第1节 文化与环境因素对精神疾病的影响

一、环境的定义与分类

环境是指影响人类生存和发展的各种天然的和经过人工改造的自然因素的总体，它囊括了对人发生影响的过去、现在和将来的人、事、物等全部社会存在。环境分为自然环境和社会环境。

1.自然环境 自然环境是指人类生存和发展所依赖的各种自然条件的总和。自然环境不等于自然界，只是自然界的一个特殊部分，是指直接和间接影响人类社会的自然条件的总和。自然环境对个体的健康来说至关重要，良好的自然环境有利于促进个体的精神健康。沙滩、公园、森林等通常被视为良好的自然环境，如果个体能够经常在这些场所散步，可以达到放松身心、减轻压力的目的。

2.社会环境 社会环境是在自然环境的基础上，人类通过长期有意识的社会劳动，加工和改造了的自然物质、创造的物质生产体系、积累的物质文化等所形成的环境体系，是与自然环境相对的概念。社会环境一方面是人类精神文明和物质文明发展的标志，另一方面又随着人类文明的演进而不断得到丰富和发展，所以也有人把社会环境称为文化—社会环境。按环境功能把社会环境分为：①聚落环境，包括院落环境、村落环境和城市环境；②工业环境；③农业环境；④文化环境；⑤医疗休养环境等。

在建筑环境方面目前强调的是通用设计（Universal Design）。室内公共环境的通用设计是指尽可能地面向所有使用者，对室内环境和设施进行创造性的设计活动，以完善公共建筑的服务功能，提高室内环境品质，提升公共建筑形象。通用设计能够帮助减少成本效益以及残疾人群适应环境的障碍，作业治疗师在参与环境改造时需要有意识地使用通用设计的理念。

作业治疗师需要对环境进行评估，并与个案一起确定个案的感官处理偏好及最佳环境。有研究表明，某些心理健康状况（如抑郁、焦虑）与感觉过度反应之间存在相关性，对环境刺激反应过度的人需要花费大量的时间和精力来应对环境刺激的反应，这让他们感到筋疲力尽，有孤立感、不快、注意力难以集中，这些不愉快的感受将影响个案的作业表现及作业参与能力。

在许多国家和地区，爱护动植物是人类的一种本能，一些作业治疗师由此发展出了宠物治疗和园艺治疗，用这种方式去帮助个案发展日常生活的角色和责任，从而达到治疗的目的。对于大多数的失能状况，植物和动物可以帮助实现或提高治疗效果，但并不能完全替代作业治疗。作业治疗师必须使用他们的临床判断和分析能力对个案进行活动分析及环境分析，以确定开展宠物治疗或园艺治疗的优势和风险，分析需要考虑个案的文化态度，以及感染、过敏反应等危险因素。

二、文化环境与心理健康

中国是一个文化底蕴深厚的国家，中国传统文化根深蒂固地影响着人们的日常作业表现模式。然而随着时代的变迁，在多种因素冲击下，中国传统文化的本位文化呈现出差异性，其中以地理位置为主因形成的地域性差异日益凸显。我们接受各种教育，参与各种不同的文化活动，都是在接受教化。文化影响人们作业表现中的交往行为和交往方式，影响人们的实践活动、认识活动和思维方式。在心理健康中，文化为人们提供了文化环境和文化规范，文化不仅影响个案的意志力、技能等方方面面，还在心理健康康复中影响与个案接触、干预介入方法等。文化意识是提供优质卫生保健的必要条件，它对精神卫生领域具有特别重要的意义。

第一个明确而全面的文化概念，是英国人类学家Edward在1871年定义的，即文化是“包括知识、信仰、艺术、法律、道德、风俗以及作为一个社会成员所获得的能力与习惯的复杂整体”。现在的学者倾向于视文化为“不是可见的行为”，是“人们用以解释经验和导致的行为，并为行为所反映的价值观和信仰”。文化是人类拥有的非物理遗传性状。

文化环境在作业治疗实践框架中将文化环境定义为个案所接受的社会习惯、信念、活动模式、行为标准以及期望。文化环境还包括种族、价值观以及政治方面的作业观点，例如能够确定个人权利的法律、在教育或经济等方面获得支持的机会。

种族划分是文化认同的常见方法之一，这种方法通常易识别，能够观察文化特性。虽然种族可以成为文化的一部分，但它并不能够等同于文化。种族文化并不能代表文化的诸多相互关联性，如性别、年龄、社会经济状况、地理位置等。文化认同与个人选择、性取向的选择、固有生活方式等有关。由此可见，文化是动态的，文化中的个体也是如此。

在复杂的社会环境中，文化会受到许多事件的影响，个体的文化可能受到文化冲突，个体需要面对这些冲突，增加文化认同。在面对文化冲突的过程中将会感到压力、内疚、自我否定、缺乏支持等，这些都是健康状况不佳的表现。从文化的概念出发，文化，尤其是种族文化，通常被用来边缘化或定型某些群体。简单地选择不承认人与人之间的差异，这是一种文化盲目性。随着社会文化逐渐趋于多元化，人们在考虑文化识别的问题上必须变得更加成熟。

种族、文化、阶级、政治和宗教背景等因素均会影响作业治疗师在治疗过程中采用何种合适的方法。作业治疗中，文化因素对医疗保健的提供可能产生深远的影响，包括评估工具的选择和解释、人际沟通、干预和结果预期等。

精神卫生领域是一个复杂的社会建构的卫生领域，在一定程度上是由文化和宗教规范决定的。精神疾病带有许多不同的理论和信仰，根据社会、团体、文化、机构和作业在疾病概念上有所不同。文化在很多方面影响着表现，包括规范的行为，时间和空间的使用，影响关于各种任务重要性的信念，以及传递关于工作和娱乐的态度和价值观。治疗师需要意识到个案的文化价值，并相应地调整他们的互动方式。作业治疗师需要利用观察能力发现和适应个案的文化特质，这一点在精神卫生领域尤为重要。作业治疗师有责任建立在自身特定价值观的文化群体关系之上的可能的服务。表2-1-1列出了几点基于文化价值的建议。

三、文化差异对精神疾病的影响

根据文化规范，一个人的行为变化可能被认为是正常或不正常的。精神疾病患者的行为被定义为“不正常的行为”。例如，抑郁通常表现为身体上的疼痛，如腹部和胸部疼痛，一个抑郁的人可能会说他心里有一种痛苦。精神疾病患者可能会在文化规范中表达自己的想法。例如，偏执患者可能会说有人正试图伤害他；一个受传统迷信影响的患者，可能会认为自己被施咒了。

文化在对精神疾病成因的解释中也扮演着非常重要的角色。现代方法将精神疾病归因于压力、病毒、化学因素（如药物和酒精）、家庭背景、生活条件和遗传倾向等。患者和家庭（包括父母和祖父母）可能将其归因于祖先、巫术等。这些信念常常让他们感到安慰。

在任何文化中，人们的文化信仰都会受到诸如社会经济地位、环境和教育等因素的影响。然而，即使在最佳教育的社会中，强大的传统信仰和治疗系统也会影响一个人对精神疾病的看法。特别是在农村社区，专业的精神卫生保健服务很稀缺，有些人即使可以使用现代医疗保健资源，但仍然选择传统的治疗。我们应该认识到在社会文化背景下传统医疗工作者处理个案时对个体心理健康问题的影响。

精神疾病的病耻感在大多数文化中都存在，但受教育程度和对疾病实际情况及本质的了解程度对该感觉有很大的影响。在某些方面，媒体在教育性电影和节目方面也有所影响。例如，经常有诸如人格障碍、青少年的品行障碍、精神分裂症、轻躁和吸毒等有关的犯罪报道。精神疾病患者的病耻感在疾病的早期不仅影响患者的求医方式和行为，影响治疗的依从性和疾病的结局，还影响其在人际交往过程中及重返社会进程中的表现。

四、文化差异对作业表现及作业干预的影响

（一）文化差异对作业表现的影响

人的作业表现受到多种因素的影响而呈现出复杂多样性，其中，文化既是人的作业表现来源，也深刻地影响着人的作业表现。文化对作业表现的影响既来自特定的文化环境，也源于人们参与的各种文化活动。每一个人都生活在一定的文化环境之中，都在不知不觉中受到文化的影响。人的社会化过程就是不断接受文化影响，由生物人变成文化人的过程。先辈的引导和教诲，社会的褒扬和惩戒，无不在自觉或不自觉地传播一种文化观念。我们接受各种教育、参与各种各样的文化活动，都是在接受教化。文化影响人们作业表现型中的交往行为和交往方式，影响人们的实践活动、认识活动和思维方式。在作业表现中，文化的不同影响着人们的作业表现方式以及行为习惯。另一方面，文化差异也影响着作业表现的动力以及意志力。此外，文化环境对作业表现也深有影响。

（二）文化差异对作业干预的影响

作业治疗的基石是“作业”，在任何作业中都有大量的活动，这也是为什么作业治疗与患者最熟悉的文化密切相关的原因之一。无论是在工作中，还是在家庭、与他人交往或在社区中，活动都与文化规范相一致。作业治疗师必须意识到个案的文化。以活动作为治疗方法的作用非常强大，直接关系到在社会和文化背景下已经被确认的那一部分。通常情况下，在大城市精神卫生领域的作业治疗师需要与来自不同文化背景的个案接触；而在农村社区工作时，情况要相对简单得多，因为当地人通常来自同一种文化并且文化规范是固定的。

与个案分享活动往往是一种基本的交流方式，并且能够帮助其建立和发展人际关系。例如，在西方国家帮助减压的方式可以是听歌剧、去教堂做礼拜、去健身房锻炼身体等；而在中国可能是建议个案跳广场舞或做健身气功（图2-1-1）。这些就是基于文化的、适合的活动，并且有助于干预的开始，以及提供疾病方面的信息。

移民、战争、创伤、宗教、精神信仰、家庭支持等问题都是评估和治疗过程的组成部分。作业治疗计划需要认识到文化的细微差别，并承认文化特征。用于治疗的变量包括音乐、舞蹈、诗歌、哲学、神话、传说、政治、精神实践和日常生活规范。作业治疗为个案创造成功体验的机会，增强自我意识，相互学习，并基于活动提供内在的文化激励。作业治疗师需要有一个开放的心态，尽管有自己的信仰，但也要给那些保留传统信仰的个案提供有效的服务。

案例探究

林某，男性，40岁，是一名非常受尊敬的教师，并新任学校校长。已婚，有两个孩子，一个13岁的男孩和一个11岁的女孩。妻子是家庭主妇，无业，但在当地妇女委员会团体中很活跃。

1个月前，林某开始对校长这份新工作失去了动力和兴趣，显得有些忧郁和沮丧。他整天坐在办公室里无所事事，很少见其他工作人员，回家后很早睡觉，与家人也没有交流。在成为校长的选择过程中林某承受了巨大的压力，这导致了他的抑郁症。在妻子的要求下，林某开始寻求帮助。

场景1（农村社区）

恰巧医院的作业治疗师（女性）与林某认识，作业治疗师与林某进行了面谈，并希望能够参观他在学校的工作场所，他同意了。作业治疗师和林某的同事们坐在一起讨论日常活动，告诉他们自己将和林某一起工作，帮助他找回工作兴趣。作业治疗师仔细而简短地和大家讨论了抑郁症的病情，希望大家相信林某能康复并且回到学校。同样，作业治疗师也拜访了林某的妻子，详细地解释了这种疾病以及治疗方法，并且告知林某的妻子如何帮助他进行康复。作业治疗师向林某解释了他的疾病性质，并在完成评估后为他提供了一个适度的活动项目。

林某的作业治疗项目包括：①常规性锻炼，例如每天步行去学校而不是打车，在孩子们放学后一起打球；②作业治疗师鼓励压力管理，如谈论他对自己或者对妻子的压力，定期休息，尽量不让自己与他人隔离；③规律的一日三餐；④鼓励加入工作团体；⑤遵守医嘱，要与作业治疗师定期会面。

场景2（普通城市）

林某在一家医院里待了5天，在那里他被精神科医生诊断为严重抑郁症并给予了药物治疗。在他出院前的3天，他被转介到作业治疗部门。在这段时间里，他加入了作业团体治疗计划，开始了他的压力管理计划。作业治疗师详细了解了他的病史并进行评估，为林某制订了康复计划。林某在出院后被转介到社区诊所继续进行作业康复活动，同时也返回了工作岗位。从文化的角度来看，这正是林某所期望的，他希望尽快回到工作岗位。

他的作业治疗计划包括：①在当地的体育馆里进行常规的锻炼，鼓励加入一个兴趣活动小组，例如摄影；②定期参加作业团体治疗计划，这是作业康复计划的一部分，主要为自信训练和压力管理；③和妻子一起参加为期1个月的心理教育班，探讨抑郁和抑郁的处理等问题。

场景3（清真寺）

在清真寺里做礼拜的朋友们注意到，在中午或晚上的时候林某并没有做祈祷。他们找时间在林某妻子不在时去拜访他，询问他们是否可以帮助并支持他。他们建议林某去祷告，也鼓励他寻求当地医院的精神治疗团体帮助。

医生和林某接触了几天，给他开了一些药物，然后把他介绍给了由当地的男性作业治疗师领导的作业治疗部门。在评估之后，这位作业治疗师邀请来医院看望他的妻子进行面谈，让她鼓励他进行康复。在林某出院之前，作业治疗师和他一起讨论了一个适合他的文化活动项目，包括：①参加一个关于抑郁和焦虑的男性讨论或祈祷小组；②现阶段早上回到工作岗位上，逐渐增加工作时间；③定期出席日常祈祷；④特定时间与妻子和孩子一起外出郊游、散步；⑤定期与医生或作业治疗师讨论恢复和服药情况。

作业治疗师通过使用活动，能够很好地处理文化障碍中出现的问题。在治疗中所使用的活动，需要活动本身在文化上是合适的。作业治疗师需要了解一些基本的文化知识，并尽可能地与个案进行沟通。在作业治疗中，要求治疗师尊重每一个个案的文化背景。

精神卫生系统正在逐渐完善，但服务仍然存在巨大差距。当你在寻找或提供精神卫生服务时，最好了解文化差异对每个人，即提供者和个案双方都有影响。通过对精神卫生工作者进行适当的培训，为少数民族成员提供教育材料、文化感受的服务能够有效地治疗和预防急性精神疾病发作。

（李达 廖鹏）