分析，将其分为22个型别，但未发现这些型别对追踪传染源有何关联。

第二节　流行过程

一、传染源

传染源除人外，已经发现多种动物带有小肠结肠炎耶尔森菌，经大便排泄污染周围环境，成为传染源。病后虽然粪便正常，但仍可排菌25～42天，最长排菌97天。感染动物的贮存宿主以猪、狗及啮齿类动物为主。病人和感染动物经粪、尿排菌，可能污染周围环境和食物，加上该菌在低温的繁殖能力和在水中的生存能力，都构成了耶尔森菌的高度传染性。目前已发现的带菌动物有：

（一）哺乳动物

猪、马、牛、山羊、绵羊、猫、狗、家兔、猴、东北虎、华南虎、野猪、熊猫、花面狸、豹、兔狲、马鹿、羚羊、梅花鹿（以上我国已发现带菌）、狐、貂、豹猫、浣熊、骆驼、鹿、驼鹿、野兔。

人：人类大便排菌的时间相当长，可持续3个月。有人调查57例患者家庭，发现47%的家庭有此菌散布，有68%的成人和29%儿童接触者被感染。文献上报告的两次医院内暴发，都是由病人大便污染引起的。

猪：从猪分离的小肠结肠炎耶尔森菌，多为O∶3、O∶9和O∶8型，是病人常见的菌型，而且带菌率高。根据于恩庶等1981年的调查，小猪大便检出O∶3型菌阳性率达到30%，严重季节可达49%。有人报告猪舌的带菌率比大便高，达到50%～60%。再加上猪与人接触密切，成为人群感染的主要传染源。

在国外猪被认为是该菌的健康带菌者，但我国发现两起猪腹泻病的流行，轻者掉膘，重者死亡，经济损失严重。这两次流行，均由生物3型/O∶3型菌所致。

牛：牛的感染率也很高（7. 9%～24. 6%），其血清型有O∶3、O∶5和O∶9等，与人的主要感染菌相一致，故被认为是日本、北美和荷兰人类散发病例和暴发与流行的传染源。我国北京奶牛场1983年5～6月发生一起犊牛腹泻病流行，在3～10日龄牛犊63头中，有79. 4%患腹泻病，死亡3头。从50份牛便标本分离出24株耶尔森菌，经鉴定为典型小肠结肠炎耶尔森菌。其中O∶5血清群为19株，O∶3型为5株，很明显这是一次O∶5血清群为主所致的流行。但从牛乳和大便常分离出生物1型菌株，则与人胃肠炎无关。

羊和马：也有分离到小肠结肠炎耶尔森茵的，多系非致病株，与人的致病关系很小。

狗和猫：狗带菌率一般为1. 5%～7. 5%，但日本报告健康狗带菌率为6%～27%。从狗分离的O∶3和O ∶5型菌株占全部菌株的95%。在国外，狗作为一种宠物，与人的接触极为密切，故也被认为是人的传染源之一。在国内，从现有流行病学分析，狗作为传染源的意义远不如猪重要。猫的传染源意义与狗同。

（二）啮齿动物

啮齿动物：带菌率相当高，甚至比猪还高，但感染的菌型复杂，O∶9型则少见，仅从猪场附近捕获的鼠类，常分离到O∶3型菌株，因而认为猪与鼠间的相互传播有生态学关系。

褐家鼠、黄胸鼠、臭鼩鼱、小家鼠、黄毛鼠、针毛鼠、大足鼠、黑线姬鼠、沼泽田鼠、赤腹松鼠、水鼩鼱、灰社鼩、毛丝鼠、脉鼠、欧洲棕背鼠平、红背鼠平、松田鼠、普通田鼠、黑田鼠、小田鼠、林姬鼠、黄喉姬鼠、水鼠平、瓯旅鼠、河狸鼠、河狸、麝、鼹鼩、菊头蝠。

（三）鸟类

鸡、鸭、鹅、麻雀、孔雀、黄燕、秃鹫、灰掠鸟、白骨顶、水禽（以上我国已发现带菌）、鸽、鵐、金翅雀、田鸟、松鸡。

（四）其他

蛇、蜗牛、苍蝇、蟑螂、鱼（以上我国已发现带菌）、蚌、海鸥、蚤、牡蛎。

这些动物大多为健康带菌，有些动物可以发病，个别动物如毛丝鼠、兔、栗鼠和猴也有过流行的报道。

二、传播途径

耶尔森菌的传播途径主要是通过污染的水源和食物传染到人。其次是通过人与人接触传播及人与感染动物的接触传播。近年有人指出苍蝇在耶尔森菌病的传播中亦起着重要作用。

（一）通过食物和水经口感染

1.水

从水中分离的菌株多属于非典型的，与人的致病株不同。仅有少数水源特别是被带菌动物污染的水源，所分离的菌株才是人类常见的血清型，有传播意义。文献上至少报道过4次由水引起的暴发或流行。

2.乳类

许多国家都有从新鲜牛乳中分离到小肠结肠炎耶尔森菌的报道。阳性率很高，一般可达10%～18%，但绝大多数为生物1型，与人的致病株不同。从国内文献报告看，福建检查26份，有6份阳性；湖南检查20份，3份阳性；北京检查100份，2份阳性。多数为O∶5血清群，也不是人群的主要致病菌型。牛乳引起的流行一般认为是由于鲜乳排出后被传染，如装乳器具消毒不严格，或在操作过程中被污染等。消毒乳中的小肠结肠炎耶尔森菌由于缺乏其他菌的竞争，比在鲜乳中繁殖得更快。

3.肉类

在联邦德国发现市场上出售的28. 9%鸡肉标本，34. 5%猪肉标本和10%牛肉标本污染小肠结肠炎耶尔森菌。日本Inoue等1973—1974年检查牛肉标本中，14. 6%有此菌。Schiemann（1980年）报告在加拿大从69份猪肉制品和28份牛肉制品分离本菌的阳性率分别为49%和7%，在定型的菌株中，O∶3 和O∶5A是主要血清型。Schristensen（1982年）检查丹麦722头健康猪的扁桃体，该菌的感染率为26%，但检查272头牛的扁桃体，全部阴性。说明猪的危害性大于牛。我国福建检查猪肉18份，检出该菌24株，阳性率为20. 3%。

4.其他食物

从海产品、蔬菜等分离的菌株多为生物1型或系非典型菌株，公共卫生的意义有限。

（二）接触病人和动物经呼吸道感染

感染的人群和动物的咽喉、舌、痰和气管分泌物都有小肠结肠炎耶尔森菌存在，因而通过呼吸道在人群和动物间的相互传染是可能的。家庭内和医院内的暴发或流行，有一部分是通过呼吸道系统感染的。

（三）节肢动物传播

关于苍蝇携带小肠结肠炎耶尔森菌问题，国外已有报道。进一步的研究表明，在一个养猪场捕获的家蝇体表和体内均分离出O∶3型菌株，其阳性率分别为1%和2%，这些菌株是人群的致病株，大多有毒力。人感染试验证明体表带菌1周，体内带菌可达3周，表明苍蝇在散布有毒菌株上，起到一定作用。

蟑螂携带小肠结肠炎耶尔森菌的问题，国外文献未见报道。1985年以来，国内多次从蟑螂分离到O∶3型菌株，同时通过人工感染试验证明蟑螂体表带菌10天，体内带菌30天，比苍蝇带菌时间长，还能从粪便排出有毒力的菌株。加上蟑螂活动范围广，特别在南方夏天，在饭桌、餐具、餐橱内活动频繁，边吃边排便，污染食物和食具，散布病菌，可以看出蟑螂既可作为该菌的贮存宿主，又可作为传播媒介。

三、人群易感性

人群对耶尔森菌普遍易感，表现在人群间的发病年龄很广，从不足1岁到85岁均可感染。但以1～5岁儿童发病率最高（表15-5）。比利时报道1963—1975年1700多例人群感染的年龄分布为：＜1岁，18. 3%；1～4岁，51. 3%；5～9岁，9. 0%；10～19岁，7. 9%；20～29岁，5. 5%；30～39岁，3. 4%；40～49岁，2. 4%；≥50岁，2. 1%。男女发病无差异。比利时报道该病性别分布：男54. 9%，女45. 1%，值得指出的是，不同人群感染耶尔森菌后，临床症状表现不一定相同。例如婴儿、学龄儿童感染耶尔森菌后表现以腹泻为主，青年以假性阑尾炎为主要表现，成人有时会出现关节炎，老人会出现胶原病，妇女又可表现为结节性红斑。

四、流行特征

（一）地理分布

现已查明本病是一种世界性疾病，但地区有差异。例如，在欧洲和北美严寒地区小肠结肠炎耶尔森菌是腹泻的主要病因。联邦德国和加拿大部分地区本病与沙门菌病一样多，超过痢疾。在食物中毒的病例中，有些国家本病发病占3%；在小儿腹泻中，本病占15%。

我国20世纪80年代初发现本病同样存在地区性差异。

（二）季节性

一年四季均有发病，但春季和寒冷季节多发，这与本病病原能在低温环境下保存活力和繁殖力有一定关系。在同一个国家，季节性也有不同。例如，斯洛伐克是冬季病例多，而波希米亚的流行高峰在各季节均有。又如我国福建，3～5月发病率高，而寒冷的12月至次年2月发病病例则较少。

（三）年龄分布

各年龄组均有发病，但不同临床病型则有差别。例如，腹泻型病例以婴幼儿居多，而关节炎型和结节性红斑型则以成人为多，假阑尾炎型则以较大儿童和青少年多见。

（四）生物型、血清型和裂解型分布

此菌致病株是少数宿主特异的生物型、血清型和裂解型以及特定的地理分布。欧洲人的主要致病菌株是生物4型和血清O∶3型（4/O∶3）。在日本、南非和加拿大病人也分离到这类菌，但其裂解型不同。在欧洲另外一个重要致病菌株为生物2/O∶9型，但北美还没有报道。在美国主要致病株为生物1/O∶8型，但生物4/O∶3引起的疾病很少见。我国主要致病菌株是生物3/O∶3和3/O∶9型，其次为生物4/O∶3型和3/ O∶9型。其他生物型/血清型也可致病，但甚为少见。裂解型与地理分布也有一定关系，例如，Ⅷ型主要在欧洲和日本，Ⅸ型主要在非洲和加拿大，Ⅹ型主要在美国发现。

环境株一般是生物1型，但血清型不同，裂解型也不同，主要为X1和X2型。

（五）流行形式

本病多为散发，暴发或流行也时有发生，并有增加趋势。例如，日本、美国、加拿大、芬兰、前苏联和捷克等国均有暴发或流行的报道。世界上最大一次流行波及美国三个州，有2000余人发病。我国先后报告过两起流行。这些流行除有一些共同临床症状外，还有一些共同的流行特点，即：

1.多发生于学校

在日本和美国报道的一些暴发与流行，多数发生在学校，特别是初级学校。例如，美国1981年7月纽约州Sullivan地方有455名师生参加夏令营，造成239名学生和个别职员感染。我国1987年3月6～17日，沈阳市某中等学校集体食堂，12天内有351人发生腹泻，经过调查与进食早餐小菜有密切关系，炊事员10名带菌，反复污染食物，是这次流行的原因。

家庭内暴发也时有发生。此种流行的病例数虽不多，但病死率较高。例如，加拿大萨斯喀彻温省西北发生的一起家庭内暴发，一家4人，发病3人，死1人。1980年Marks观察的27户发病中，4例接触者发病。1973年Gutman等报告的一起暴发，有亲戚来往关系的4户人家共21人，有6人发病，2人死亡。

医院内暴发已经报道多起，主要由病人感染医务人员和其他病人的。

2.暴发或流行多与食品污染有关

其中牛乳被认为是引起流行的主要媒介。美国纽约1971年9-10月间发生的一次流行是由于饮用学校食堂出售的巧克力牛乳引起儿童发病。1982年美国发生的一次州际间流行，与消毒牛乳的运送工具受耶尔森菌污染有关，所有病人在发病前两周内都饮用过该奶罐装的牛乳，未饮用此乳者无一发病。许多学者多次从牛乳、盛奶空桶、挤奶器，牛棚附近的土壤、水槽以及奶房洗液中分离到本菌。除牛乳外，还发现其他食物引起流行的报道，如1985年Tacket等报告一起豆腐污染引起的流行，有36人发病，从患者和豆腐中分离出同样生物型/血清型（I/O∶8）菌株。我国发生的两起流行，都是由食物引起，一次因吃牛肉，一次因食自制小菜。

3.发病者以儿童居多

在美国的一次州际流行中，儿童占发病总人数的41%。1976年纽约州境内的团体暴发中多数为儿童。在日本的几次流行中绝大多数为学龄儿童。

4.流行菌株的血清型与地域性有关

欧洲和日本引起流行的菌株主要是O∶9血清型，我国也是O∶3 和O∶9型，美国几乎全部是O∶8血清型。

（六）我国人群流行概况

我国耶尔森菌病的流行形式多为散发，偶有暴发流行。

1.暴发流行

我国目前已发现O∶3和O∶9两型耶尔森菌引起的流行。

（1）由O∶3型耶尔森菌引起的流行：

1986年甘肃省兰州市一个奶牛场，因食用死牛肉，发病107人，占食用人数的52. 2%；同一人群未食用者无一人发病。从患者和剩余牛肉均分离出同样的O∶3型耶尔森菌，为生物3型，具有很强的毒力，在原始平板上为绝对优势菌，恢复期患者血清测出O∶3型耶尔森菌抗体。

（2）由O∶9型耶尔森菌引起的流行：

1987年辽宁省沈阳市某中学食堂，因食自制冷菜，发病352人，发病人数占食用该菜的49. 8%，从病人体内分离出生物3型、血清O∶9型耶尔森菌，初代培养在SS琼脂上生长出单一大量的菌落，患者血清O∶9型耶尔森菌抗体滴度为1∶160～1∶1280，GMT为655，而同批健康人均在1∶40以下。

2.散发病例

腹泻是耶尔森菌病最常见的症状，一年四季均有发生，以春冬两季为多，这与耶尔森菌嗜冷的特性有关。

五、临床特征

（一）临床表现

本病主要通过饮水和食物经口感染，进入人体的小肠结肠炎耶尔森菌在肠腔和肠淋巴样组织中生长繁殖，引起急性腹泻病；少数病人的病原体经血流散播，引起肠外型病症。主要有三大症状，即发热、腹泻和腹痛，少数患者有恶心和呕吐。小儿患者常有抽搐、嗜睡和脱水等表现。暴发病例以腹痛为主，部分病人有头痛和四肢无力等症状，患者腹泻程度不同，重者每日10次以上，轻者3～5次，粪便以稀便和水样便为主，黏液便和蛋花样便次之，脓血便少见。

（二）临床分期

Larsen（1979年）对3万多住院病人进行长期系统研究，将本病划分为3个临床期：

1.急性期

主要有胃肠炎、淋巴结炎、阑尾炎、末端回肠炎、肺炎、败血症、不明发热、局部化脓症等，此期以急性炎症为主，临床表现依据感染器官而异。通常可从损伤部位分离出病菌。发病一周后，病人血中能查出抗体。急性期有各种症状，但以肠炎最常见。

2.并发症期

主要有结节性红斑、紫斑、荨麻疹、多发性红斑、关节神经痛、关节炎、风湿性多发肌痛，心肌炎、心内膜炎、葡萄膜炎、肾炎、甲状腺病等。此期在急性期后1～3周抗体滴度较高。

3.再发期

主要有多发性肌炎、类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病、结节性多发性关节炎、自身免疫病等。

（三）临床类型

1.肠炎型

急性肠炎是本病最常见的临床型。典型临床表现为腹泻和发热，病情轻重不一。粪便中可发现大量多形核白细胞，血中白细胞总数增多，幼核细胞比例增大。在初期酷似痢疾和阿米巴样腹泻。尸检发现回盲部广泛出血坏死，末端回肠为急性炎症，此外还发现肠黏膜溃疡和脓肿性炎症等。

2.类阑尾炎型

临床上表现为腹泻，右下腹1/4处疼痛，形成急腹症，常被误诊为阑尾炎，但手术后发现阑尾多数正常。腹痛，血中白细胞总数增高，并有幼核细胞比例增大，应首先考虑本病的可能，要及时取粪便和血液做细菌培养和血清学检查。

3.关节炎型

是本病常见的肠外型病症。关节局部症状主要表现为疼痛、肿胀和关节囊渗出液。本型一半病例白细胞增高和血沉加速。一般说，本病大多先有胃肠症状，后合并关节炎。如果同时出现几个或几十个类似的病例，更应怀疑为本病关节炎型。

4.结节性红斑型

这是一种皮肤急性炎症，结节部有压痛、痒感和烧灼感。在数周内由红色结节形成斑块状。

5.败血症型

是本病全身化和病死率较高的病种，临床上有急性和亚急性两种。急性型发病突然，多有寒战和发热，肝脾常肿大，多数病人有腹痛。亚急性病人在发病前数日有食欲减退和体重减轻等病史。此型预后多不良，但此型病人并不多见，仅在肝硬化和糖尿病患者才易发生。

除上述5种类型外，还会引起其他各种病症，如咽喉炎、扁桃体炎和颈部淋巴结肿大、脑膜炎、心肌炎、骨髓炎、肺炎、尿路感染等。

（四）诊断

1.临床诊断

对发热和腹泻的病人，或者先有腹部症状，后有肺部感染、淋巴结炎、胆囊炎、骨髓炎、脑膜炎、葡萄膜炎、肾炎和心肌炎的病人，均应考虑本病的可能性。

对有腹痛和阑尾炎，有关节炎和结节性红斑，同时又存在腹部症状或不久前患过发热和腹泻的病人，临床上应该做出本病的印象诊断。

2.实验室诊断

仅凭临床观察还不可能做出正确诊断，必须取粪便进行培养，检查是否存在耶尔森菌。末梢血白细胞计数及中性粒细胞可增多，血沉常加快，大便镜检可见白细胞和红细胞。另外从病变部位留取标本如大便、血、尿、痰、脑脊液、肠系膜淋巴结等均可分离出耶尔森菌。对于急性病人可取粪便直接在选择培养基或者先在改良磷酸缓冲液4℃培养3周后再进行分离培养。发现可疑菌落，接种双糖和尿素培养基，如葡萄糖产酸不产气和尿素分解时，即进一步鉴定生物型和血清型，再用毒力因子血清和Vi抗血清测定其毒力。最近利用诊断噬菌体可以快速鉴定，即对尿素阳性菌落，滴加诊断噬菌体，过夜后即可判定。血清学检查：①恢复期血清凝集试验较急性期效价呈4倍以上增长或滴度1∶160以上有诊断意义；②血清抗耶尔森菌外膜蛋白IgA、IgG检测较凝集试验特异性更强。其他可用免疫荧光法检测活检标本中的耶尔森菌抗原，以常规PCR方法检测临床及食物标本中小肠结肠炎耶尔森菌和假结核耶尔森菌以及PCR-探针相结合方法、Nested-PCR方法检测小肠结肠炎耶尔森菌。

（五）治疗

除对症疗法外，采用抗生素治疗，特别是肠外型病例抗生素治疗更应及时。由于本病病原菌对青霉素和红霉素有耐药性，临床常选用链霉素和庆大霉素治疗。且肠道感染一般为自限性，仅需对症处理，可不用抗生素治疗。病情严重，特别是有肠道外感染者应予以抗菌药物治疗。首选氟喹诺酮类药物。氧氟沙星，每天600mg，分2～3次口服，3～5天为一疗程。败血症者可静脉给药，可用氧氟沙星或呋布西林、美洛西林、拉氧头孢等耐β-内酰胺酶抗生素。有脓肿者应切开引流。

六、预防措施

（一）控制传染源

发现病人及时治疗，并执行隔离制度，以防病菌扩散传播。家畜、家禽中，特别是猪的排菌率高，且与病人菌型相同，是主要传染源，要加强管理，严防其排泄物污染水源和食物。鼠类常携带人群致病型菌株，应大力灭鼠。许多生物安全措施可以实现将初级阶段的生产风险（污染/感染）降到最低，见图15-1。这些措施包括在进入农场或屠宰场环境之前，提供一个适当的淋浴、消毒并更换无菌衣、鞋。确保每个地方的猪都被安置在装有啮齿动物和鸟类通过网的通风口的猪舍中，保持农村或屠宰场周围的清洁。只允许基本车辆和游客如动物饲料提供者来访，有助于减少风险。另外，使用正确清洗及消毒过的设备。

（二）切断传播途径

加强环境卫生，保护水源。避免食物和饮水被污染。冷藏食品应加热煮沸处理后才能食用。苍蝇和蟑螂均可带菌，并从粪便排出，传播病菌，应该大力消灭。

（三）注意个人卫生

注意个人卫生和饮食卫生，饭前、便后洗手。不饮生水、生冷食物和未消毒乳类。避免与病人和有病的动物接触。

（张卫东　王蒙　编　段广才　审)

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