第十二章　细菌性痢疾

细菌性痢疾（bacillary dysentery/shigellosis）简称菌痢，是由志贺菌属细菌引起的一种以结肠化脓性炎症为主要病变的急性肠道传染病。从我国春秋战国时期，到汉代、明代，祖国医学多部医学论著如《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《金匮要略》、《玉机微义》等，对菌痢的表现、分型、传染性和季节性特点、治疗方剂等方面都有描述。1898年日本学者志贺首次发现本病的病原菌，并从临床特征方面给出了明确定义：“菌痢是由痢疾杆菌所致的主要流行在温带的急性传染病，病原菌侵犯直肠、结肠等发生炎症、溃疡，而引起频繁的黏液性腹泻，伴有肠鸣亢进、腹部绞痛及里急后重。”

目前，菌痢在全球范围内仍是疾病负担较重的一种肠道传染病，主要发生在发展中国家且主要涉及5岁以下儿童。据估计全球每年约发生9000万病例，约110万人死于志贺菌属感染，其中60%是5岁以下儿童；约有50万的菌痢病例报告来自于军队和发达国家的旅游者。在我国，近几十年菌痢监测数据显示菌痢发病率总体有逐年下降趋势，但其发病率仍居法定报告传染病的前四位，在某些地区甚至是首位。该病感染后免疫力不能持久，菌型繁多，菌型间无交叉免疫，菌型易变迁，带菌者耐药菌株逐年增加，以及饮食卫生、水源保护和粪便无害化处理等环境方面的诸多问题造成菌痢发病率不稳定，波动性大，特别在卫生状况不好的国家或地区容易发生各种形式的流行。只有坚持不懈的进行流行病学调查和防治工作，才能更好地控制本病的发生流行，降低该病的社会负担。

第一节　病原学特征

志贺菌属（Shigellae）细菌也称痢疾杆菌，是人类及灵长类动物菌痢的病原体，属于变形菌门（Proteobacteria）、γ变形菌纲（Gammaproteobacteria）、肠杆菌目（Enterobacteriales）、肠杆菌科（Enterobacteriaceae），为革兰阴性短杆菌，无荚膜，有菌毛，电镜下可看到有鞭毛，有动力；需氧或兼性厌氧菌，可分解葡萄糖，产酸不产气，多数不分解乳糖，在普通培养基上呈中等大小半透明光滑菌落，一般认为粗糙型菌落丢失其毒力表型。入侵结肠黏膜是志贺菌属各型细菌致病的主要特点，入侵过程是志贺菌属与宿主细胞相互作用的结果。

一、菌群分布与变迁

志贺菌属根据其生化反应和抗原结构可分为4群47个血清型：A群痢疾志贺菌（S. dysenteriae）分12个血清型；B群福氏志贺菌（S. flexneri）有6个血清型和2个变种，共计16个血清亚型：1a、1b、1c、2a、2b、3a、3b、3c、4a、4b、4c、5a、5b、6和x、y变种；C群鲍氏志贺菌（S. boydii）有18个血清型；D群宋内志贺菌（S. sonnei）1个血清型，共计47个血清型。近年对A群痢疾志贺菌的分型研究又增加了3个血清型，即A群痢疾志贺菌可分为15个血清型。

不同时期、不同国家或地区志贺菌属菌群是有变化的。发达国家的菌痢病原体以D群多见，而在发展中国家B群多见。经济文化比较发达地区、国家的菌痢B∶D群比值较低，反之亦然，呈现出社会经济和卫生水平与B：D比值有关的规律。例如，美国针对1998—2008年120起确认的食源性菌痢暴发进行调查，发现其中有72%（86起）为D群宋内志贺菌引起；2000—2010年，来自美国食源性疾病监测网和国家抗生素抗性监测系统的1376株志贺菌属细菌中，86%为D群宋内志贺菌，13%为B群福氏志贺菌；与该监测系统1999—2002年收集资料比较，D群（占80%）有所增加，B群（占18%）有所降低。在发展中国家则情况相反，如印度2006—2009年，从412例儿童腹泻病人中分离了50株志贺菌属细菌，其中68%（34）为B群福氏志贺菌，20%（10）为D群宋内志贺菌。其他国家情况似乎介于发达国家和发展中国家，如伊朗2008—2010年分离的37株志贺菌属细菌中D群宋内志贺菌占68%，B群福氏志贺菌占14%；巴西1999—2004年研究发现志贺菌属优势菌型分别是福氏（52. 7%）和宋内（44. 2%）。不同时期菌痢的主要菌型可能发生变化，如在马来西亚，近年D群宋内志贺菌逐渐增多，成为主导菌型。值得注意的是，在同一地区、国家，不同人群中菌痢优势菌型可能不同，如2012年加拿大研究表明，在蒙特利尔男性同性恋人群中，自2007年开始B群福氏志贺菌感染逐渐增加，到2009年菌痢的优势菌型由D群宋内志贺菌转换成了B群福氏志贺菌，而同时的一般人群中并无此变化。

我国志贺菌属菌群分布与发达国家有较大差别，主要以B群福氏志贺菌为主，但局部地区或某些时间段也会出现以D群宋内志贺菌为主。2006年WHO公告显示，中国1991—2000年菌痢的主要病原体为福氏志贺菌（86%），到2009年，对中国疾病预防控制信息系统和菌痢国家级监测点的资料分析表明，来自全国的678株志贺菌属细菌中，福氏志贺菌和宋内志贺菌分别占67. 26%（456）和32. 74%（222）。全国各地菌痢菌型分布存在一些地区差异，2005—2009年上海、甘肃、青海等地菌痢的主要菌型均为福氏志贺菌，分别占各地总数的65. 45%、59. 37%和78. 80%。在一些局部地区、特定时间段内，也会出现优势菌群改变，如北京市延庆县2005—2008年菌痢优势菌株以福氏志贺菌为主，但到2009年宋内志贺菌已经成为优势菌群。

B群菌型亚型变迁存在一定规律。中国1991—2000年菌痢的主要病原体福氏志贺菌中，以B群2a血清型为主，占总数的80%，见表12-1。而2009年占全国志贺菌属细菌67. 26%的福氏志贺菌中，以福氏志贺菌F1a、F2a、F4c为主，与2008年、2007年相比F1a、F2a构成明显上升，F4c明显下降，见表12-2。全国各地不同时间段菌痢B群亚型的分布也各有不同，如2004—2010年凉山彝族自治州暴发4起菌痢疫情，均由福氏志贺菌F4引起；2004年北京海淀区菌痢也以福氏志贺菌F4亚型为主，与同年沈阳菌痢以F2a为主不同；2005—2009年上海菌痢以F2a为主；甘肃2005年福氏志贺菌血清型以F4为主，占福氏志贺菌株的72. 41%，2006—2008年福氏志贺菌血清型以F4c为主，占68. 06%，而2009年则以F2a为主，占63. 31%；青海2005—2009年菌痢的主要菌型福氏志贺菌中，除2005年以F4a为主（占福氏志贺菌的65. 63%）外，2006年、2007年和2008年Fx分别占该年度的90. 91%、90. 32%、61. 11%和44. 44%，而2009年则主要是Fy菌型。崔恩博等对分离自解放军三零二医院1992—2009年的6745株志贺菌属细菌进行分型研究发现，除个别年份外，总的趋势F2a的构成比在逐年下降，而F4c、Fx、Fy、F4a、F2b、F1a有增加趋势，F4构成比明显增加。

总之，菌痢优势菌群的分布随时间、地点、甚至是人群特征的改变而发生变化，只有坚持常年监测和报告制度，才能更好地指导菌痢的预防控制工作。

二、志贺菌属的耐药性、耐药相关基因与耐药基因元件

抗生素的发现对防治菌痢起了很大作用，但由于抗生药物的广泛应用，产生耐药性的志贺菌属菌株不断增加，给防治工作带来困难。其中，对三种及以上抗生素耐药的菌株被称为多耐药（multi-drug resistance，MDR）株。如果具有多耐药性的志贺菌属细菌在医院内和社会中扩散、并引起菌痢流行，则可能造成严重的公共卫生问题。

（一）志贺菌属细菌的耐药性

自20世纪80年代以来，随着抗生素的广泛使用、甚至滥用，志贺菌属频繁出现耐药株，而且耐药产生速度快、耐药范围广，呈现为多耐药。多耐药志贺菌属感染在全球日趋多见。由多耐药志贺菌属引起的痢疾在发展中国家已经成为一个日益严重的问题。在印度2002—2003年曾出现由多耐药Ⅰ型志贺菌引起的暴发和散发病例，与14年之前的菌痢相比，印度志贺菌属的流行菌型和耐药谱都有了巨大的变化。新出现的多耐药Ⅰ型志贺菌不仅对常见的一线抗生素，如氨苄西林（AMP）、四环素（TET）、磺胺-甲基乙二胺四乙酸（TMP-SMX）、氯霉素（CHL）等耐药，还对诺氟沙星（NOR）、罗美沙星（LOM）、培氟沙星（PEF）和氧氟沙星（OFL）耐药，甚至对环丙沙星（CIP）敏感度降低，据推测该耐药克隆仍将进一步流行。越南2005年资料发现志贺菌属优势菌型宋内志贺菌中53. 6%对AMP和CHL耐药，89. 3%对TMP-SMX耐药，且78. 6%呈现多耐药。在发达国家，志贺菌属细菌的多耐药性也逐渐显现，受到重视。如美国国家抗生素耐药性监测体系对1999—2002年细菌性痢疾的监测发现，引起细菌性痢疾的志贺菌属主要菌型仍为宋内，但其对AMP和TMP-SMX的耐药性增加，与1986年资料相比增长明显，且新出现了对萘啶酸（NAL）的耐药性；美国2000—2010年分离的1376株志贺菌属菌株中，有25%对TMP-SMX和AMP耐药，有5%对AMP、CHL、链霉素（STR）、磺胺（SSS）、TET等5种抗生素都耐药。在其他国家，如巴西，情况似乎介乎于发达国家和发展中国家，其1999—2004年志贺菌属优势菌型福氏（52. 7%）和宋内（44. 2%），对STX、TET、AMP、CHL的耐药率分别为90%、88%、56%和35%。

2006年对中国1991—2000年细菌性痢疾的趋势和疾病负担分析发现，中国主要流行菌型福氏志贺菌2a对常见一线抗生素耐药性很高，对喹诺酮类药物敏感性已经降低至74%～80%，只是对庆大霉素仍保持敏感。在我国各地志贺菌属耐药情况不一，但总的来说，多耐药趋势明显。如甘肃省2005—2009年细菌性痢疾监测分析结果显示571株志贺菌属细菌对AMP、TET、利福平（RIF）的多耐药率达94. 62%；青海省2005—2009年分离的184株志贺菌属细菌中，福氏志贺菌对NAL、TMP-SMX、TET耐药性较高，达88%以上；宋内志贺菌对AMP、NAL、TMP-SMX耐药性较高，达79%以上。尤其值得注意的是，在我国不同地区，随着菌痢优势菌型的转变，其耐药性也会有较大不同，提示菌痢的防治工作必须针对不同的菌型及其药敏试验结果进行。例如1992—2009年分离自解放军三零二医院的6745株志贺菌属细菌，4个群整体对头孢类、磷霉素敏感性很好，对氟喹诺酮类敏感性次之，对广谱青霉素类、氯霉素、磺胺甲唑/甲氧苄啶敏感性较差；其中B群对氟喹诺酮类、广谱青霉素类、氯霉素、磺胺甲唑/甲氧苄啶的耐药性高于D群，而对三、四代头孢菌素的耐药性以D群最高。2007年分离自中日友好医院门诊腹泻患者的192株志贺菌属细菌中，宋内志贺菌和福氏志贺菌对复方新诺明、氨苄西林敏感率均较低（6. 7%～25. 8%），而对左氧氟沙星的药敏结果差别较大：宋内志贺菌的敏感率较高（≥95. 7%），而福氏志贺菌的敏感率仅为79. 4%。

不论是发展中国家还是发达国家，志贺菌属的多耐药性都引起了人们相当的重视，值得注意的是，随着优势菌型的改变，其耐药谱也会发生变化，如何控制志贺菌属多耐药性的进一步形成和传播，成为全球各国都需要面对的课题。

（二）志贺菌属耐药相关基因与可移动基因元件

病原微生物对抗生素产生抗性的机制是多种多样的，而在多数情况下存在对一种抗生素的多种耐药机制，使得这一问题更加复杂化。以革兰阴性菌为例，细菌对抗生素产生抗性的机制可以表现为膜通透性改变、主动流出泵系统的激活、抗生素靶位的突变或者产生某种酶灭活抗生素的活性等。以上功能的获得或者实现主要通过两种途径：一是细菌自身染色体基因发生突变，考虑自身突变发生率，此途径对于细菌多耐药的广泛出现贡献有限；二是细菌从外部获得抗性基因，即抗生素抗性基因（antibiotic resistant genes，ARGs）的水平基因转移（horizontal gene transfer，HGT），多数通过可移动基因元件（Mobile Gene Element，MGE）作为载体实现。后者是目前人们认为临床多耐药菌株产生和增多的主要原因。对于志贺菌属细菌而言，人们已经发现了多种耐药相关基因与可移动基因元件。

1.志贺菌属耐药相关基因

研究表明，志贺菌属细菌耐药相关基因既可以是功能基因也可以是调控基因，涉及多种耐药机制，包括膜通透性改变、主动流出泵系统的激活、抗生素靶位的突变以及产生灭活抗生素活性的酶等。例如志贺菌属细菌marOR、marA基因突变可能导致主动流出泵AcrAB-TolC系统激活、外膜蛋白表达增加；其他主动流出泵系统基因emrE、cmr表达的增加也与志贺菌属细菌多耐药有关；志贺菌属细菌喹诺酮类药物靶位基因gyrA、parC基因突变与其耐喹诺酮类药物有关；志贺菌属细菌中也存在着大量的编码抗生素灭活酶的耐药基因盒。近10年来已发现了70多种耐药基因盒，其中在志贺菌属细菌2类整合子上发现的耐药基因盒主要有dfr基因（编码甲氧磺胺嘧啶类的耐药性）、sat基因（编码链霉素耐药性）和aad基因（编码氨基糖苷类的耐药性）；在1类整合子上发现的耐药基因盒除dfr基因、aad基因、sat基因外，还有bla基因（编码对氨苄西林的耐药性）、oxa基因（编码对苯唑西林的耐药性）和cat基因（编码对氯霉素的耐药性）、tet基因（编码对四环素的耐药性）等。可以肯定的是，随着人们对志贺菌属细菌耐药性研究的深入，将有更多的耐药相关基因被揭示。

2.志贺菌属耐药相关可移动基因元件

志贺菌属细菌多耐药的形成过程中，耐药基因的水平转移、耐药性的水平传播起着重要作用。许多可移动基因元件与志贺菌属细菌耐药密切相关，包括质粒、转座子、整合子、插入序列等。质粒可介导同种细菌间或不同种细菌间耐药基因的转移，转座子、整合子、插入序列均可位于质粒上，通过质粒的转移介导耐药基因的水平转移。可见，质粒对于细菌耐药性传递起着重要作用。耐药质粒于21世纪50年代青霉素的耐药菌中首次被发现，被称为“R因子”，在志贺菌属细菌中曾经广泛检测出耐药质粒，这些质粒可通过接合转移、转化或者转导而与其多耐药形成有关。近年不断发现新的耐药基因可通过质粒介导志贺菌属细菌耐药，如介导喹诺酮类药物耐药的qnr基因。

近年研究发现，整合子-基因盒系统与志贺菌属多耐药性有关。整合子-基因盒系统实际上是整合子捕获、表达或者删除特定遗传信息单位（基因盒）的动态系统。整合子作为一种“载体”与耐药有关，很大意义上是因为它可以捕获、表达或者删除耐药基因盒。在悉尼、韩国和巴西等地的多重耐药志贺菌中都发现过1类和2类整合子。其中以2类整合子多见，检出率可达90%以上，1类整合子检出率相对较低。国内研究表明我国志贺菌属细菌中普遍存在1类和2类整合子共存现象，与其多耐药有关。

志贺菌属细菌中多个耐药相关可移动基因元件之间关系密切。如整合子-耐药基因盒系统与质粒等其他耐药相关元件密切相关。研究发现1类整合子可直接位于质粒上；也可作为转座子的一部分位于抗性质粒上；只见于志贺菌属细菌的非典型1类整合子位于染色体的转座子Tn21上，是志贺菌属带有耐药抗性位点SRI（Shigella resistance locus）的病原致病岛PAI（pathogenicity island）的一部分，在这个66kb的区域中还有除整合子外的针对氯霉素和四环素的抗性基因；志贺菌属2类整合子大多位于染色体的转座子Tn7上；整合子中有可以插入序列存在，如IS630；这些插入序列与某些抗性质粒有同源序列等。总之，志贺菌属细菌的耐药质粒、整合子-耐药基因盒系统、转座子、某些插入序列等基因元件之间有着紧密的联系，它们综合作用的结果可能与志贺菌属细菌复杂的耐药表型有更清晰的联系。

第二节　流行过程

一、传染源

菌痢的传染源主要是菌痢患者，包括急性和慢性病人，以及带菌者，其中急性菌痢占80%～90%，慢性占6. 1%～16. 0%。

（一）痢疾患者

急性菌痢患者排菌量大，每克粪便可有105～108个菌，传染性强。典型病人易被医疗部门重视，如能及时治疗，多在1～2周内停止排菌，失去传染性，减少了它的危害性。而轻症或不典型病例常被忽略成为隐蔽的病原传播者。

近年来，菌痢临床症状有逐渐轻症化的特征。菌痢典型临床特征如脓血便、里急后重等症状占所有患者症状比例不及30%，有典型左下腹压痛表现的患者也仅占10%以下。非典型病人以肠胃功能紊乱为主，多被误诊为肠炎、腹泻等。可见，对非典型病人（肠炎、腹泻）的管理，其流行病学意义是十分重要的。

（二）带菌者

由于志贺菌属细菌耐药菌株的增多，给治疗带来困难，有10%～20%的病人可能转为慢性。菌痢慢性病人排菌时间长，可长期带菌成为潜在的传染源。另外恢复期病人带菌可达2～3周，有的可达数月。健康带菌者主要是与菌痢病人接触者。国内对饮食行业、集体儿童、居民痢疾杆菌带菌状态检查，检出率0. 06%～4. 01%。带菌者往往是集体食物性暴发痢疾的传染源。

二、传播途径

菌痢的传播途径主要是粪-口传播。志贺菌属细菌随病人、带菌者的粪便排出体外，通过不同方式污染外环境和物体，通过病人手污染食物；通过昆虫，老鼠污染食品；病人粪便直接或间接污染水源和蔬菜、瓜果等。另外近年发现同性恋者之间存在菌痢的直接传播。

（一）日常生活接触（手）传播

志贺菌属细菌通过手、食物、苍蝇或水经口感染，感染剂量极小，10～100个活菌就能使健康成人发病。在卫生习惯较差的儿童中，手被污染后的传播作用更为突出，故菌痢又有“脏手病”之称。家庭和同单位的续发病例，主要是由手来传播的。在一个托儿所里，往往由于生活接触造成菌痢暴发或流行。

（二）食源性传播

生吃的瓜果、蔬菜被病人大便污染，或炊事员是菌痢患者或带菌者，均可造成食物传播，甚至造成食物性暴发或流行。其特点是在潜伏期内发生大量病人，发病与否和是否在一个食堂用餐或吃同一种食物有关，病原为一个共同菌型。如2009年中国细菌性痢疾监测数据表明，25起菌痢突发事件中，6起可能为水源性传播，6起食源性传播，3起日常生活接触，其他10起传播途径不详。2004—2010年凉山州累计报告细菌性痢疾暴发疫情4起，均为群体性聚餐引起。

（三）水源性传播

水源被污染多呈菌痢的暴发或流行。其特点是在短期发生大量病人，发病与否和饮用被污染水有关，可发生于任何季节，但主要是夏秋季，病原多为单一型。如大连市1958—2007年共发生7起菌痢暴发疫情，20世纪70年代、80年代菌痢疾暴发疫情全部为水传播，90年代及2000年以后暴发疫情食物和水传播各占2起。2007年5月13日至6月2日，广西柳州市三江侗族自治县某村陆续出现100多例以腹痛、腹泻为主要症状的病例，经流行病学调查和实验室检验，证实是由福氏志贺2a亚型菌感染所致的水源与食源混合传播的细菌性痢疾暴发，与当地居民生活习惯特点密切相关。

（四）苍蝇等媒介传播

苍蝇、蟑螂体内外均可带菌。志贺菌属细菌可在苍蝇体表和肠内存活数小时到4天，因此苍蝇作为传播媒介污染食品有重要意义。已证实苍蝇在传播菌痢上起到一定作用。

总之，菌痢的传播途径是复杂的，控制菌痢流行不能只靠单一防治措施。

三、人群易感性

人们对菌痢普遍易感，受凉、劳累、暴饮暴食等因素都利于菌痢的发病和流行。感染后可存有一定时间的免疫和型特异性保护。这种免疫经实验证明不是血清抗体，而是局部抗体，特别是特异性IgA，细胞免疫也起一定作用。此免疫持续时间不长且不同菌型间无交叉免疫，如口服菌苗后，对同一菌型的感染不发病或一般症状轻或经一年以上才能引起再感染，而对其他菌型的再感染病例比较多，而且短期内可引起再感染病例。

第三节　流行特征

由于世界各国经济文化发展之差异，其菌痢发病率也有高低不同。发展中国家菌痢发病率比较高，发达国家菌痢发病率则比较低。随着我国经济水平发展，菌痢发病率逐年下降，但仍居法定甲、乙类传染病发病率的前位，每年的报告病例达几百万例。按法定传染病报告数统计，我国1950—1986年菌痢发病率在46. 37/10万～1018. 93/10万，出现五次高峰，为1959—1960年、1963—1964年、1971—1972年、1975年和1981—1982年。1983年及其后发病率呈逐年下降趋势。根据WHO资料，我国1991—2000年菌痢发病率降至78/10万～231/10万（表12-3）。2009年，全国（香港、澳门和台湾未计在内）共报告菌痢病例269 299例，死亡37例，发病率为20. 28/10万。与2008年（发病309 618例，死亡55例，发病率23. 43/10万）相比，发病数、发病率和死亡数分别下降13. 02%、13. 46%和32. 73%。但我国幅员辽阔，各地经济文化发展不一，菌痢发病率也有较大差别，如沈阳市东陵区2006—2010年菌痢发病率为23. 44/10万～73. 44/ 10万，除2007年外呈逐年下降趋势；而凉山彝族自治州17个县（市）2004—2010年菌痢年均报告发病率波动在51. 17/10万～426. 51/10万。

所以尽管近年来全国菌痢发病率、死亡率和病死率均较前有所下降，但仍需继续努力，进一步降低菌痢发病率，控制流行。

一、地区分布

世界各地都有菌痢，即使是英美等发达国家也时有发生，但在亚热带地区发病较多。从全球来看，菌痢主要分布于南北半球的温带或亚热带国家，寒带与赤道附近的热带国家则较少。我国处于北纬4°～53°，属北温带和亚热带，疆域辽阔，各地区发病率也不一致。边远地区、经济不发展地区发病率高，且常发生流行，一般农村发病和死亡均较城市高。

2009年全国31个省（自治区、直辖市）均报告了菌痢病例，报告病例数居前5位的省（市）依次为：北京、河北、四川、河南和甘肃；报告发病率居前5位的省（市、自治区）依次为：北京、天津、西藏、新疆和甘肃。与2008年资料比较，西藏、云南、湖南、安徽、甘肃及海南6省（自治区）的菌痢发病率升高，以西藏自治区的上升幅度最高，达63. 64%；其余25个省的发病率均有不同程度的下降，以浙江省降幅最大，达45. 25%，见表12-4。中国2004—2011年各县区菌痢年均发病率分布见图12-1（文末彩图）。

二、时间分布

菌痢一年四季均可发生，但有明显的季节性。一般认为我国南方发病高峰月在6、7月，北方发病高峰月为7、8月。全国菌痢发病呈明显的季节性分布，集中在夏秋季（5～10月），4月开始发病明显上升，6～8月为发病高峰（图12-2）。但不同地区可能存在差异，凉山彝族自治州菌痢发病季节以5～6月为高峰。其主要原因是凉山州以5～7月份气温气候最为炎热，有利于菌痢病原体的生长繁殖。

形成菌痢季节性高峰的原因是复杂的，夏秋季人们生活上有了改变，饮水量多，吃生冷食物等，导致肠道菌群失调，给菌痢感染提供了条件。菌痢的季节性是气温的影响、机体易感性提高和传播途径容易实现等综合性因素的结果。从流行病学角度看，研究菌痢季节性升高的因素，对控制菌痢工作有其现实意义。

三、人群分布

（一）发病年龄分布

从全国情况看，我国菌痢以0～4岁和5～10岁两组的发病数和发病率较高，见表12-5。各地菌痢发病的年龄分布也较一致，如沈阳市2006—2010年0～2岁年龄组细菌性痢疾发病数占全部报告发病数的31. 00%；凉山彝族自治州菌痢各年龄组人群均有报告发病，但以0～4岁报告病例最多，占报告发病总数37. 21%；均呈典型的婴幼儿发病高峰。其主要原因是婴幼儿自身生活自理能力差，尚未养成良好的个人生活卫生习惯，极易感染，而且婴幼儿自身肠道免疫功能较差，感染后容易发病，也与其母亲和喂养者卫生习惯有关。

（二）发病性别分布

2009年中国菌痢监测数据显示报告病例男女性别比为1. 38∶1（156 330/112 969），凉山彝族自治州2004—2010年菌痢36 231例病例中，男性20 197例，年均发病率为133. 82/10万，女性16 034例，年均发病率为113. 81/10万，性别比为1. 18∶1。男性菌痢报告发病数多于女性，其原因主要是男性是社会和家庭的主要劳动力，外出务工和交往的机会多于女性，而且男性的卫生习惯也比女性差，因而感染和发病的男性多于女性。

（三）发病职业分布

从2009年全国情况看，菌痢发病人群构成以散居儿童和农民为主，分别占报告发病总数的32. 00%和23. 69%，学生、离退人员、工人、家务及待业和幼托儿童，分别占12. 30%、5. 22%、4. 98%和4. 90%；来自沈阳市2006—2010年资料显示散居儿童、家务及待业、学生报告病例数居前3位，分别占细菌性痢疾报告发病总数36. 22%、16. 39%和14. 01%；凉山彝族自治州2004—2010年菌痢监测资料显示，在疾病监测信息报告管理系统中的20种职业均有病例报告，但散居儿童（36. 99%）、农民（36. 81%）、学生（10. 94%）的发病率居前3位。

散居儿童发病率居首位的主要原因与其年龄因素有关；农民发病率居第2位，可能原因包括卫生习惯和卫生条件等方面，随着越来越多的农民外出务工，人口流动性增强，且其居住和饮食卫生条件较差，容易感染和发病；学生发病率居第3位的原因可能是其高度聚集性，大多数共同进餐，极易出现菌痢暴发。

第四节　预防控制

目前，菌痢仍是多发病，其病原菌耐药情况日益严重，为了提高防治水平，应加强菌痢的流行病学特点和流行因素的调查研究。自2005年开始，在我国10个省（自治区、直辖市）的20个县（区、市）建立了基于实验室监测为基础的菌痢国家级监测点，结合“国家疾病监测报告管理信息系统”开展监测。对我国2009年菌痢监测数据进行分析表明，2009年标本检出率高的监测点和检出率低的监测点差异有统计学意义，部分监测点报告的监测数据仍存在报表不规范等问题，说明部分监测点的监测工作还有待提高，各监测点应严把采样、检测相关环节，提高样本检出率，严格按监测方案要求报告监测数据，以利于监测信息的分析和反馈，提高监测资料的利用率。坚持和不断加强、改善全国菌痢监测系统，长期实时监测菌痢的菌型分布、变迁，以及志贺菌属细菌耐药性分布、变迁，对制订菌痢的防治对策、控制志贺菌属细菌耐药性的形成与扩大具有现实意义。

此外，对菌痢的预防控制策略措施还应包括以下几个方面：

（一）加强卫生知识宣传教育

加强卫生知识宣传，使菌痢防治工作变成广大群众的自觉行动，讲究个人卫生，提高自身保健能力，是预防菌痢的关键。采取科普讲座、宣传资料、网络、社区宣传栏等多种方式，宣传和普及腹泻相关疾病的卫生防病知识，搞好个人卫生习惯，增强自我防病意识和卫生防病能力。

（二）控制传染源，加强传染源管理

医生发现病人后按传染病防治法规定早报告，及时隔离（指导在家或住院）、彻底治疗，防止急性菌痢转为慢性菌痢。搜索带菌者，特别是餐饮副食品服务人员、炊事员和保教人员，每年要认真地定期进行带菌检查、治疗和管理，对预防食物性暴发菌痢有着重要意义。

（三）切断传播途径

加强城乡环境卫生综合治理工作，着重抓好饮食和饮用水卫生管理，做好粪便无害化处理，消灭苍蝇及其孳生地，及时清理生活垃圾，对降低菌痢发病率有着决定性作用。文献资料表明农村控制饮食、饮水卫生对防止食物型、水型暴发有重要意义，但进一步降低农村菌痢发病率则取决于粪便无害化处理和卫生防病知识的普及宣传。例如菌痢发病率与苍蝇密度和生吃瓜果蔬菜习惯有关，控制苍蝇密度取决于粪便无害化处理，生吃瓜果蔬菜则由个人卫生知识和行为习惯决定，这与菌痢传播因素复杂有关。同时应加强食品卫生监督管理，各有关部门密切配合，加大监督执法力度，重点搞好学校、托幼机构、建筑工地等集体食堂的食品安全工作，取缔无证经营摊点和非法食品加工企业，进一步贯彻落实农村群体性聚餐申报制度和群体性聚餐管理制度，防止出现食源性暴发疫情。结合疫源地调查，指导病家隔离消毒，对降低菌痢家庭续发率有其现实意义。

（四）保护易感人群，加强特异性预防

由于志贺菌属细菌菌型繁多，免疫力不能持久，彼此无交叉免疫，给研制疫苗带来困难。但经过了近半个多世纪的研究，已经获得较大进展。菌痢特异性免疫制剂的研制主要分为3类，即减毒突变株、用不同载体构建的杂交株、营养缺陷减毒株。特异性预防主要采用口服疫苗，如减毒活菌苗F2a型“依链株”、我国军事医学科学院微生物学流行病学研究所研制的福氏、宋内志贺菌双价杂交疫苗等，这些疫苗虽有一定的预防作用，但在免疫维持时间、服用量、型间保护性交叉免疫等方面尚有不足，大规模应用还受到一定限制。近年兰州生物制品研究所利用基因工程技术将宋内S7型I相大质粒转入福氏2a型减毒株T32株菌体内，建立了目前世界上唯一获准生产的细菌性痢疾疫苗，具有免疫次数少，剂量小，有中等度的保护效果等优点，特别是它具有广谱性，对所有菌痢的保护率近60%，相信不久将实现在人群中推广应用。

（五）切实做好厂矿、工地等的防制工作

做好厂矿、工地的饮食、饮水卫生是防止菌痢暴发或流行的必要措施。临时建筑工地除做好饮食、饮水卫生外，做好垃圾、粪便无害化处理，防止苍蝇孳生尤为重要。

随着我国经济的不断发展和人民生活水平的不断提高，特别是广大农村经济改革以后，卫生保健逐渐成为农民的自觉要求。在这一有利的形势下，做好农村居住建筑规划，搞好水源保护、环境卫生、粪便无害化处理，普及个人卫生知识等，同时加强疫情管理、做好病原监测工作，提高实验室检测及诊断水平，做到早发现、早诊断、早报告、早治疗，菌痢发病率是可以进一步降低的。

第五节　临床特征与治疗要点

一、临床特征及鉴别诊断

（一）临床特征

菌痢潜伏期为数小时至7天，多为1～2天，一般情况下，急性菌痢病人愈后良好，但若不及时、准确治疗或治疗不彻底，有可能转为慢性。婴幼儿可见由于感染脱水而致慢性营养不良。急性中毒性痢疾多发于小儿，发展快，病死率高。

1.急性细菌性痢疾

可分为以下三型。

（1）普通型（典型）：

起病急，高热可伴寒战，继以腹痛、腹泻和里急后重，大便每日10多次至数十次，量少，为黏液脓血便。有左下腹痛，肠鸣音亢进。病程一般为1周左右。

（2）轻型（非典型）：

全身毒血症症状和肠道症状均较轻，腹泻每日数次，稀便，有黏液但无脓血，轻微腹痛而无里急后重。病程3～7天，也可转为慢性。

（3）中毒型：

多见于2～7岁小儿，尤其是平素体健的儿童。起病急、病情重，高热伴全身严重毒血症状，可有严重神经系统症状和休克，迅速发生循环衰竭及呼吸衰竭，但肠道症状轻，甚至开始无腹痛、腹泻症状，应直肠拭子或盐水灌肠采粪便检查。

1）休克型：

主要表现为感染性休克。早期全身微血管痉挛，出现面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷及发绀、脉细速甚至测不到、血压低，亦可正常而脉压小，也可有少尿或无尿及轻重不等的意识障碍。

2）脑型：

以严重脑症状为主。由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，表现为烦躁不安、嗜睡、昏迷及抽搐，严重者可发生脑疝，瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消失，也可出现呼吸异常及呼吸衰竭。

3）混合型：

具有以上两型的表现，是最凶险类型，病死率高。

2.慢性细菌性痢疾

急性菌痢病程迁延超过2个月病情未愈即转为慢性菌痢，主要原因可能为急性期未及时诊断，治疗不及时；耐药菌感染；营养不良、免疫低下；或原有慢性病，如胃溃疡、胆囊炎、寄生虫等。可分为以下三种类型。

（1）慢性迁延型：

主要表现为长期反复出现的腹痛、腹泻，大便常有黏液及脓血。可伴有营养不良及贫血等症状。

（2）急性发作型：

有慢性菌痢史，可因进食生冷食物、劳累或受凉等诱因引起急性发作，出现腹痛腹泻及脓血便。

（3）慢性隐匿型：

1年内有急性菌痢史，临床无明显腹痛、腹泻等症状，大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠镜检查可见肠黏膜有炎症溃疡等病变。

3.并发症

败血症是志贺菌属细菌感染的重要并发症，主要临床表现是持续高热、腹痛、恶心呕吐、腹泻，大便为黏液水样、血便或黏液血性便，多有严重脱水，少数病人无腹泻。死亡原因主要是感染性休克及溶血性尿毒症综合征。另外菌痢急性期和恢复期可偶然并发大关节渗出性关节炎。小儿脑型中毒型菌痢可有耳聋、失语、瘫痪等并发症。

（二）鉴别诊断

急性菌痢应与急性阿米巴痢疾、细菌性食物中毒、空肠弯曲菌、侵袭性大肠杆菌等其他病原菌引起的急性肠道感染以及肠套叠等鉴别。慢性菌痢应与慢性血吸虫病、直肠癌及结肠癌、非特异性溃疡性结肠炎等鉴别；中毒性菌痢应与感染性休克、流行性乙型脑炎等鉴别。

（三）实验室检查

1.临床生化指标检查

血象检查在急性期可见白细胞总数轻至中度升高，多在10～20×109/L，中性粒细胞也增高。慢性期可有贫血。粪便外观多为黏液脓血便，可无粪质。镜检可见大量脓细胞或白细胞、红细胞，如有巨噬细胞更有助于诊断。

2.实验室病原体检测

菌痢的确诊有赖于粪便培养分离出志贺菌属细菌，同时可进行药敏试验来指导临床用药治疗。为提高细菌培养阳性率，须注意以下几个问题：应在临床用药治疗前采样、取标本要尽量取粪便的黏血脓液部分、标本必须新鲜且及时送检，早期多次送检可提高细菌培养阳性率。

二、治疗要点

（一）一般治疗

对于急性菌痢，饮食以少渣易消化的流食或半流食为宜，保证足够水分、电解质及酸碱平衡。慢性菌痢应采取全身治疗，如生活规律，适当锻炼，避免劳累紧张，积极治疗并存的慢性疾病等。中毒型菌痢应密切观察病情变化，做好护理工作，尽量减少并发症。

（二）病原治疗

自广泛应用抗生素以来，志贺菌属细菌耐药不断增加，且呈现多耐药，故临床用药时应参考当前菌株药敏试验结果进行选择。常用的抗菌药物如下：

1.喹诺酮类抗生素

有较强的杀菌作用，一些多耐药志贺菌属细菌对第二代、第三代喹诺酮类药物保持敏感，如诺氟沙星、氧氟沙星和环丙沙星。一般口服即可，病情重不能口服者可静脉给药。本药因影响骨骺发育，故孕妇和儿童不宜使用。

2.其他抗菌药物

根据药敏试验，还可选择庆大霉素或头孢菌素如头孢噻肟等，对于慢性病人可考虑联合用药，除口服外，还可考虑药物灌肠治疗。中药如黄连素等也有一定疗效。

（三）对症支持治疗

①对高热者应积极使用药物退热及物理降温，必要时使用亚冬眠疗法等；②对有休克者，积极进行抗休克治疗，包括扩充血容量及纠正酸中毒、血管活性药、强心剂、抗凝药物和激素的使用等；③对脑水肿者，应用血管扩张剂和激素等药物；④防治呼吸衰竭，吸氧，保持呼吸道通畅，出现呼吸衰竭时可用呼吸兴奋剂，必要时须气管切开及应用人工呼吸机等；⑤对于慢性菌痢病人出现肠功能紊乱或菌群失调，可应用微生态制剂如双歧杆菌、乳酸杆菌、枯草杆菌等进行纠正。

（四）隔离及防护

对于急性菌痢应消化道隔离至临床症状消失，粪便培养连续两次阴性。做好病人血液、分泌物、排泄物及其污染环境和物品的消毒处理。

（五）预后

急性菌痢大多于治疗1周左右恢复，少数病人转为慢性或慢性带菌者。中毒型菌痢预后差，尤其脑型中毒型菌痢病死率较高。影响菌痢预后的因素有①菌型：痢疾志贺菌引起的菌痢病情严重，并发症多；福氏志贺菌引起的菌痢易成为慢性；②免疫状态：婴幼儿、年老体弱者病情较重，并发症多，病死率较高；③临床类型：中毒型菌痢病情严重，病死率高；慢性菌痢不易根治，易反复发作；④治疗情况：治疗不及时、不彻底、用药不当，可转为慢性；治疗及时合理者预后好。

（朱静媛　编　段广才　审)

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